Фракционный CO₂-лазер и методики на основе микроигл при лечении атрофических рубцов постакне на лице: систематический обзор и метаанализ

Зачем понадобилось это исследование

Рубцы постакне на лице авторы описывают как частое и нередко необратимое последствие акне, которое связано со снижением качества жизни, социальным избеганием, тревогой и депрессивными симптомами. Приведена оценка, что акне затрагивает около 9,4% населения мира. Атрофические рубцы неоднородны: их делят на ice-pick, boxcar и rolling, а в основе лежат нарушения воспаления, заживления, деградация матрикса и недостаточное накопление коллагена. Для оценки применяют шкалы Гудмана и Барона (качественную и количественную) и ECCA, а также объёмные методы визуализации, но в исследованиях их используют непоследовательно.

Основными процедурными методами лечения атрофических рубцов остаются аблятивный фракционный CO₂-лазер и техники с иглами: механический микронидлинг и радиочастотный микронидлинг. Оба подхода стимулируют неоколлагеногенез и ремоделирование, но через разные виды повреждения. Предшествующие обзоры подтверждают эффективность обоих методов, однако оценки различаются, а многие первичные работы малы, выполнены в одном центре или оценивают комбинации, а не прямое сравнение монотерапий.

Сравнительные данные по эффективности и безопасности, по словам авторов, ограничены. Недавние исследования и работы по схеме split-face показывают сопоставимое улучшение, но различия в простое, боли и нежелательных явлениях, в первую очередь в поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) у людей с более тёмной кожей, затрудняют интерпретацию. Цель работы - количественно сравнить монотерапию фракционным CO₂-лазером с монотерапией методами на основе игл, оценить безопасность, включая ПВГ, и изучить влияние типа рубцов и фототипа.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Обзор выполнен по PRISMA 2020. Протокол зарегистрирован в PROSPERO (CRD420251240708) ретроспективно, в ноябре 2025 г.; авторы указывают, что отклонений в целях и анализе от зарегистрированного протокола не было. Включали взрослых (18 лет и старше) с рубцами постакне на лице любого типа. Вмешательство - монотерапия фракционным CO₂-лазером, сравнение - микронидлинг, радиочастотный микронидлинг или дермароллер. Исключали работы с участниками младше 18 лет, исследования с одной группой, работы с неизвлекаемыми данными, публикации не на английском языке и исследования на животных.

Заранее определённые исходы: средний процент снижения тяжести рубцов от исходного уровня, среднее количественное снижение балла по валидированным шкалам, категориальный успех (снижение на 50% и более или улучшение на 2 степени и более), боль по визуальной аналоговой шкале, частота ПВГ, эритемы, её длительность и простой, корочки, отёк и другие нежелательные явления.

Два независимых рецензента искали публикации в PubMed, Cochrane, Google Scholar и ClinicalTrials.gov с начала индексации до сентября 2025 г. В базах PubMed и Cochrane найдено 573 статьи (308 и 265). После удаления 88 дубликатов 485 записей проверили по заголовкам и аннотациям, 49 прочитали полностью, 17 включили в качественный и количественный анализ. Данные извлекали в стандартизованную таблицу, два рецензента работали независимо.

Статистика: метаанализ по модели случайных эффектов в Review Manager 5.4, для дихотомических исходов отношение рисков (ОР), для непрерывных стандартизованная разность средних (SMD). Гетерогенность оценивали по I², хи-квадрат и tau²; I² 75-100% авторы относят к значительной гетерогенности. Для исходов по среднему снижению балла, количественному снижению, эритеме и отёку провели анализ чувствительности с последовательным исключением по одному исследованию. Риск смещения оценивали по RoB 2 (РКИ) и ROBINS-I (нерандомизированные), достоверность доказательств - по GRADE; исходную достоверность для наблюдательных и рандомизированных работ принимали за низкую.

