Транексамовая кислота при гиперпигментациях: обзор литературы об эффективности и безопасности при мелазме и ПВГ

Зачем понадобился этот обзор

К наиболее частым и эстетически неприятным дерматологическим состояниям авторы относят гиперпигментации: мелазму, меланоз Рииля, поствоспалительную гиперпигментацию (ПВГ), лихен плоский пигментный и другие. Помимо внешнего вида они часто сопровождаются психологическим дискомфортом, снижением качества жизни и социальным стеснением. Для лечения используют гидрохинон, ретиноиды, азелаиновую и койевую кислоты, химические пилинги и лазерные или световые методы, но каждый подход имеет ограничения.

Транексамовая кислота (ТК) привлекла внимание дерматологов за последние десять лет благодаря депигментирующему действию. Известно, что она уменьшает кровотечение за счёт антифибринолитического эффекта (препятствует превращению плазминогена в плазмин). По описанию авторов, из-за сильного ингибирования плазмина ТК считается также противовоспалительным, антимеланогенным и антиангиогенным средством. Она снижает связывание плазминогена с кератиноцитами и препятствует индуцированной УФ активации плазмина; активация плазмина запускает выработку медиаторов, включая простагландин E2, и активацию тирозиназы в меланоцитах. Антиангиогенный эффект связывают со снижением плазмин-зависимой продукции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и эндотелина-1, имеющих значение в сосудистой гипотезе патогенеза мелазмы. (В исходном тексте эта часть изложена с искажениями, поэтому мы пересказываем только то, что понятно однозначно.)

Ранее выходили обзоры по ТК: Godse и соавторы сообщали об эффективности и переносимости пероральной ТК при мелазме, Chen и соавторы распространили её применение на розацеа, меланоз Рииля и постакне-эритему, Konisky и соавторы отметили, что пероральный путь наиболее эффективен, но связан с желудочно-кишечными и менструальными эффектами, а внутриочаговые и микронидлинг-ассистированные формы безопаснее, Alsharif и соавторы показали пользу всех путей введения при ПВГ, причём внутрикожный давал лучший баланс эффективности, безопасности и цены. Эти обзоры, по мнению авторов, посвящены конкретным состояниям и редко сравнивают ТК с другими методами, поэтому цель данной работы - оценить эффективность и безопасность ТК при более широком круге гиперпигментаций и сопоставить её с другими вариантами лечения.

Как составлен обзор

Авторы прямо называют работу нарративным обзором и отмечают, что она не является систематической. Поиск выполняли в PubMed, Scopus и Google Scholar для публикаций 2010-2025 гг. по ключевым словам «Tranexamic Acid» или «TXA», сочетанным с названиями гиперпигментаций (melasma, PIH, pigmentary disorders) и терминами эффективности, лечения и безопасности; дополнительные статьи нашли при ручном просмотре списков литературы. Включали работы, где оценивали ТК при мелазме, ПВГ или других пигментных нарушениях, в том числе сравнение с гидрохиноном, тройными кремами и лазерами; допускались любые дизайны: рандомизированные исследования, наблюдательные, описания случаев, обзоры и мнения экспертов. Исключали работы не на английском языке, на животных и in vitro, не связанные с пигментацией и педиатрические без гиперпигментации.

Извлекали дизайн, объём выборки, форму ТК (внутрь, местно, внутрикожно), дозу, длительность, исходы (снижение MASI и mMASI, улучшение пигментации, удовлетворённость) и нежелательные явления. Результаты обобщили описательно и свели в сравнительные таблицы. Из-за разнородности дизайнов и исходов использовали качественный, а не количественный подход. В тексте не указано, сколько публикаций нашли и сколько отобрали, не оценивали риск смещения и не было метаанализа, что ограничивает вес выводов.

