Местные ретиноиды при акне и рубцах постакне: от монотерапии к комбинированным схемам

О чём этот обзор

Наружные ретиноиды - одна из основ лечения акне. Они нормализуют ороговение в устье волосяного фолликула, уменьшают воспаление, действуют на фибробласты и перестройку коллагена. Поэтому авторы из Вроцлавского медицинского университета (A. Tobiasz, A. Jankowska-Konsur, D. Nowicka, журнал Pharmaceuticals, 2026) рассматривают ретиноиды не только как средство лечения акне, но и как инструмент профилактики и коррекции рубцов постакне. Это та же группа, что провела split-face исследование микронидлинга с ретинилпальмитатом.

Авторы отмечают, что обзоров, связывающих механизмы ретиноидов с современными технологиями лекарственных форм и комбинированной терапией, немного. Цель работы - обобщить данные о наружных ретиноидах при акне и рубцах постакне: об отдельных молекулах, новых формах доставки, моно- и комбинированной терапии.

Как проводили

Это нарративный обзор без новых данных. Поиск вели в PubMed/MEDLINE и Google Scholar без ограничения по датам, только статьи на английском. Включали клинические исследования, работы in vivo и in vitro, сознательно оставляя небольшие ранние исследования, чтобы отразить новые тенденции.

Формальная оценка качества исследований не описана, объединённого анализа и значений p нет. Все цифры взяты из цитируемых работ.

Третиноин - первое поколение

Третиноин одобрен в 1971 году, используется в концентрациях от 0,01% до 0,1%. Он неизбирательно связывается со всеми тремя подтипами рецепторов ретиноевой кислоты (RAR), поэтому побочные эффекты - покраснение, шелушение, сухость, жжение, зуд - частые, хотя обычно местные и зависят от дозы.

Новые формы улучшают переносимость. Лосьон с 0,05% третиноина в полимерной матрице, одобренный в США для детей с 9 лет, стабильнее и высвобождает вещество постепенно. По данным Stein и соавторов, наибольшую пользу он давал женщинам 30 лет и старше со среднетяжёлым и тяжёлым акне. Samadi и соавторы сравнили 0,05% третиноин в наноструктурированных липидных носителях с обычным 0,05% кремом в небольшой split-face группе: нано-форма сильнее уменьшала невоспалительные элементы, и пациенты были ею больше довольны. Эмульгель Malavi и соавторов испытан только на животных.

Третиноин разрушается при окислении бензоилпероксидом; эту проблему решает микроинкапсуляция. Poteate и соавторы показали, что инкапсулированная комбинация 3% бензоилпероксида и 0,1% третиноина не давала явно больше местных побочных эффектов, чем 5% бензоилпероксид отдельно.

Комбинации с клиндамицином: Dogra и соавторы сообщили о лучших результатах третиноина с клиндамицином в микросферах. Aschoff и соавторы нашли третиноин/клиндамицин и адапален/бензоилпероксид одинаково эффективными при лёгком и среднем акне, но первый - с меньшим числом побочных эффектов.

Чтобы улучшить переносимость, Bertolani и соавторы испытали комбинацию 0,02% третиноина, 0,8% клиндамицина и 4% гликолевой кислоты в режиме «короткого контакта» (смывание через час) против обычного нанесения. Поводом стало то, что в более раннем исследовании Milani и соавторов 16% пациентов прекратили лечение из-за плохой переносимости. Сочетание фракционного CO2-лазера с третиноином описано лишь у двух пациентов.

Адапален и тазаротен - третье поколение

Адапален (с 1996 года, 0,1-0,3%) и тазаротен (с 1997 года) действуют в основном на рецепторы RAR-β и RAR-γ. Тазаротен - пролекарство, более сильное и более раздражающее.

По данным Dosik и соавторов, раздражающее действие нарастает в ряду: крем адапален 0,1% < гель адапален 0,1% < крем тазаротен 0,05% < крем тазаротен 0,1%. Brand и соавторы также нашли крем адапален 0,1% наименее раздражающим. Matharoo и соавторы показали, что из трёх дженериков геля адапалена 0,1% лишь один лучше высвобождал вещество и доставлял его в дерму - то есть дженерики не всегда равноценны.