Что получилось

В анализ вошли 17 клинических исследований 2017-2025 гг. с суммарно 1068 пациентами. Двенадцать работ выполнены в Индии, три в Пакистане, по одной в Иране, Китае, Дании и Чили. Дизайны включали РКИ, исследования split-face и проспективные или ретроспективные клинические исследования; размер выборки от 9 до 200. Средний возраст в отдельных исследованиях колебался от 23,4 ± 4,8 до 33,0 ± 8,2 года, доля мужчин от 13% до 78%. Когда степень указана, рубцы соответствовали 2-4 степеням по Гудману и Барону. Срок наблюдения указан только в пяти исследованиях (от медианы 10 месяцев до более 10 лет).

По среднему снижению балла рубцов (4 исследования, 208 участников в группе лазера и 218 в группе микронидлинга) значимой разницы нет: SMD -1,08 (95% ДИ от -2,48 до 0,32; p=0,13), гетерогенность очень высокая (I²=97%). При исключении исследования Behrangi и соавт. (2022), которое авторы считают выбивающимся (SMD -6,22), результат становился значимым в пользу лазера (SMD 0,42; 95% ДИ 0,05-0,79; p=0,03), а I² снижался до 60%. Таким образом, незначимый итог в основном определялся одной работой.

По среднему количественному снижению (5 исследований, 330 участников, по 165 в группе; сравнение лазера с радиочастотным микронидлингом) различий тоже нет: SMD 0,12 (от -0,80 до 1,04; p=0,80; I²=92%). Без исследования Mukhtar и соавт. (2023) (SMD 1,43) получалась значимая оценка в пользу радиочастотного микронидлинга (SMD -0,26; 95% ДИ от -0,59 до -0,08), а гетерогенность падала до 0%, то есть исходная оценка неустойчива.

Категориальный успех оценивали в четырёх исследованиях (328 участников, по 164 в группе): улучшение отмечено у 141 пациента после лазера и у 128 после радиочастотного микронидлинга. ОР составил 1,10 (95% ДИ 1,01-1,20; p=0,02), гетерогенности не было (I²=0%). Авторы считают это умеренным преимуществом лазера.

По боли (ВАШ) в двух исследованиях с обычным микронидлингом (68 участников) значимых различий не найдено (SMD -0,81; 95% ДИ от -4,91 до 3,28), гетерогенность очень высокая. В двух исследованиях с радиочастотным микронидлингом (60 участников) боль при лазере была значимо ниже: SMD -0,74 (от -1,27 до -0,21; p=0,006; I²=0%).

Безопасность

Поствоспалительная гиперпигментация при сравнении лазера с обычным микронидлингом (5 исследований, 420 участников) была значимо выше после лазера: ОР 3,04 (95% ДИ 1,49-6,21; p=0,002), гетерогенность низкая (I²=3%). При сравнении с радиочастотным микронидлингом (4 исследования, 202 участника) зарегистрировано 10 случаев ПВГ в группе лазера и 3 в группе радиочастотного микронидлинга, но различие не достигло значимости: ОР 2,45 (0,77-7,80; p=0,13; I²=0%).

Эритема (4 исследования, 350 участников): ОР 1,26 (0,45-3,57; p=0,66), но гетерогенность высокая (I²=77%); при исключении исследования Pooja и соавт. (2020) I² падал до 0%, а ОР составлял 0,83 (0,73-0,93; p=0,002) в пользу лазера. Корочки (2 исследования, 80 участников): 3 случая в группе лазера и ни одного в группе радиочастотного микронидлинга, ОР 12,08 с очень широким интервалом (0,60-243,67; p=0,10). Отёк (3 исследования, 140 участников): ОР 0,86 (0,54-1,35; p=0,50; I²=96%); без исследования Hu и соавт. (2025) ОР 1,00 (0,94-1,06; p=1,00; I²=0%). По эритеме, корочкам и отёку значимых различий нет.

Как авторы объясняют результаты

Отсутствие различий по среднему улучшению авторы связывают с тем, что оба метода запускают ремоделирование дермы разными путями: фракционный CO₂-лазер абляцией столбиков эпидермиса и дермы, микронидлинг контролируемыми микроповреждениями, а радиочастотный вариант нагревает дерму, не повреждая эпидермис. Небольшое преимущество лазера по категориальному успеху они объясняют более агрессивным ремоделированием, но считают его умеренным, поэтому микронидлинг остаётся равноценной и доступной опцией, в том числе при противопоказаниях к лазеру и более тёмных фототипах.