Мелазма: пероральная ТК

По сводной таблице, пероральная ТК изучалась в нескольких РКИ и проспективных исследованиях (n = 37-132) в дозах 250-500 мг два раза в день (в некоторых до 1500 мг в сутки) в течение 8-24 недель; в таблице указано снижение MASI «до 49-95% улучшения», стойкий эффект после терапии при умеренной форме и улучшение качества жизни. Нежелательные явления - небольшие желудочно-кишечные расстройства, нарушения менструального цикла, головная боль; тромбоэмболических событий не отмечено. В тексте указано, что для мелазмы пероральная ТК применяется вне зарегистрированных показаний (off-label), особенно когда обычные методы первой линии неэффективны, тогда как FDA, по тексту, одобрило её при кровотечениях (приведены тяжёлые менструальные кровотечения 1300 мг внутрь три раза в день и экстракция зубов у гемофиликов; показания и дозы по другим пунктам мы не проверяли).

Экспертный консенсус индийских дерматологов, на который ссылаются авторы, называет пероральную ТК эффективной как в монотерапии, так и в дополнение, особенно при отсутствии ответа на обычное лечение, и советует тщательный отбор пациентов и правильные дозы. По обзору Bala и соавторов, ТК снижает пигментацию в умеренных дозах (около 500 мг в сутки 8-12 недель), особенно при азиатских типах кожи, без значимого повышения тромбоэмболического риска при скрининге на противопоказания (сами противопоказания не перечислены).

Конкретные исследования. В РКИ 20 пациентов получали 250 мг ТК два раза в день и 13 плацебо 12 недель: улучшение у 50% против 5,9%, серьёзных нежелательных явлений не было. В РКИ 39 участников (250 мг два раза в день против плацебо 12 недель, затем 12 недель солнцезащиты) mMASI снизился на 49% против 18% через 3 месяца, после отмены сохранялось улучшение на 26%; нежелательные явления (желудочно-кишечные, менструальные изменения, головная боль) были лёгкими, но при тяжёлой мелазме наблюдался рецидив. В многоцентровом исследовании 72 пациентов с тяжёлой мелазмой дозы 500-1500 мг за 8 недель при двухлетнем наблюдении значимо не различались по MASI и удовлетворённости, несмотря на тенденцию к большему улучшению при высоких дозах; нежелательные явления - бессонница, дискомфорт в желудке, изменения менструаций. В исследовании 132 пациентов 500 мг два раза в день снижало MASI и улучшало удовлетворённость быстрее, чем 250 мг раз в день, и авторы рекомендовали начинать с 500 мг два раза в день и поддерживать 250 мг в сутки. В работе 74 пациентов (250 мг два раза в день, 6 месяцев) улучшение через 1-2 месяца было у 94,6%, от удовлетворительного до отличного результата у 95,9% к 6 месяцам, рецидивов семь, изменений коагуляции не зафиксировано. У 30 пациентов с рефрактерной мелазмой 500 мг два раза в день 12 недель привели к улучшению у всех, а гистологически снизились пигментация, число меланоцитов и воспаление; эффект сохранялся 2 месяца.

Мелазма: топическая и внутрикожная ТК

Топическая ТК рассматривается как вариант для тех, кто не переносит пероральный приём или не хочет его. В двойном слепом РКИ 60 женщин 12 недель сравнивали 5% ТК и 2% гидрохинон (дважды в день, плюс SPF 30): MASI значимо снизился в обеих группах без значимой разницы, но в группе ТК было меньше нежелательных явлений и выше удовлетворённость. В другом исследовании 2% ТК в виде маски (три раза в неделю) и эмульсии (дважды в день) в течение 12 недель mMASI достоверно снижался к 4 и 8 неделям, но между 8 и 12 неделями эффект был менее выраженным; у 22 из 23 пациентов отмечено клиническое улучшение эритемы и пигментации, а по биопсиям значимо уменьшилась эпидермальная пигментация (окраска по Фонтана-Массону) с тенденцией к снижению VEGF и эндотелина-1.

