Фракционный CO2-лазер и микронидлинг с золотыми иглами и радиочастотой при атрофических рубцах постакне: систематический обзор

Зачем понадобилось это исследование

Акне - распространённое хроническое воспалительное заболевание волосяного фолликула и сальной железы. Авторы приводят оценку, что им страдает около 9,4% населения мира, и называют акне восьмой по распространённости болезнью. Вслед за активной фазой нередко остаются рубцы: атрофические, гипертрофические или келоидные. Атрофические составляют большинство, а по виду делятся на «ледорубные», бокс-подобные и ротационные. Психологическая нагрузка от рубцов - низкая самооценка, тревога, депрессия - заметно снижает качество жизни.

Лечить сформировавшиеся рубцы трудно, и многие пациенты остаются недовольны результатом. Среди широко применяемых подходов авторы выделяют фракционный CO2-лазер и радиочастотный (РЧ) микронидлинг с золотыми иглами. Первый создаёт микротермические зоны, второй сочетает механическое повреждение иглами с радиочастотной энергией. Цель обзора - сравнить эффективность и безопасность этих двух методов и их сочетания, чтобы помочь врачам принимать решения.

Как проводили

Работа названа систематическим обзором и оформлена по PRISMA 2020. Поиск проводили в PubMed (MEDLINE), Embase и Web of Science за период с января 2014 по декабрь 2024 года по сочетаниям терминов о рубцах постакне, фракционном CO2-лазере, золотом микронидлинге и фракционной радиочастоте. Списки литературы включённых работ и обзоров просматривали вручную.

Включали клинические исследования (РКИ, проспективные, ретроспективные, наблюдательные) у пациентов с атрофическими рубцами, где основным вмешательством был CO2-лазер, РЧ-микронидлинг или их сочетание, с хотя бы одним извлекаемым клиническим исходом. Не брали описания случаев, тезисы конференций, редакционные статьи, нарративные обзоры, работы только о не энергетических методах и работы с гипертрофическими рубцами или келоидами без отдельных данных об атрофических. Названия и аннотации отбирали два рецензента независимо, разногласия решали обсуждением.

Основными исходами были изменение балла ECCA (шкала клинической оценки акне-рубцов) с разбивкой по типам рубцов, частота поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ), время восстановления и удовлетворённость пациентов. Дополнительными - длительность эритемы, боль, инфекции, рубцевание и другие нежелательные явления. Из-за выраженной разнородности дизайнов, протоколов и способов отчётности метаанализ посчитали нецелесообразным и обобщали результаты качественно. Формальную оценку риска смещения (RoB 2, ROBINS-I) не проводили, поскольку преобладали нерандомизированные и разнородные работы. Качество учитывали лишь описательно. В качественный синтез вошли 21 исследование.

Механизмы и особенности методов

По описанию авторов, при CO2-фракционном воздействии длина волны 10 600 нм поглощается водой в тканях и создаёт столбики термического повреждения - микротермические зоны. Они, как пишут авторы, запускают иммунный ответ и ангиогенез, активируют фибробласты (синтез коллагена и эластина), ремоделируют существующий коллаген, а микроабляция удаляет повреждённый эпидермис.

РЧ-микронидлинг с золотыми иглами создаёт микроканалы в коже и одновременно подаёт радиочастотную энергию в дерму. Это вызывает немедленное сокращение коллагена, активацию фибробластов и синтез коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, а эпидермис в основном щадится. По описанию авторов, такие системы используют иглы с позолотой с регулируемой глубиной 0,5-3,5 мм. Распространённые лазерные платформы работают с энергией, плотностью покрытия 5-30% и интервалами примерно 4-8 недель. Эти параметры взяты из ссылок на отдельные исследования и сильно различаются между работами.

Для более тёмной кожи авторы рекомендуют осторожно подбирать параметры: ниже энергию, больше расстояние между импульсами, длиннее интервалы между сеансами. В таблице параметров они указывают снижение энергии на 20-30% при расширении интервала на 1-2 недели. Перед процедурой наносят местную анестезию (лидокаин 5-10% на 30-45 минут), после неё нужны мягкое очищение, увлажнение и строгая защита от солнца. Типичное восстановление - 5-7 суток после лазера и 24-48 часов после микронидлинга с РЧ. Это сведения из обзора, а не результат собственного анализа.

Что получилось: прямые сравнения

Сами авторы признают противоречивость данных. Общий вывод: большинство работ не нашло достоверной разницы в общей эффективности. При этом в обзоре приводятся три группы выводов.

