Эффективность и безопасность комбинированной терапии интенсивным импульсным светом и местной транексамовой кислотой при лечении мелазмы

Зачем понадобилось это исследование

Мелазма - хроническая гиперпигментация в виде симметричных тёмных пятен на открытых солнцу участках лица: скулах, лбу, верхней губе и подбородке. Чаще всего она встречается у женщин 20-50 лет с фототипами III-V. Причины до конца не ясны. Обсуждаются наследственность, солнце, гормональные изменения, нарушенный барьер кожи, механическое раздражение и окислительный стресс. Пятна плохо поддаются лечению, часто возвращаются и заметно снижают качество жизни.

Лечение включает наружные осветляющие средства, транексамовую кислоту, витамин C, химические пилинги и дермабразию. Гидрохинон считается стандартом наружной терапии, но может вызывать контактный дерматит, гипопигментацию, поствоспалительную гиперпигментацию и экзогенный охроноз - стойкое серо-синее окрашивание кожи при длительном применении.

Транексамовая кислота рассматривается как перспективная альтернатива. Авторы пишут, что при эпидермальной мелазме она показывала лучшие результаты, чем гидрохинон. Предполагаемый механизм - подавление тирозиназы, ключевого фермента синтеза меланина, и, возможно, эндотелина-1, который участвует в пигментации после ультрафиолета. Проблема в том, что транексамовая кислота гидрофильна и плохо проникает через роговой слой, поэтому её доставку усиливают липосомами, микронидлингом или лазером.

Интенсивный импульсный свет (IPL) - широкополосный некогерентный источник света примерно от 515 до 1200 нм, который с помощью фильтров нацеливают на меланин и гемоглобин. Его механизм при мелазме не до конца установлен: предполагается тепловое повреждение клеток, содержащих пигмент. Результаты непостоянны, а главный риск - поствоспалительная гиперпигментация. В одном из цитируемых исследований она развилась у 13% пациентов, особенно со смуглой кожей.

Поэтому в последние годы IPL всё чаще сочетают с противопигментными и противовоспалительными средствами. Китайские авторы из Шэньяна (Xu, Li, Xu, Qiao, Geng, Wu; журнал Cosmetics, 2026) проверили, может ли наружная транексамовая кислота в виде аппликаций одновременно усилить эффект IPL и защитить от поствоспалительной пигментации.

Как проводили

Это проспективное одноцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведённое в Первой клинической больнице Китайского медицинского университета с января 2023 по январь 2024 года. Его одобрил этический комитет, участники подписали информированное согласие.

Включали взрослых с фототипами III-IV и эпидермальной или смешанной мелазмой, подтверждённой осмотром под лампой Вуда. Минимум за месяц до начала нельзя было применять гидрохинон, койевую кислоту и арбутин и проходить процедуры IPL, пилинги или лазер. Не включали беременных и кормящих, пациентов с инфекцией кожи лица, реакциями на косметику в прошлом, системными заболеваниями с поражением лица, например системной красной волчанкой, а также тех, у кого были нереалистичные ожидания или кто не мог ограничить пребывание на солнце.

Пациентов распределили 1:1 по компьютерной последовательности с непрозрачными запечатанными конвертами. Группа A получала аппликации с транексамовой кислотой и IPL, группа B - такие же на вид аппликации без активного вещества и IPL. Врач, проводивший процедуры, знал о распределении, а пациенты, два оценивающих дерматолога и статистик - нет.

IPL проводили на аппарате Lumenis M22 с плотностью энергии 13-17 Дж/см² в режиме тройного импульса длительностью 3-4 мс с задержкой 25-40 мс. Параметры подбирали по фототипу, тяжести мелазмы и переносимости боли, конечной точкой считали лёгкое покраснение кожи. Каждый пациент получил четыре сеанса с интервалом четыре недели.

Аппликация представляла собой пластину из гидрофильного полимерного матрикса с 3% транексамовой кислоты (0,24 мг на см²) размером 205 на 180 мм. Её накладывали один раз в день вечером после умывания только на очаги мелазмы, держали 20 минут и снимали без смывания. Соблюдение режима проверяли по возвращённым использованным пластинам и дневникам. Все пациенты наносили солнцезащитное средство SPF 50+ PA++++ дважды в день, в 8 и 12 часов, и избегали лишнего солнца.