Внутрикожная ТК (мезотерапия, обычно 4 мг/мл с шагом около 1 см) показана в нескольких работах. В нерандомизированном исследовании с расщеплённым лицом 60 пациентов с умеренной и тяжёлой мелазмой получали ТК 4 мг/мл на одной половине и физиологический раствор на другой каждые 2 недели в течение 12 недель; Hemi-mMASI на стороне ТК был значимо ниже через 12 недель, различие сохранялось на 24 неделе, хороший или отличный ответ был у 90%. Побочные эффекты - боль и жжение, эритема, гипопигментация. В небольшом исследовании рецидивов у пяти пациентов после семи сеансов (каждые 2 недели, игла 30G) mMASI значимо снизился к 16 неделе, но к 48 неделе значимого улучшения не осталось, рецидив отмечен у 60%, а удовлетворённость падала.

Сравнения. В односторонне слепом РКИ у 54 пациентов инъекции ТК 4 мг/мл (каждые 4 недели 2 месяца) и 5% крем цистеамин (ежедневно 4 месяца) значимо улучшали mMASI без различий между группами, при этом у цистеамина нежелательных явлений было меньше. В нерандомизированном сравнении с внутрикожным PRP оба метода уменьшали mMASI к 24 неделе, но различие значимо в пользу PRP (авторы замечают, что PRP дороже). В расщеплённом по лицу исследовании сравнивали Er:YAG лазер (до четырёх ежемесячных сеансов) с внутрикожной ТК 4 мг/мл: дерматоскопически значимых изменений не было, но ТК повышала удовлетворённость пациентов и врачей.

Поствоспалительная гиперпигментация

ПВГ возникает после травмы, операции или воспалительного заболевания, затрагивает эпидермис и дерму, у людей с тёмной кожей встречается чаще. Среди методов лечения авторы называют гидрохинон, пилинги и лазеры, при этом гидрохинон, как сказано в тексте, запрещён в косметике из-за возможного охроноза; ТК рассматривают как более безопасную негидрохиноновую альтернативу. По сводной таблице: пероральная ТК (250-750 мг два-три раза в день, до 1500 мг в сутки) последовательно уменьшает тяжесть ПВГ, топическая 2-5% (дважды в день) улучшает тон кожи и сопоставима с азелаиновой кислотой, внутрикожная и микроинъекционная (4-50 мг/мл, каждые 2-4 недели 3 месяца) снижает индекс постакне-гиперпигментации (PAHI) и индекс меланина.

Из отдельных работ: Lindgren и соавторы применяли пероральную ТК 650 мг/сут от 2 недель до нескольких лет и считают, что её стоит назначать пациентам высокого риска перед пилингами, лазерами, микронидлингом и другими вмешательствами. Новая сыворотка с 2% ТК дважды в день в течение 8 недель у 35 добровольцев хорошо переносилась, улучшала тон кожи и уменьшала тёмные пятна и покраснение при фотоповреждении. В описании случая 37-летней женщины с коричневой пигментацией после IPL и лазера 250 мг ТК внутрь три раза в день и местные влажные повязки (три раза в неделю по 20 минут) привели к существенному осветлению за 2 недели. В 12-недельном односторонне слепом РКИ при постакне-ПВГ 5% ТК и 20% азелаиновая кислота (по 30 пациентов) улучшали PAHI сходно, ТК была безопаснее в первый месяц. В расщеплённом по лицу исследовании у 25 пациентов с рефрактерной постакне-гиперпигментацией фракционный CO2 лазер (каждые 4 недели) и микроинъекции ТК (каждые 2 недели) в течение 3 месяцев значимо снижали индекс меланина и PAHI, но лазер дал большее дерматоскопическое улучшение.

Лазерная доставка ТК. У 10 пациентов с посттравматической ПВГ 10% топическая ТК с пикосекундным лазером не дала различий с лазером без доставки (авторы объясняют это недостаточным образованием микроканалов). В ретроспективной серии из 25 пациентов с ПВГ фракционный тулиевый лазер 1927 нм как дополнение к лазерной доставке дал 16% полного, 68% отличного и 16% хорошего очищения без серьёзных нежелательных явлений. Описание случая 64-летней женщины с ПВГ на лбу после контакта с хной: Nd:YAG 1064 нм с Q-переключением раз в неделю и 750 мг ТК внутрь в день уменьшили пигментацию за 10 недель, результат сохранялся год.

