Дерматоскопический профиль melasma: одномоментное наблюдательное исследование в третичном центре Северной Индии

Зачем понадобилось это исследование

Мелазма - приобретённое хроническое нарушение пигментации, которое чаще всего возникает у женщин репродуктивного возраста. Она проявляется симметрично расположенными гиперпигментированными пятнами на открытых солнцу участках лица: лбу, щеках, носу, верхней губе и подбородке. В патогенезе авторы называют сочетание генетической предрасположенности, хронического ультрафиолетового облучения, женских половых гормонов и местных факторов, таких как повышенная васкуляризация и эластоз дермы.

Диагноз ставят в основном визуально. Оценка глубины пигмента и тяжести традиционно опиралась на осмотр в лампе Вуда, но, как напоминают авторы, у людей с более тёмными фототипами у этого метода есть известные ограничения. Дерматоскопия за последнее десятилетие стала всё более принятым неинвазивным прижизненным методом: она даёт увеличение и подсветку эпидермиса и поверхностной дермы, позволяет оценить распределение и морфологию пигмента, сосудистые структуры и отличить мелазму от похожих состояний: экзогенного охроноза, лекарственной гиперпигментации и невуса Хори.

Из литературы авторы приводят описанные признаки мелазмы: усиленную псевдоретикулярную пигментную сеть, ретикулоглобулярный паттерн, точечную или гранулярную пигментацию, дугообразные структуры, перифолликулярное щажение и телеангиэктазии. Однако систематических данных по индийской популяции, где мелазма составляет значительную часть пигментных заболеваний в повседневной практике, по словам авторов, относительно мало. Поэтому цель работы - описать дерматоскопический профиль мелазмы в когорте из третичного центра Северной Индии и сопоставить находки с клиническими параметрами: типом распределения, глубиной пигмента по лампе Вуда, тяжестью и качеством жизни.

Как проводили

Исследование проходило в отделении дерматовенерологии медицинского колледжа и больницы Santosh в Газиабаде (штат Уттар-Прадеш) и длилось полтора года; этическое одобрение получено в институциональном комитете университета. Размер выборки рассчитали по формуле для исследований распространённости (N = Z²p(1-p)/E²), приняв заявленную распространённость мелазмы 8,4%, доверительный уровень 95% и допустимую погрешность 5%; минимальный размер составил 119 пациентов. Набирали последовательно старше 18 лет с клиническим диагнозом мелазмы после письменного информированного согласия.

Не включали пациентов младше 18 лет, беременных и кормящих, с активной кожной инфекцией, с гиперчувствительностью к топическим анестетикам, получающих антикоагулянты и тех, кто лечил мелазму в течение предыдущего месяца. Клиническая оценка включала возраст начала и длительность болезни, фототип по Фицпатрику, тип распределения (малярный, центрофациальный или мандибулярный), гормональные и репродуктивные факторы у женщин (приём оральных контрацептивов, нерегулярность цикла, начало на фоне беременности), семейный анамнез и заболевания щитовидной железы.

Тяжесть оценивали по модифицированному индексу площади и тяжести мелазмы (mMASI), учитывающему площадь поражения и выраженность пигментации в четырёх зонах лица: лоб, правая и левая малярные области и подбородок. Глубину пигмента классифицировали по лампе Вуда как эпидермальную, смешанную или дермальную. Качество жизни оценивали по валидированному 10-пунктному опроснику Hi-MelasQoL (хинди-версия), охватывающему эмоциональное благополучие, социальные взаимодействия и повседневную активность.

Дерматоскопию выполняли в поляризованном свете прибором DermLite DL5 с 10-кратным увеличением, снимки делали на iPhone 15 Pro, по шесть изображений с поражённой области на каждого пациента. Заранее заданные признаки: псевдоретикулярное усиление, глобулы (округлые или овальные гиперпигментированные структуры), точки (мелкие коричневые отложения), дугообразные структуры, перифолликулярное щажение (гипопигментированные ореолы вокруг фолликулов) и телеангиэктазии. Для связи Hi-MelasQoL и mMASI использовали корреляцию Спирмена, также провели одномерную линейную регрессию; уровень значимости p < 0,05.

Что получилось

В исследование вошли 119 пациентов. Средний возраст 34,31 ± 7,65 года, соотношение женщин и мужчин 4,1:1 (женщин 96, или 80,7%). Малярный тип распределения был у 65 (54,6%), центрофациальный у 54 (45,4%). По лампе Вуда эпидермальный пигмент выявлен у 64 (53,8%), смешанный у 52 (43,7%), дермальный у 3 (2,5%).

Средний mMASI составил 4,25 ± 1,99 (медиана 3,70, диапазон 0,9-9,9), что авторы трактуют как преимущественно лёгкую и среднюю тяжесть. Средний Hi-MelasQoL 29,93 ± 10,22 (медиана 30, диапазон 10-52), что, по оценке авторов, указывает на ощутимое психосоциальное бремя при относительно низкой объективной тяжести. Между mMASI и Hi-MelasQoL установлена сильная положительная корреляция (rho = 0,74; 95% ДИ 0,63-0,81; p < 0,001). По одномерной регрессии каждая единица mMASI соответствовала росту Hi-MelasQoL на 3,73 пункта (95% ДИ 3,084-4,380; R² = 0,527).

Дерматоскопию выполнили у всех 119 пациентов. Глобулы нашли у 116 (97,5%; 95% ДИ 92,7-99,4), псевдоретикулярное усиление у 114 (95,8%; 90,0-98,5), перифолликулярное щажение у 66 (55,5%), телеангиэктазии у 61 (51,3%), дугообразный паттерн у 50 (42,0%) и точки или гранулы у 27 (22,7%).

