Ниацинамид 10% с витамином C против гидрохинона 4% при мелазме: двойное слепое РКИ

Зачем понадобилось это исследование

Мелазма - хроническое заболевание с коричневыми пятнами на открытых солнцу участках, прежде всего на лице. Чаще всего ею страдают женщины репродуктивного возраста с фототипами III-V.

Стандарт наружного лечения - гидрохинон. Но он может раздражать кожу, а при длительном применении или высоких концентрациях - вызывать гипохромию (обесцвеченные участки) и охроноз (стойкое сине-серое потемнение кожи).

Авторы описывают окислительный стресс от солнечного излучения и воспалительные сигналы как движущую силу постоянной выработки меланина. Ниацинамид (никотинамид) обладает антиоксидантным, осветляющим и укрепляющим барьер действием и может замедлять передачу меланосом в кератиноциты. Магния аскорбилфосфат - стабильная производная витамина C. Гиалуроновая кислота увлажняет кожу и может облегчать проникновение других компонентов.

Рандомизированных исследований, сравнивающих такую тройную комбинацию с гидрохиноном при мелазме, до сих пор не было.

Бразильские авторы из трёх центров (M. Barbosa, R. Perez de Amorim, D. Cassiano, M. Dias, A. F. de Abreu, E. Bagatin, H. A. Miot, A. C. C. Espósito; журнал Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2024) сравнили переносимость и эффективность крема с 10% ниацинамида, 5% магния аскорбилфосфата и 5% гиалуроновой кислоты и крема с 4% гидрохиноном у женщин с мелазмой лица.

Как проводили

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование в трёх центрах Бразилии (Сан-Паулу, Ботукату, Президенти-Пруденти); набор участниц с мая по август 2023 года. Диагноз ставили клинически и по дерматоскопии. Исследование одобрено этическим комитетом и зарегистрировано в бразильском реестре клинических исследований.

Включали 50 женщин 18-60 лет с умеренной или тяжёлой мелазмой лица (индекс mMASI не меньше 4), не лечившихся от мелазмы минимум 45 дней (солнцезащитные средства разрешались). Не включали беременных и кормящих и женщин с повышенной чувствительностью к компонентам.

Распределение - компьютерными блоками с централизованной рандомизацией; исследователи список не видели. Каждая участница получала пронумерованный тюбик в запечатанном конверте; ослепление обеспечивалось одинаковыми тюбиками с плацебо.

Группа ниацинамида (25 человек) наносила крем-гель с 10% ниацинамида, 5% магния аскорбилфосфата и 5% гиалуроновой кислоты дважды в день 60 дней.

Группа гидрохинона (25 человек) наносила 4% гидрохинон на ночь и одинаковое на вид плацебо утром 60 дней.

Обе группы использовали один и тот же тонированный солнцезащитный крем широкого спектра SPF 70.

Как оценивали результат

Визиты - исходно, на 14-й и 60-й день. Оценивали стандартизированные фотографии, индекс mMASI, опросник качества жизни при мелазме MELASQoL и колориметрию - разницу светлоты между самым пигментированным участком и соседней нормальной кожей в пределах 2 см (прибор CR-400). Независимый ослеплённый оценщик выставлял балл по глобальной шкале эстетического улучшения (GAIS). Участницы сообщали о переносимости, регулярности нанесения, побочных эффектах, частоте использования солнцезащитного средства и субъективном улучшении.

Срок 60 дней авторы обосновывают тем, что цикл обновления эпидермиса занимает около 28 дней, а значит, за 60 дней проходит минимум два цикла. Визит на 14-й день был нужен прежде всего для выявления побочных эффектов.

Главный исход - изменение mMASI от исходного. Дополнительные - MELASQoL, разница светлоты и GAIS.

Объём выборки рассчитывали для выявления 10% различия в снижении mMASI при мощности 90% с учётом до 10% выбывания. Анализ - по принципу «намерения лечить»; сравнения - тестом Манна - Уитни, частоту раздражения - точным тестом Фишера.

Кто участвовал

Исходно группы не различались. Одна участница из группы гидрохинона не пришла на последний визит из-за проблем с транспортом, одна из группы ниацинамида отозвала согласие по личным причинам; ни одно выбывание не было связано с лечением.

Участницы без побочных эффектов наносили средство не менее шести дней в неделю и использовали солнцезащитный крем минимум дважды в день.

Что получилось

Индекс mMASI (главный исход) в обеих группах устойчиво снижался, значимой разницы между группами не было ни на 14-й, ни на 60-й день (p > 0,2). В группе ниацинамида - снижение на 16% (95% ДИ 8-24%) к 14-му дню и на 32% (23-41%) к 60-му. В группе гидрохинона - на 10% (7-24%) и на 43% (34-52%).

Качество жизни по MELASQoL улучшалось в обеих группах без значимой разницы: на 18% и 30% в группе ниацинамида, на 20% и 33% в группе гидрохинона.

Колориметрия: разница светлоты между пятном и кожей уменьшилась в группе ниацинамида на 7% к 14-му дню и на 17% к 60-му, в группе гидрохинона - на 18% и 27%. По аннотации, к 60-му дню преимущество гидрохинона здесь было значимым (p = 0,01), хотя в разделе результатов это значение не повторяется.

По шкале GAIS разницы между группами не было: улучшение у 5 (21%) и 11 (46%) участниц группы ниацинамида на 14-й и 60-й день против 11 (44%) и 18 (75%) в группе гидрохинона.

Субъективно улучшение на 14-й день отметили 71% и 76%, на 60-й - по 92% в обеих группах.