Первая группа - преимущество микронидлинга с РЧ. В работе Shen Hui и соавт. (64 пациента) эффективность составила 93,75% против 71,88% у лазера, баллы ECCA были ниже в группе микронидлинга, а общая частота нежелательных реакций - 9,38% против 43,75% (все различия p < 0,05). Ещё одно исследование и работа Wang Luming (40 пациентов) также сообщили о лучших результатах микронидлинга, включая удовлетворённость и качество жизни.

Вторая группа - преимущество лазера: в исследовании со 177 пациентами лазер оказался самым эффективным, а РЧ-микронидлинг - наименее эффективным.

Третья группа - сопоставимый результат. Hendel (15 пациентов) через 3 месяца получил медианное улучшение на 1 балл в обеих группах. После лазера были более выражены эритема и нарушение барьера кожи, после микронидлинга боль была сильнее (7,0 против 5,5 по ВАШ). В работе Rajput (50 пациентов) балл улучшился на 63,41% после лазера (с 29,24 до 10,7) и на 60,72% после микронидлинга (с 33,24 до 13,04). Лазер давал более быстрый результат, микронидлинг - постепенный, с более коротким восстановлением. В работе Reddy (30 пациентов) достоверной разницы по баллам не было, но удовлетворённость в группе микронидлинга была выше и пигментации не было. В работе Sriram (32 пациента с III-IV фототипом) при равной эффективности ПВГ развилась у двух пациентов (12,5%) в лазерной группе и ни у кого в группе микронидлинга. У Zhang Lidan эффективность составила 92,9% (42 пациента) против 89,4% (47 пациентов) без достоверной разницы. В работе Chan у 55,5% пациентов после CO2-лазера развилась ПВГ в течение месяца.

В начале раздела приводятся и данные об отдельных методах: у 45 пациентов после лазера 60% (27 человек) отметили хороший или отличный результат через месяц, а среди 126 пациентов после золотого микронидлинга с РЧ 92 человека (73,0%) сообщили об умеренном или значительном улучшении. Это данные отдельных работ, не сравнительные.

Для сравнения групп с разной выборкой авторы свели семь исследований в таблицу, где в основном отмечено, что общая эффективность одинакова, а различия касались удовлетворённости, пигментации и скорости заживления.

Результаты по типам рубцов

Здесь данные противоречивы, и авторы это отмечают. В половинно-лицевом исследовании 26 пациентов (Hu Yakun) для глубоких V-образных и крупных M-образных рубцов микронидлинг с РЧ был эффективнее, а для U-образных различий не нашли. Работа Li Xiaoyan, напротив, сообщила, что общая эффективность одинакова, но микронидлинг лучше при M-образных рубцах, а лазер - при V-образных. Majid описал лазер как особенно эффективный при M-образных и поверхностных бокс-подобных рубцах и менее эффективный при V-образных. По данным Huang, M-образные рубцы лучше всего отвечали на микронидлинг с РЧ.

В разделе «Результаты» авторы формулируют тенденцию так: лазер чаще показывает большее улучшение при глубоких, чётко очерченных («ледорубных», V-образных) рубцах, а микронидлинг с РЧ - при бокс-подобных и ротационных. Но этот вывод прямо противоречит части описанных выше работ (например, Hu Yakun), поэтому его надо считать предположением, а не установленным фактом. На основании этой тенденции авторы составили «основанную на доказательствах» матрицу решений: для ледорубных рубцов лазер отмечен как предпочтительный, для ротационных - микронидлинг с РЧ, для бокс-подобных - лазер как предпочтительный, микронидлинг как альтернатива, сочетание рекомендовано. Матрица отражает интерпретацию авторов.

Сочетанные подходы

Авторы пишут, что несколько исследований показали преимущество сочетания CO2-лазера и РЧ-микронидлинга перед каждым методом по отдельности. В таблице для пяти работ описаны заметное уменьшение баллов ECCA, кратковременное покраснение (около 1-2 суток в трёх работах) и в одной - временами ПВГ. Однако в разделе «Результаты» они сами замечают, что прямых сравнений сочетания с монотерапией мало, а разнородность протоколов не позволяет сделать окончательный вывод о превосходстве.

Отдельно обсуждаются сочетания с другими методами. Микронидлинг с РЧ вместе с поли-L-молочной кислотой превзошёл монотерапию по баллам рубцов и удовлетворённости (p < 0,05), а в биопсиях показано образование коллагена и эластина. Сочетание с аутологичной плазмой, обогащённой тромбоцитами (PRP), в работе с 40 пациентами было, по описанию, высокоэффективным. С чрескожным ботулотоксином оно названо эффективным и безопасным подходом, особенно при стойких или гипертрофических рубцах. Для лазера сообщается, что PRP в одном обзоре давала более хороший результат, чем каждый метод по отдельности, а в другом исследовании синергии не нашли. В работе Peng (15 пациентов) с эпидермальным фактором роста балл ECCA составил 71,11 ± 27,81 против 67,78 ± 26,35 в контроле. Сочетание с субцизией у 413 пациентов дало эффективность 92,09% против 77,78% при одном лазере (p < 0,05).