Дополнительно авторы сравнили mMASI в зависимости от наличия точек и гранул. Там, где этот паттерн был, средний mMASI равнялся 4,92 (SD 1,83), а где не было - 4,05 (SD 2,00); медиана 5,3 против 3,6, различие значимо (p = 0,027). Других сопоставлений дерматоскопических признаков с глубиной пигмента или типом распределения в тексте не приведено, хотя цель работы это предполагала.

Безопасность

Исследование было наблюдательным без лечебных вмешательств, поэтому нежелательные явления не регистрировали и не обсуждали. Дерматоскопия и лампа Вуда являются неинвазивными осмотрами. Сведений о переносимости обследования в тексте нет.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают, что глобулы и псевдоретикулярное усиление - почти универсальные признаки мелазмы в их когорте. Они сопоставляют результаты с индийскими работами: у Chatterjee и Neema ретикулоглобулярный паттерн был у 83% пациентов, а у Kaur и соавторов усиленная псевдоретикулярная сеть у 88% и ретикулоглобулярный паттерн у 81%. В других публикациях коричневую ретикулярную псевдосеть наблюдали в 73,3% очагов (173 из 236), а нерегулярную пигментную сеть у 92% пациентов (46 из 50). Ретикулоглобулярный рисунок авторы связывают с распределением меланина в базальном слое и вдоль дермо-эпидермального соединения: глобулярный компонент соответствует очаговым скоплениям меланин-содержащих кератиноцитов или меланофагов, а псевдосеть - равномерной базальной гиперпигментации, прерываемой устьями фолликулов.

Перифолликулярное щажение (55,5%) авторы объясняют малым числом меланоцитов в воронках фолликулов и отмечают, что этот признак помогает отличить мелазму от экзогенного охроноза, где отверстия фолликулов закрыты аморфным пигментом. Частота телеангиэктазий (51,3%) близка к 52% у Kaur и выше 33% у Chatterjee и Neema, а в другой работе сосудистость и телеангиэктазии отмечены в 51,7% очагов (122 из 236). Это, по мнению авторов, поддерживает представление о значимой сосудистой составляющей патогенеза, на что указывают данные о повышенной васкуляризации дермы и экспрессии VEGF в очагах.

Из этого авторы делают терапевтическое предположение: заметные сосудистые паттерны могут быть предостережением против длительного применения сильных топических кортикостероидов, которые способны усиливать атрофию и вазодилатацию, и могут склонять к средствам с антисосудистым действием, например импульсному лазеру на красителе и транексамовой кислоте. Они прямо оговаривают, что ответ на лечение в исследовании не анализировали и что нужны дальнейшие работы.

Дугообразный паттерн (42%) выше, чем 17% у Kaur и соавторов; авторы связывают это с большей долей смешанной мелазмы в их выборке (43,7%). Точки и гранулы (22,7%) сопоставимы с 28% и 19% в двух индийских работах; авторы считают их проявлением дермальных меланофагов и маркером дермальной или смешанной мелазмы, ассоциированным с более хроническим и резистентным течением. Это утверждение они приводят на основании литературы, а их собственные данные показывают лишь более высокий mMASI при наличии этого паттерна.

Ограничения

Авторы называют исследование одноцентровым наблюдательным без ослепления и отмечают, что отсутствие контрольной группы мешает отличить дерматоскопические признаки мелазмы от признаков других гипермеланозов лица. В тексте также не указаны источники финансирования и конфликт интересов. Следует учитывать, что размер выборки рассчитан по формуле для оценки распространённости, а не для сопоставления подгрупп, поэтому анализ связей признаков с клиническими параметрами носит описательный характер. Интерпретация снимков проводилась по описанным в литературе паттернам; сведений о числе оценщиков и межэкспертной согласованности в тексте нет.

Что взять в практику

Результаты поддерживают использование дерматоскопии как простого неинвазивного дополнения к клиническому осмотру при мелазме: глобулы и псевдоретикулярное усиление встречаются почти у всех пациентов, перифолликулярное щажение помогает дифференцировать мелазму от экзогенного охроноза, а телеангиэктазии указывают на сосудистый компонент. Авторы полагают, что преобладающие коричневые, серые или сосудистые паттерны могут помочь с выбором терапии и консультированием, но в самой работе это не проверяли.

Важное практическое наблюдение: качество жизни при мелазме нарушено и при невысоком mMASI (средний балл 4,25), а сила связи между тяжестью и качеством жизни высока. Поэтому при консультировании стоит учитывать психосоциальное бремя, а не только площадь поражения. Данные получены на пациентах одного индийского центра, поэтому переносить частоты признаков на другие популяции и обещать пациенту определённый ответ на лечение по результатам дерматоскопии нельзя.

Термины

mMASI

Модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы: учитывает площадь и выраженность пигментации в четырёх зонах лица (лоб, правая и левая малярные области, подбородок).

Hi-MelasQoL

Хинди-версия опросника качества жизни при мелазме из 10 пунктов; чем выше балл, тем сильнее влияние болезни.

Псевдоретикулярное усиление

Акцентуация нормальной псевдоретикулярной пигментной сети вокруг устьев фолликулов, ведущий дерматоскопический признак мелазмы.

Перифолликулярное щажение

Гипопигментированные ореолы вокруг отверстий фолликулов; помогают отличить мелазму от экзогенного охроноза.