Результат оценивали в начале, через 1 и через 5 месяцев. Два слепых дерматолога рассчитывали индекс тяжести мелазмы mMASI по фото. Прибором Mexameter MX18 трижды измеряли меланиновый и эритемный индексы на скуле. Система VISIA анализировала пять параметров: пятна, ультрафиолетовые пятна, коричневые пятна, красные зоны и текстуру, где больший балл означает лучшее состояние. Пациенты сами оценивали улучшение по четырёхбалльной шкале: лёгкое (менее 25%), умеренное (25-50%), хорошее (51-75%) и отличное (более 75%).

Кто участвовал

Исследование завершили 33 из 36 пациентов: 17 в группе транексамовой кислоты и 16 в группе плацебо. Один пациент из группы A переехал, в группе B один выбыл из-за нехватки времени и один из-за недовольства лечением. Из-за побочных эффектов никто не выбыл. Средний возраст составил 35,5 и 38,6 года, практически все участники были женщинами. Исходно группы значимо не различались: mMASI 11,5 и 9,1 балла, меланиновый индекс 117,7 и 93,9.

Что получилось

Тяжесть мелазмы. Через месяц mMASI снизился в обеих группах: на 2,45 балла в группе A (p<0,01) и на 1,36 балла в группе B (p=0,02), разница между группами ещё не была значимой (p=0,19). Через 5 месяцев mMASI снизился на 5,94 балла (на 50,5%) в группе A и на 3,34 балла (на 38,5%) в группе B. Разница в процентах составила 12 процентных пунктов в пользу комбинации (p<0,05).

Самооценка пациентов разошлась ещё сильнее. Через 5 месяцев 12 из 17 пациентов группы A (70,6%) оценили улучшение как отличное, то есть более чем на 75%, против 4 из 16 в группе B (25%).

Меланиновый индекс показал самое явное различие. В группе A он снизился на 7,8% уже через месяц и на 36,3% через 5 месяцев. В группе B через месяц он, наоборот, вырос на 1,6%, а к пятому месяцу снизился всего на 1,3%. Разница между группами через 5 месяцев составила 35 процентных пунктов (p=0,02). Авторы считают, что ранний рост пигмента в группе B отражает скрытую поствоспалительную гиперпигментацию после IPL, которую транексамовая кислота предотвращала.

Эритемный индекс снизился в обеих группах, и разница между ними через 5 месяцев была незначимой (p=0,32). Авторы делают вывод, что уменьшение покраснения обеспечивал в основном IPL, воздействующий на гемоглобин, а не транексамовая кислота.

По данным VISIA общий балл пятен улучшился в обеих группах без разницы между ними. Ультрафиолетовые пятна значимо улучшились только в группе A (p<0,01 через 1 и 5 месяцев), разница между группами через 5 месяцев p=0,03. Коричневые пятна тоже улучшились только в группе A (p=0,01), разница между группами p=0,04. Красные зоны уменьшились в обеих группах одинаково. Текстура кожи значимо улучшилась только в группе A - в среднем на 11,3 балла (p=0,01), разница между группами p=0,04.

Индекс mMASI коррелировал с эритемным (r=0,50) и меланиновым (r=0,34) индексами, а также обратно - с баллами пятен, красных зон и текстуры VISIA (r от −0,41 до −0,54), что подтверждает согласованность клинической и приборной оценки.

Безопасность

Нежелательных явлений не было ни в одной группе. Авторы специально следили за покраснением, пузырями, поствоспалительной гиперпигментацией и гипопигментацией. При этом скрытый рост меланинового индекса в группе плацебо через месяц указывает, что риск пигментной реакции на IPL существовал, хотя клинически не проявился. Наружная транексамовая кислота, в отличие от пероральной, почти не всасывается в кровь, поэтому авторы считают её подходящей и для пациентов с факторами риска тромбозов.

