Местный третиноин в дерматологии: от акне и фотостарения до рака кожи. Обновлённый обзор

О чём этот обзор

Третиноин - полностью транс-ретиноевая кислота - производное витамина A первого поколения. FDA одобрило его для лечения акне в 1971 году и для паллиативного лечения фотостарения в 1995 году, но на практике его широко применяют и по другим показаниям. Третиноин отшелушивает роговой слой, регулирует дифференцировку эпидермиса, стимулирует фибробласты и синтез коллагена, снижает активность металлопротеиназ MMP-1 и MMP-8, разрушающих коллаген, и уменьшает содержание меланина.

Испанские дерматологи (Balado-Simó, Morgado-Carrasco, Gómez-Armayones, López-Ferrer, Barco, Ferrándiz-Pulido, Podlipnik; Journal of Clinical Medicine, 2025) обобщили данные об эффективности и безопасности наружного третиноина при одобренных показаниях и при применении вне инструкции.

Это повествовательный обзор по рекомендациям SANRA. Авторы искали работы в PubMed и Google Scholar за январь 2000 - июль 2025 года на английском и испанском языках, отдавая предпочтение рандомизированным и проспективным исследованиям. Ретроспективные работы с более чем 20 пациентами включали, только если не было проспективных. Описания случаев, серии до 20 пациентов, исследования на животных и в пробирке исключали. Два автора отбирали работы независимо. Двое авторов получали гонорары от компании Galenicum Derma, у остальных есть выплаты от разных фармацевтических и дерматологических компаний.

Почему третиноин остаётся эталоном

Среди ретиноидов третиноин - это сама активная форма, которая непосредственно связывается с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты. Ретинол, ретинальдегид и эфиры ретинола в коже должны сначала превратиться в ретиноевую кислоту, поэтому действуют слабее и медленнее. Именно третиноин дал первые убедительные доказательства, что наружное средство может обратить вспять признаки фотостарения, включая восстановление коллагена в дерме.

Обратная сторона силы - раздражение: покраснение, шелушение, сухость и жжение, особенно в первые недели. Кроме того, третиноин нестабилен на свету и частично разрушается бензоилпероксидом, хотя современные формы - микросферы, инкапсулированные комбинации - эту проблему уменьшают.

Во многих странах третиноин отпускается только по рецепту. Для косметолога важно понимать его возможности и ограничения, чтобы правильно направлять пациентов к дерматологу и сочетать процедуры с назначенным лечением.

Одобренные показания

Акне. Эффективность третиноина подтверждена множеством рандомизированных исследований. В исследовании со 178 пациентами 0,04% гель на микросферах значимо уменьшал высыпания за 12 недель по сравнению с основой. В сравнении 0,04% и 0,1% у 156 пациентов эффективность была сходной, а 0,04% переносился лучше. В исследовании с 1649 пациентами комбинация клиндамицина 1,2% и третиноина 0,025% превосходила каждый компонент и основу; в другом, с 750 пациентами, успех по общей оценке составил 46% против 31% у третиноина и 33% у клиндамицина. С инкапсулированной комбинацией бензоилпероксида и третиноина успех в двух исследованиях третьей фазы составил 38,5% против 11,5% и 25,4% против 14,7%. Время нанесения третиноина с бензоилпероксидом - утром или вечером - на результат не влияло.

Фотостарение. В исследовании 86 женщин за 24 недели 0,05% третиноин и 0,3% адапален были одинаково эффективны. В сравнении по половинам лица третиноин раздражал сильнее. У 24 женщин и 0,05% крем, и 5% пилинг третиноином были эффективны. Систематический обзор 2024 года по 25 исследованиям заключил, что третиноин превосходит ретинол и гликолевую кислоту по большинству показателей.

Механизм действия при акне объясняет, почему третиноин считают основой лечения: он нормализует ороговение в устье фолликула, предотвращая образование микрокомедонов - первой стадии любого элемента акне, - и облегчает проникновение других средств. Поэтому его часто сочетают с бензоилпероксидом и антибиотиками, которые действуют на бактерии и воспаление.

При фотостарении третиноин уменьшает мелкие морщины, неровность текстуры и пигментацию, а при длительном применении - увеличивает синтез коллагена в дерме. Эффект развивается медленно: первые изменения заметны через 2-3 месяца, а наиболее выраженные - через 6-12 месяцев регулярного применения.

Применение вне инструкции

Мелазма и поствоспалительная пигментация. Тройная комбинация с третиноином превосходит монотерапию: у 260 женщин выраженное улучшение или очищение было у 77%. Фракционный лазер 1550 нм был сопоставим с тройной комбинацией (снижение MASI на 4,9 и 4,4), а эрбиевый лазер превзошёл 0,05% третиноин (−2,58 против −1,50; p=0,001).

Чёрный акантоз. Обзор шести рандомизированных исследований со 172 пациентами дал третиноину рекомендацию высшего уровня A. Розацеа: в одном исследовании пользы по сравнению с плацебо не было, в другом, с 30 пациентами, отмечено улучшение папулопустулёзной формы.

Растяжки. Метаанализ 14 рандомизированных исследований с 651 пациентом показал, что самой эффективной была комбинация радиочастоты с третиноином. Третиноин помогал при свежих красных растяжках, но мало влиял на старые белые.

Плоские бородавки. У 100 пациентов остаточные элементы сохранялись у 14% после трихлоруксусной кислоты, у 52% после третиноина и у 27% после 5-фторурацила, но трихлоруксусная кислота давала нарушения пигментации у 25% против 6% у третиноина. В другом исследовании с 60 пациентами полное очищение было у 53% при третиноине и 90% при трихлоруксусной кислоте.