Если сопоставить показатели, складывается последовательная картина: по главному показателю разница недостоверна, но гидрохинон численно опережал комбинацию по индексу mMASI (43% против 32%), осветлению по прибору (27% против 17%) и доле улучшения по оценке независимого врача (75% против 46%). Субъективно же пациентки обеих групп были одинаково довольны - 92% отметили улучшение.

Широкие доверительные интервалы, особенно для колориметрии (от 0 до 34% в группе ниацинамида), говорят о большом разбросе ответа на лечение между участницами.

Безопасность

Серьёзных побочных эффектов не было.

На 14-й день в группе ниацинамида у семи участниц (29%) был кратковременный зуд после нанесения без покраснения; в группе гидрохинона у девяти (36%) - раздражение или сухость (различие недостоверно).

На 60-й день в группе ниацинамида у трёх (13%) появились лёгкие акне (менее пяти воспалительных элементов на щеке) и ещё у трёх - кратковременный зуд; в группе гидрохинона у девяти (38%) - раздражение или сухость.

Все явления прошли сами, лечение не прерывали.

Профили переносимости различались по характеру: при гидрохиноне чаще встречались раздражение и сухость, а при комбинации с ниацинамидом - кратковременный зуд и единичные лёгкие акне. Для пациенток с чувствительной, склонной к раздражению кожей это может быть важнее небольшой разницы в эффективности.

Как авторы объясняют результаты

Обе схемы давали устойчивое улучшение, но комбинация с ниацинамидом численно уступала гидрохинону на обоих сроках.

Авторы сравнивают с прежними работами. В исследовании 2011 года (половина лица) 4% ниацинамид давал улучшение у 44% против 55% при 4% гидрохиноне при меньшей частоте побочных эффектов (18% против 29%), а гистология показала уменьшение меланина в эпидермисе и воспаления. В японском исследовании 2002 года у 18 женщин 5% ниацинамид за восемь недель уменьшал пигментацию на обработанной стороне. В китайском исследовании 2024 года у 14 пациентов 10% ниацинамид дважды в день 16 недель снижал mMASI на 36% без побочных эффектов, а сочетание с пилингами салициловой кислотой работало лучше.

Комбинация, по мнению авторов, особенно подходит пациенткам из солнечных регионов и с чувствительной кожей, плохо переносящим ретиноиды или гидрохинон.

Механизмы: магния аскорбилфосфат в лабораторных работах защищал кератиноциты от ультрафиолета A, мог повышать уровень глутатиона, стимулировать синтез коллагена и подавлять меланогенез. Ниацинамид влияет на сигналы IL-6 и эндотелина-1, уменьшая отростки меланоцитов. Вклад каждого компонента в этом дизайне разделить нельзя; авторы предлагают гистологические исследования комбинации.

Стоит учитывать, что гидрохинон наносили только на ночь, а комбинацию - дважды в день, и что хорошая приверженность лечению и регулярная фотозащита в обеих группах, вероятно, тоже внесли вклад в улучшение.

Ограничения

Авторы признают: короткий срок лечения, умеренная выборка, отсутствие гистологии и оценки рецидивов после прекращения лечения.

Добавим: исследование не было рассчитано на доказательство не меньшей эффективности, поэтому отсутствие значимой разницы не означает равноценности - численно гидрохинон был лучше по всем показателям. Схемы различались не только составом: комбинацию наносили дважды в день, гидрохинон - один раз. В тексте есть несоответствия: включено 50 участниц, а таблица и анализ основаны на 49; знаменатели процентов меняются от визита к визиту; значение p для колориметрии есть только в аннотации.

Финансирования и конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Крем с 10% ниацинамида, 5% магния аскорбилфосфата и 5% гиалуроновой кислоты дважды в день вместе с тонированным солнцезащитным кремом SPF 70 за два месяца уменьшал мелазму примерно на треть.

4% гидрохинон остаётся более эффективным: снижение индекса на 43% и значимо большее осветление по колориметрии. Но и раздражение при нём встречалось чаще.

Комбинация с ниацинамидом - разумная альтернатива для пациенток, плохо переносящих гидрохинон, с чувствительной кожей, или для поддерживающей терапии; стоит предупредить о возможном кратковременном зуде и редких лёгких акне.

В обеих группах важную роль играл тонированный солнцезащитный крем: защита от видимого света - неотъемлемая часть лечения мелазмы.

Эффект развивается постепенно: оценивать результат имеет смысл не раньше чем через два цикла обновления эпидермиса, то есть около 60 дней.

Перед назначением полезно обсудить с пациенткой приоритеты: максимальное осветление (гидрохинон) или лучшая переносимость и возможность длительного применения (комбинация с ниацинамидом).

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли лечить мелазму без гидрохинона?» Крем с ниацинамидом и витамином C уменьшал пятна примерно на треть за два месяца, хотя гидрохинон работал сильнее.

«Через сколько будет результат?» Улучшение заметно уже через две недели, но оценивать эффект лучше через два месяца.

«Будет ли раздражение?» При креме с ниацинамидом бывал кратковременный зуд, при гидрохиноне - раздражение и сухость чаще.

«Нужен ли тональный солнцезащитный крем?» Да, в исследовании все использовали тонированный крем SPF 70 - это часть лечения.

«Вернётся ли мелазма?» Рецидивы в этом исследовании не изучались, но мелазма склонна возвращаться без поддерживающего ухода.

Термины

Ниацинамид

форма витамина B3 с осветляющим, антиоксидантным и барьерным действием

Гидрохинон

стандартное осветляющее средство, подавляющее синтез меланина

Магния аскорбилфосфат

стабильная производная витамина C

Охроноз

стойкое сине-серое потемнение кожи при длительном применении гидрохинона