Новые формы адапалена - наноструктурированные липидные носители (15 пациентов, 12 недель), микроэмульсии, ниосомы, микрогубки в гидрогеле (10 пациентов) - показали обнадёживающие, но в основном доклинические или очень предварительные результаты.

Адапален устойчив к окислению бензоилпероксидом, поэтому их проще сочетать. Del Rosso и соавторы изучали адапален/бензоилпероксид с доксициклином внутрь как альтернативу изотретиноину. Существует и тройная комбинация: адапален 0,15%, бензоилпероксид 3,1%, клиндамицин 1,2%. Ghannoum и соавторы не нашли развития резистентности за 24 недели, хотя рекомендации обычно ограничивают сочетания ретиноидов с антибиотиками 12 неделями.

Для тазаротена Draelos и соавторы нашли лосьон 0,045% наименее раздражающим среди сравниваемых средств, включая гель адапалена 0,3% и крем трифаротена 0,005%. Eichenfield и соавторы изучили этот лосьон 12 недель у подростков 10-13 и 14-17 лет. Deshmukh и соавторы показали, что гель тазаротена 0,05% действует быстрее геля адапалена 0,1%, но с большим числом побочных эффектов.

Комбинации: бензоилпероксид/клиндамицин плюс тазаротен превосходили один тазаротен (Tanghetti). Схемы с 2,5% и 5% бензоилпероксида были одинаково эффективны, но 5% давал больше временного раздражения к четвёртой неделе (Dhawan). Тазаротен/клиндамицин превосходил третиноин/клиндамицин (Tanghetti) и адапален/клиндамицин (Maiti).

Трифаротен - четвёртое поколение

Трифаротен одобрен в 2019 году и высокоизбирателен к RAR-γ - основному подтипу рецепторов в эпидермисе. Крупное исследование Tan и соавторов (более 1000 пациентов) изучало трифаротен 50 мкг/г при акне лица и туловища. Blume-Peytavi и соавторы подтвердили хороший профиль безопасности и переносимости в течение года; на туловище он переносился лучше, а раздражение возникало в основном в начале лечения.

Dreno и соавторы нашли 67 генов, на которые действует трифаротен и которые не меняются в самостоятельно разрешающихся элементах. Данные у людей с фототипами III и выше получены лишь на пяти пациентах.

Авторы предлагают трифаротен как дополнение при поствоспалительной гиперпигментации и лечении рубцов, но исследований его сочетания с бензоилпероксидом или клиндамицином не нашли.

Ретиноиды и рубцы постакне

Третиноин стимулирует синтез коллагена I и III типов и улучшает его организацию. Schmidt и соавторы применяли третиноин с ионофорезом - с улучшением, но и с раздражением у части пациентов. Knor сообщил об уплощении атрофических рубцов у 79% пациентов при ионофорезе с 0,05% гелем третиноина и лёгкими ТХУ-пилингами. Garg и Baveja описали сложный протокол: подготовка третиноином, субцизия, микронидлинг и ТХУ-пилинги в шести чередующихся сеансах, с высокой удовлетворённостью при рубцах 2-4 степени.

Адапален 0,3% в течение 24 недель (Loss и соавторы) улучшил текстуру кожи на 1-2 градации у 55,6% из 20 пациентов. Tanizaki и соавторы показали, что адапален/бензоилпероксид и один бензоилпероксид одинаково замедляют прогрессирование рубцов за 24 недели, тогда как на плацебо рубцы ухудшались.

Тазаротен 0,1% и дермароллер (Afra и соавторы, split-face, 36 пациентов, три месяца) значимо уменьшали рубцы. В описании случая Miranti рубцы улучшились за 12 месяцев применения лосьона тазаротена 0,045%.

Наиболее убедительны данные по трифаротену: Schleicher и соавторы рандомизировали более 100 пациентов на трифаротен или плацебо и получили значимое уменьшение рубцов через 24 недели. В серии случаев Belmontesi трифаротен три месяца, затем 3-10 сеансов стабилизированной гиалуроновой кислоты (NASHA) давали значимое улучшение.