Рубцы. В исследовании 26 пациентов с 44 ранами силиконовый гель и 0,025% третиноин одинаково предотвращали гипертрофические рубцы. Алопеция: добавление 0,01% третиноина к миноксидилу у 31 пациента с андрогенетической алопецией не дало преимущества; при гнёздной алопеции у 80 пациентов отрастание было у 70% при стероидах, 55% при 0,05% третиноине, 35% при дитраноле и 20% при вазелине.

Раны и предраковые изменения. При 24 диабетических язвах стопы полное заживление к 16-й неделе было у 46% при третиноине против 18% при плацебо. У 61 пациента с актиническим кератозом и 0,05% третиноин, и изотретиноин внутрь уменьшали число очагов примерно на 28%. Но в большом исследовании с 1131 ветераном 0,1% третиноин за 5 лет не уменьшал частоту базалиомы и плоскоклеточного рака.

Подготовка к аппаратным процедурам. В исследовании 36 пациентов улучшение на 75% и более было у 72% получавших гидрохинон с третиноином против 19% в контроле. Рекомендации применять 0,1% третиноин три месяца перед абляционными процедурами основаны в основном на опыте.

Безопасность

Серьёзных нежелательных явлений авторы не нашли. Побочные эффекты в основном местные, лёгкие или умеренные и временные, включая повышенную чувствительность к солнцу. Системное всасывание составляет около 1-2%. Обзор 14 исследований 2011 года не выявил связи с системными нежелательными явлениями. Исследования при беременности - три проспективных с 343 пациентками и одно ретроспективное с 215 - не показали повышенного риска пороков развития, но применять третиноин во время беременности всё равно не рекомендуется.

Третиноин повышает чувствительность к солнцу, поэтому его наносят вечером и обязательно используют солнцезащитный крем днём. Он нестабилен на свету, а некоторые формы разрушаются при сочетании с бензоилпероксидом, хотя современные инкапсулированные комбинации решают эту проблему.

Пациенткам, планирующим беременность, стоит заранее обсудить с врачом отмену третиноина.

Как уменьшить раздражение

Авторы советуют начинать с низкой концентрации, наносить средство два-три вечера в неделю и постепенно увеличивать частоту, использовать увлажняющие средства и ежедневный солнцезащитный крем SPF 30 и выше. Формы с микросферами и более низкие концентрации, такие как 0,04%, переносятся лучше при сопоставимой эффективности.

Полезен и метод «короткого контакта»: средство наносят на 30-60 минут, затем смывают, постепенно увеличивая время. Важно наносить на полностью сухую кожу, избегать области вокруг глаз, крыльев носа и уголков рта, где раздражение возникает чаще.

Ограничения

Обзор не систематический и без метаанализа. Доказательства по показаниям, кроме акне и фотостарения, в основном низкого уровня, и нужны крупные стандартизованные рандомизированные исследования. В тексте есть неточность: результаты одних исследований приписаны другим. У авторов многочисленные связи с фармацевтическими и косметическими компаниями.

Кроме того, многие исследования вне основных показаний включали небольшое число пациентов и короткие сроки наблюдения, что ограничивает силу рекомендаций.

Авторы сами подчёркивают необходимость крупных стандартизованных исследований для показаний вне инструкции.

Что взять в практику

Третиноин - препарат первой линии при лёгком и умеренном акне и эталон для лечения фотостарения с сильнейшей доказательной базой среди наружных средств. Косметологу важно знать, что пациент, получающий третиноин, имеет более чувствительную кожу, и это нужно учитывать при пилингах, восковой эпиляции, микронидлинге и аппаратных процедурах - обычно третиноин отменяют за несколько дней до таких процедур.

Для пигментации третиноин лучше работает в комбинациях - с гидрохиноном и кортикостероидом, - чем в одиночку. Для подготовки кожи к лазерным процедурам у пациентов со склонностью к пигментации комбинация гидрохинона с третиноином может снижать риск поствоспалительной гиперпигментации.

При растяжках третиноин имеет смысл на ранней, красной стадии, лучше в сочетании с аппаратными методами. При старых белых растяжках его польза ограничена.

Третиноин не стоит применять при беременности и при её планировании. Пациентам нужно объяснять, что раздражение в первые недели ожидаемо и уменьшается при постепенном введении.

Для пациентов, которые плохо переносят третиноин, альтернативой могут быть адапален, ретинальдегид или ретинол: они мягче, хотя и уступают по силе действия. В одном из исследований 0,3% адапален при фотостарении оказался сопоставим с 0,05% третиноином.

Вопросы, которые задают пациенты

«Чем третиноин отличается от ретинола?» Третиноин - это уже активная ретиноевая кислота, она действует сильнее и быстрее, но чаще раздражает и отпускается по рецепту. Ретинол должен превратиться в ретиноевую кислоту в коже.

«Почему кожа шелушится и краснеет?» Это частая реакция в первые недели. Её уменьшают более низкая концентрация, нанесение через день и увлажняющий крем.

«Можно ли третиноин при беременности?» Хотя исследования не показали повышения риска пороков развития, применять его при беременности не рекомендуется.

«Нужно ли отменять третиноин перед процедурами?» Обычно да: перед пилингами, восковой эпиляцией и аппаратными методами его отменяют на несколько дней, а конкретный срок согласуют со специалистом.

«Поможет ли третиноин от растяжек?» Он может улучшить свежие красные растяжки, но мало влияет на старые белые. Лучший эффект - в сочетании с аппаратными методами.

Термины

Третиноин

полностью транс-ретиноевая кислота - активная форма витамина A

Фотостарение

изменения кожи от многолетнего воздействия солнца

Тройная комбинация

гидрохинон, третиноин и кортикостероид для лечения мелазмы

Чёрный акантоз

потемнение и утолщение кожи в складках, связанное с инсулинорезистентностью