Профилактика ПВГ после лазера и другие состояния

Результаты по профилактике смешанные. У 32 японок после лечения сенильных лентиго Q-переключаемым рубиновым лазером ТК 750 мг/сут не изменила частоту ПВГ. В Таиланде ТК 1500 мг/сут со следующего дня после Q-переключаемого Nd:YAG 532 нм привела к меньшему числу пигментных гранул по дерматоскопии на 6 и 12 неделях (то есть улучшила очищение), при этом в тексте сказано, что предотвратить ПВГ не удалось (формулировка неоднозначна). Внутрикожная ТК 50 мг/мл после лечения солнечных лентиго лазером 532 нм дала ПВГ у 16% против 28% в контроле (p-значение в тексте не приведено). Метаанализ Feng и соавторов показал временное преимущество ТК через месяц (p = 0,04), но не общую значимую разницу по индексу меланина (p = 0,45) и не различий между путями введения; при пероральном применении отмечены лёгкие тошнота и менорея.

Другие состояния. При инфраорбитальной гиперпигментации (30 пациентов) фракционный CO2-лазер и микронидлинг в сочетании с местной ТК после трёх ежемесячных сеансов улучшали состояние без различий в большинстве точек, на 60 день комбинация с CO2 была чуть лучше. При рефрактерном меланозе Рииля описаны серии: у восьми пациентов ТК 250 мг/сут с 4% гидрохиноном и очень низкоэнергетическим Nd:YAG (10-18 сеансов) три результата «почти чисто» и пять «выраженное улучшение»; у десяти пациентов ТК 500 мг/сут с глицирризином 3 месяца и затем одной ТК 3 месяца у семи значимое улучшение; в проспективном исследовании 28 пациентов (в том числе 11 с ежемесячным IPL) комбинация с IPL дала лучший результат по индексам меланина, эритемы и DPASI. При макулярном амилоидозе (43 пациента) внутрикожная ТК 4 мг/мл шесть раз снижала содержание меланина сильнее, чем комбинация Клигмана. При лихене плоском пигментном у 17 пациентов в марокканском исследовании ТК 500 мг два раза в день 3-6 месяцев получали 11 пациентов (вместе с кортикостероидами и гидрохиноном), у четырёх очаги полностью разрешились, у остальных не изменились.

Сравнение с другими методами

С гидрохиноном. В РКИ у 100 пациентов 5% ТК и 3% гидрохинон за 12 недель снижали MASI почти одинаково (27% и около 26,7%), а переносимость и удовлетворённость были выше у ТК. В расщеплённом по лицу исследовании внутрикожная ТК 4 мг/мл через 12 недель уступала 4% гидрохинону, а 10 мг/мл была сопоставима, что говорит о дозозависимом ответе. Более новое РКИ с 3% ТК и 4% гидрохиноном показало сопоставимое уменьшение мелазмы. Сочетание внутрикожной ТК с 4% гидрохиноном превосходило один гидрохинон в расщеплённом по лицу РКИ (55 участников) по MASI и удовлетворённости; в исследовании Shihab пероральная ТК 250 мг два раза в день с гидрохиноном дала снижение mMASI около 55% против около 10,9% и сохраняла эффект 3 месяца после отмены с небольшим рецидивом.

С тройным кремом (гидрохинон, третиноин, флуоцинолон). В Пакистане 150 пациентов получали внутрикожную ТК или крем; авторы заключили, что оба метода эффективны, ТК переносилась лучше, хотя по цифрам MASI снизился сильнее в группе крема (-6,1 против -1,9). В другом сравнении ТК 50 мг/мл дала снижение MASI 44,4% против 34,2% у крема (p = 0,08, граничная значимость). Пероральная ТК 325 мг два раза в день вместе с кремом снижала MASI быстрее, чем одна ТК, особенно на сроках 4-8 недель.