Повышенный риск ПВГ после лазера авторы связывают с эффектом более высокого повреждения эпидермиса: радиочастотный микронидлинг в основном щадит эпидермис. По боли они отмечают противоречивость данных: в крупной когорте боль при радиочастотном микронидлинге была выше, чем при лазере (5,65 ± 1,74 против 4,14 ± 1,83), а в одном пилотном split-face исследовании боль на стороне лазера была выше (в среднем 8 против 3 баллов по ВАШ). Вариации они приписывают различиям в обезболивании: при лазере чаще используют мультимодальную анальгезию, при микронидлинге топический лидокаин.

Источник гетерогенности авторы видят в различиях протоколов и отбора пациентов. Выбивающееся исследование в анализе чувствительности, по их словам, включало микронидлинг в сочетании с плазмой, обогащённой тромбоцитами, что может искажать итог. Влияли также тип рубцов, интенсивность воздействия (плотность энергии, глубина игл), число сеансов (от одного до четырёх), разные пороги успеха, отсутствие слепой оценки и сниженные параметры лазера у азиатских пациентов для уменьшения риска ПВГ.

Ограничения

Авторы называют малое число и небольшой размер исследований, высокую гетерогенность, разные шкалы и критерии улучшения (из-за чего SMD не обязательно отражает клинически значимую величину), различия в аппаратах и настройках. В категорию микронидлинга вошли обычная и радиочастотная техники. Большинство участников из Азии и Ближнего Востока, что ограничивает перенос выводов на другие расы и фототипы. Наблюдение было коротким, поэтому устойчивость эффекта и поздние осложнения неизвестны. Систематическую ошибку публикаций оценить не удалось, а качество жизни, удовлетворённость и стоимость описаны недостаточно.

Дополнительно по тексту видны несоответствия, о которых следует помнить при чтении. Оценка качества названа высокой, хотя в описании риска смещения упомянуты работы (Shin и соавт., 2012; Bajwa и соавт., 2025), отсутствующие в таблице включённых исследований; один из них оценён как имеющий серьёзный риск. Часть стандартных результатов (достоверность по GRADE) вынесена в дополнительные материалы, которые мы не проверяли. В разных частях текста несколько по-разному описано, с каким видом микронидлинга выполнено сравнение. Авторы заявили об отсутствии финансирования и конфликта интересов.

Что взять в практику

Для практики из метаанализа следует осторожный вывод: ни лазер, ни микронидлинг нельзя назвать однозначно лучшим при атрофических рубцах постакне. Лазер, возможно, чуть чаще даёт категориальное улучшение, но сопровождается более высоким риском ПВГ по сравнению с обычным микронидлингом и, по мнению авторов, большим простоем. У пациентов, склонных к пигментации, этот риск стоит обсуждать заранее. Радиочастотный микронидлинг, по данным авторов, может обеспечить сопоставимое ремоделирование при более благоприятном профиле по пигментации.

Пациенту не стоит обещать конкретную степень улучшения: ключевые оценки неустойчивы и меняются при исключении одного исследования, а долгосрочные данные отсутствуют. Выбор метода разумно строить на фототипе, типе рубцов, переносимости боли и готовности к периоду восстановления; авторы призывают к более крупным и разнообразным РКИ со стандартизованными исходами и длительным наблюдением.

Термины

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ)

Временное или стойкое потемнение кожи после воспаления или повреждения; чаще у более тёмных фототипов.

SMD (стандартизованная разность средних)

Показатель, позволяющий объединять результаты, измеренные по разным шкалам; значение 0 означает отсутствие различий между группами.

Отношение рисков (ОР, RR)

Во сколько раз частота события в одной группе отличается от другой; ОР больше 1 означает более высокую частоту в первой группе.

I² (гетерогенность)

Доля различий между результатами исследований, обусловленная не случайностью; в работе значения 75-100% трактуют как значительную гетерогенность.