Безопасность

По сообщению авторов, нежелательные явления были в основном преходящими и самоограничивающимися. После фракционного CO2-лазера чаще наблюдали эритему, отёк и корочки; время восстановления составляло 2-7 суток, а частота ПВГ в части работ достигала примерно 12,5%. После микронидлинга с РЧ эритема и отёк держались около 1-3 суток, ПВГ описывалась редко, при этом боль оценивали как умеренную или выраженную, сопоставимую у двух методов.

Сочетание методов, как указано, не увеличивало число тяжёлых нежелательных явлений, а по типу и длительности реакции были похожи на монотерапию; изредка встречалась ПВГ. Большинство работ не разделяло данные безопасности по фототипам Фитцпатрика III-VI, поэтому подгрупповой анализ был невозможен. Как дополнительный довод авторы приводят метаанализ при стриях, где ПВГ после радиочастотного микронидлинга встречалась реже, чем после CO2-лазера (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,08-0,70). Это другое заболевание, поэтому его можно считать лишь косвенным подтверждением.

Как авторы объясняют результаты

Расхождения между работами авторы связывают с различиями в дизайне, составе пациентов, форме рубцов, параметрах процедур и оценочных шкалах, а также с настройками оборудования. Различие в безопасности они объясняют тем, что микронидлинг с РЧ доставляет энергию в дерму и щадит эпидермис, а лазер повреждает поверхностные слои.

Ограничения

Авторы пишут, что преобладали нерандомизированные и разнородные работы, поэтому метаанализ и формальная оценка риска смещения не проводились, а качество учитывали только описательно. Долгосрочных сравнительных данных мало. Большинство работ не разделяло безопасность по фототипам, формальное сравнение сочетанной терапии с одиночными методами по GRADE было невозможно.

Дополнительно по тексту видны слабые места. Приложения (таблица PRISMA и схема отбора) не проверялись, поэтому число найденных записей и причины исключения неизвестны. В основном тексте обсуждается больше работ, чем 21, указанных в «Результатах», и не всегда понятно, какие из них вошли в синтез. Оценки, такие как «высокая эффективность» в матрице решений, не имеют количественной основы. В тексте есть неточности, например p-значение у Rajput приведено искажённо. Среди включённых работ доклинические исследования не отмечены, но часть сведений о механизмах основана на общих представлениях и ссылках на экспериментальные работы. Раздел о конфликте интересов в тексте не содержит самого заявления (приведено только указание о вкладе авторов), а финансирование указано: грант Nanchong City School Cooperation Project (No. 22SXQT0137).

Что взять в практику

Вывод авторов: фракционный CO2-лазер имеет более устойчивую эффективность при более глубоких и тяжёлых атрофических рубцах и быстрый результат, но связан с более долгим восстановлением и большим риском ПВГ. Микронидлинг с РЧ имеет более благоприятный профиль безопасности и меньшее время восстановления, что подходит при высоком риске пигментации и желании минимально нарушать повседневную жизнь. Сочетание методов называют перспективной стратегией, но доказательств превосходства пока недостаточно.

Для практики из этого следует, что выбор разумно строить на форме рубцов, готовности к периоду восстановления и риске пигментации, а при тёмных фототипах осторожнее настраивать параметры. Поскольку обзор качественный, без оценки риска смещения и с противоречивыми данными, его выводы нельзя считать строгой доказательной основой, а таблицу рекомендаций - готовым алгоритмом. Гарантий результата у конкретного пациента работа не даёт. Авторы просят крупных многоцентровых исследований со стандартизованными исходами и более длительным наблюдением.

Термины

ECCA

Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'Acne - шкала клинической оценки рубцов постакне, по баллам которой сравнивают результаты лечения.

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ)

Потемнение участка кожи после воспаления или повреждения; важный нежелательный эффект энергетических процедур, особенно при тёмных фототипах.

Микротермические зоны

Микроскопические столбики термического повреждения, которые создаёт фракционный лазер, оставляя участки между ними нетронутыми.

Радиочастотный микронидлинг

Процедура, при которой иглы проникают в кожу и подают радиочастотную энергию в дерму, стимулируя синтез коллагена.