Нанотехнологии и комбинации

Наноструктурированные липидные носители, твёрдые липидные наночастицы, ниосомы и наночастицы PLGA, по мнению авторов, улучшают проникновение, нацеливание на фолликулы, контролируемое высвобождение и переносимость. Но эти утверждения основаны в основном на механизмах и небольших исследованиях.

Комбинации с бензоилпероксидом авторы считают первой линией, сочетания с антибиотиками - эффективными, тройные комбинации - упрощающими лечение. Сочетания с процедурами (микронидлинг, пилинги, лазер) рассматриваются как синергичные, особенно при рубцах. При среднем и тяжёлом акне - системная терапия с последующей поддерживающей наружной.

Практический смысл новых форм - не столько в усилении эффекта, сколько в переносимости. Многие пациенты бросают ретиноиды в первые недели из-за раздражения, и форма, которую человек готов наносить месяцами, в реальной жизни оказывается эффективнее формально более сильной.

Безопасность

Главные проблемы у всех ретиноидов - местные реакции: покраснение, шелушение, сухость, жжение, зуд. Они зависят от дозы и сильнее у тазаротена и третиноина в высоких концентрациях. Новые основы - полимерные эмульсии, кремы, лосьоны - переносятся лучше. При длительном применении антибиотиков в комбинациях возникает риск резистентности.

Ограничения

Это нарративный обзор без формальной оценки качества, только на английском языке и без отдельного раздела ограничений. Большая часть данных о новых формах получена на маленьких или разнородных группах, а часть - только в доклинических моделях. Сравнивать исследования с разным дизайном и исходами сложно.

Сравнения «препарат A лучше препарата B» основаны на отдельных исследованиях, многие из которых спонсировались производителями соответствующих комбинаций; обзор этого не анализирует.

Внешнего финансирования не было, авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Что взять в практику

При выборе ретиноида учитывать переносимость: адапален 0,1% в креме раздражает меньше всего, тазаротен - сильнее, но действует быстрее. Лосьон тазаротена 0,045% и полимерный лосьон третиноина 0,05% разработаны специально для лучшей переносимости.

Третиноин нельзя смешивать с обычным бензоилпероксидом - он разрушается; адапален и инкапсулированные формы третиноина такого ограничения не имеют.

Сочетания ретиноидов с антибиотиками ограничивать по времени (обычно 12 неделями) и всегда сочетать с бензоилпероксидом для профилактики резистентности.

Ретиноиды полезны и для рубцов: лучше всего данные для трифаротена (рандомизированное исследование более 100 пациентов), для адапалена 0,3% и для сочетаний с процедурами. Ранняя и эффективная терапия акне сама по себе замедляет прогрессирование рубцов.

Вопросы, которые задают пациенты

«Какой ретиноид мягче всего?» По сравнительным исследованиям наименее раздражающий - крем адапалена 0,1%. Более мягкие формы есть и у тазаротена и третиноина - лосьоны с полимерной основой.

«Можно ли использовать ретиноиды вместе с бензоилпероксидом?» Адапален - да, он устойчив. Обычный третиноин разрушается бензоилпероксидом, поэтому используют специальные инкапсулированные комбинации.

«Помогут ли ретиноиды от рубцов постакне?» Да, особенно от неглубоких атрофических. В рандомизированном исследовании трифаротен значимо уменьшал рубцы за 24 недели. Глубокие рубцы требуют процедур.

«Почему кожа шелушится и краснеет?» Это типичная реакция в первые недели. Она зависит от концентрации и обычно ослабевает со временем.

«Сколько можно использовать крем с антибиотиком?» Обычно не дольше 12 недель и вместе с бензоилпероксидом, чтобы бактерии не стали устойчивыми.

«Можно ли использовать ретиноиды подросткам?» Да, ряд форм изучен и одобрен для подростков: лосьон тазаротена 0,045% исследовали у детей 10-17 лет, а полимерный лосьон третиноина 0,05% одобрен в США с 9 лет.

Термины

Ретиноиды

производные витамина А, действующие через ядерные рецепторы ретиноевой кислоты

RAR-γ

подтип рецепторов ретиноевой кислоты, преобладающий в эпидермисе; мишень трифаротена

Наноструктурированные липидные носители

микроскопические липидные частицы, улучшающие проникновение и переносимость действующего вещества

Пролекарство

вещество, которое становится активным только после превращения в организме