С IPL и лазерами. Внутрикожная ТК и IPL за 6 месяцев значимо снижали mMASI без разницы в итоге; IPL действовал быстрее вначале, ТК - более равномерно и с меньшим числом побочных эффектов. В расщеплённом по лицу исследовании Q-переключаемый Nd:YAG плюс внутрикожная ТК превзошёл одну ТК. Метаанализ 2023 г. (по пересказу) показал преимущество лазера с топической ТК над одним лазером (p < 0,0001), особенно фракционный CO2 с регулярной топической ТК, без увеличения побочных эффектов; другой систематический анализ - на 12-15% большее снижение mMASI и рецидив менее 20% через 6 месяцев при добавлении пероральной ТК к лазеру.

Ограничения

Это нарративный обзор: авторы сами пишут, что он не систематический, хотя заявляют структурированные критерии включения и опору на рецензируемую литературу. Не приведено число найденных и отобранных работ, не оценивали риск смещения, не было количественного синтеза. Включены описания единичных случаев и небольшие серии рядом с РКИ, а дозы (от 4 до 50 мг/мл при внутрикожном введении, от 250 до 1500 мг/сут внутрь), сроки и исходы (MASI, mMASI, Hemi-mMASI, PAHI, индекс меланина) сильно различаются, прямое сопоставление невозможно. В таблице пероральных исследований диапазон «49-95% улучшения» смешивает разные показатели.

Выводы аннотации и заключения (эффективность, хорошая переносимость, снижение риска рецидива, превосходство над гидрохиноном) шире приведённых данных: внутрикожная ТК в малой дозе уступала гидрохинону, в сравнении с тройным кремом MASI уменьшился сильнее в группе крема, при профилактике ПВГ результаты смешанные, а после внутрикожных инъекций рецидив достигал 60%. Есть и технические расхождения: исследование лихена плоского пигментного описано дважды с разными номерами ссылок, внутрикожное исследование на 60 пациентов названо в таблице рандомизированным, а в тексте нерандомизированным, текст местами искажён. Раздел о безопасности не содержит систематического списка противопоказаний и осложнений. Финансирования нет, авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Что взять в практику

Авторы заключают, что ТК - эффективное, безопасное и универсальное средство при гиперпигментациях, но обращают внимание на необходимость крупных долгосрочных РКИ, которые определят стандартные дозы и способы профилактики рецидивов. Из приведённых работ практически важны несколько положений: пероральная ТК в РКИ уменьшала mMASI по сравнению с плацебо, но при тяжёлой мелазме после отмены возможен рецидив; топическая ТК в пересказанных исследованиях была сопоставима с гидрохиноном и переносилась лучше; внутрикожная ТК эффективна, но требует повторных сеансов, вызывает боль и жжение, и эффект может не сохраниться к 48 неделе; для профилактики ПВГ после лазера доказательства смешанные, а сочетание с лазерами и гидрохиноном в ряде работ усиливало эффект.

Для косметолога это скорее информация о том, что применяется в дерматологической практике, а не готовый протокол. Системное назначение является врачебным решением с оценкой противопоказаний. Пациенту нельзя обещать стойкое осветление и гарантированное предотвращение ПВГ; нужно объяснять риск рецидива и роль фотопротекции, а выбор схемы строить на первичных контролируемых исследованиях.

Термины

Транексамовая кислота (ТК)

Антифибринолитическое средство, ингибирующее активацию плазмина; в дерматологии применяется внутрь, местно и внутрикожно из-за антимеланогенного и противовоспалительного действия.

mMASI

Модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы; Hemi-mMASI - его оценка по половине лица в исследованиях с расщеплённым лицом.

PAHI

Индекс постакне-гиперпигментации, использованный в работах по ПВГ после акне.

Нарративный обзор

Описательный литературный обзор без заранее заданной полной методики поиска, оценки риска смещения и количественного синтеза; уровень доказательств ниже, чем у систематического обзора и метаанализа.