Как авторы объясняют результаты

IPL вызывает контролируемую воспалительную реакцию, которая, парадоксально, может стимулировать выработку меланина и приводить к поствоспалительной гиперпигментации. Противовоспалительное действие транексамовой кислоты, по мнению авторов, гасит этот ответ. Это согласуется с более ранними сообщениями о том, что наружная транексамовая кислота предотвращает возврат пигмента после сеансов IPL.

Улучшение ультрафиолетовых пятен и текстуры только в группе комбинации авторы связывают со способностью транексамовой кислоты уменьшать число тучных клеток и экспрессию фактора роста сосудов VEGF в очагах мелазмы. Отсутствие влияния на покраснение они объясняют тем, что транексамовая кислота плохо проникает в дерму, где расположены сосуды.

Для сравнения авторы приводят исследование, в котором внутрикожные инъекции транексамовой кислоты в сочетании с широкополосным светом снижали mMASI на 58,6% за 12 недель, что близко к их 50,5%. Но инъекции болезненны, оставляют синяки и требуют обученного персонала, а аппликации пациент может делать дома сам. В отличие от пероральной транексамовой кислоты, наружная не несёт заметного системного риска.

Ограничения

Выборка небольшая, участвовали только китайские пациенты с фототипами III-IV, наблюдение длилось 5 месяцев, поэтому стойкость результата неизвестна. Врач, проводивший процедуры, не был ослеплён. В статье много внутренних несоответствий: процент изменения меланинового индекса в группе B в тексте и таблице сильно различается (1,6% и 21,6%), абсолютные значения не совпадают с процентами, неверно указан автор цитируемого исследования, есть странная формулировка о механизме действия. Не ясно, сколько данных было восполнено методом переноса последнего наблюдения. Работа финансировалась фондом естественных наук провинции Ляонин, конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Если при мелазме у пациента со смуглой кожей рассматривается IPL, разумно сочетать его с наружной транексамовой кислотой. В этом исследовании ежедневные 20-минутные аппликации с 3% транексамовой кислоты дома и четыре сеанса IPL раз в месяц дали более выраженное уменьшение мелазмы, чем один IPL, и, судя по меланиновому индексу, предотвратили скрытую пигментную реакцию.

Параметры IPL в исследовании были консервативными: 13-17 Дж/см², тройной импульс и конечная точка - лёгкое покраснение, без агрессивных настроек. При мелазме это принципиально: чем сильнее воспаление, тем выше риск обострения. Транексамовую кислоту стоит начинать до курса или вместе с ним и продолжать между сеансами.

Ежедневный солнцезащитный крем SPF 50+ - обязательное условие: в исследовании его наносили дважды в день. Пациента нужно предупредить, что мелазма склонна возвращаться, а данных о стойкости результата дольше пяти месяцев нет, поэтому после курса нужен поддерживающий уход.

Если специальных аппликаций нет, логика исследования переносится на другие формы наружной транексамовой кислоты - сыворотки и кремы, хотя их эффективность в этой комбинации отдельно не проверялась.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему после IPL пятна могут стать темнее?» Свет нагревает пигмент и вызывает небольшое воспаление, которое у части людей, особенно со смуглой кожей, запускает выработку меланина. В этом исследовании у получавших только IPL меланин через месяц слегка вырос, а у тех, кто использовал транексамовую кислоту, - снизился.

«Транексамовая кислота опасна для сосудов?» Опасения связаны с таблетками, которые влияют на свёртывание крови. Наружные средства почти не всасываются, и авторы считают их подходящими даже для людей с риском тромбозов.

«Сколько процедур нужно?» В исследовании было четыре сеанса IPL раз в месяц и ежедневные аппликации дома, результат оценивали через пять месяцев. Половина тяжести мелазмы в среднем ушла.

«Пятна уйдут навсегда?» Мелазма - хроническое состояние, и она часто возвращается, особенно летом и при гормональных изменениях. Поддерживающий уход и строгая защита от солнца обязательны.

Термины

mMASI

модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы

IPL

интенсивный импульсный свет - широкополосный источник для воздействия на пигмент и сосуды

Меланиновый индекс

показатель количества пигмента, измеряемый прибором Mexameter

Поствоспалительная гиперпигментация

потемнение кожи после воспаления или травмы