Уменьшение мелазмы после химической стимуляции кожи в сочетании с осветляющей сывороткой: предварительные наблюдения

Зачем понадобилось это исследование

Неровный тон кожи остаётся одной из самых частых эстетических жалоб, а мелазма относится к самым трудным в лечении формам. Это чётко очерченные пятна на лбу, вокруг рта и на скулах, которые усиливаются от ультрафиолета и часто связаны с беременностью, гормональной контрацепцией, фотосенсибилизирующими препаратами или эндокринными нарушениями. Авторы допускают, что свой вклад вносит и усиленный рост сосудов под действием фактора роста эндотелия VEGF.

Агрессивные методы, мощные источники света и глубокие пилинги, могут сами вызвать поствоспалительную гиперпигментацию и повреждение кожи. Поэтому польские авторы из Силезского медицинского университета предпочитают малоинвазивные варианты с меньшим воспалением: поверхностные пилинги с молочной, миндальной, гликолевой, фитиновой и койевой кислотами и химические стимуляторы кожи на основе трихлоруксусной кислоты.

Изучаемый стимулятор PRX-T33 содержит 33% трихлоруксусной кислоты, стабилизированной перекисью водорода, и 5% койевой кислоты. По описанию авторов, перекись смягчает действие кислоты в эпидермисе, поэтому почти нет отшелушивания и коагуляции белков, а оставшаяся кислота проходит в дерму, где может стимулировать фибробласты и синтез коллагена. Перекись в низких концентрациях 0,1-0,3% также стимулирует фибробласты и может уменьшать воспаление. Койевая кислота подавляет тирозиназу, связывает медь и действует как антиоксидант, а трихлоруксусная кислота облегчает её проникновение.

Дома пациентки наносили осветляющую сыворотку того же производителя с транексамовой кислотой, феруловой и альфа-липоевой кислотами, глабридином из корня солодки, лактоферрином и ниацинамидом. Каждый компонент действует на своё звено: транексамовая кислота подавляет активацию плазминогена и выработку простагландинов, феруловая кислота работает как антиоксидант и ингибитор тирозиназы, альфа-липоевая кислота и лактоферрин связывают медь, необходимую тирозиназе, ниацинамид мешает передаче меланосом кератиноцитам. Цель работы состояла в оценке такой комбинированной схемы при мелазме.

Как проводили

В исследовании участвовали 10 женщин со II фототипом и смешанной, эпидермально-дермальной мелазмой. Средний возраст составил 39,8 года, средняя давность мелазмы 3,5 года. У двух участниц был тиреоидит Хашимото, у двух синдром поликистозных яичников, четыре принимали гормональные контрацептивы. Не включали беременных и кормящих, женщин на гормональной терапии, принимавших стероиды за 3 месяца, наружные ретиноиды за месяц, системные ретиноиды за полгода, делавших пилинги за месяц, лазер за 3 месяца, применявших арбутин или гидрохинон за 3 месяца, а также с воспалительными, аутоиммунными и почечными заболеваниями.

Каждая пациентка получила шесть процедур по рекомендациям производителя с интервалом 7-14 дней в зависимости от реакции кожи: покраснения, раздражения или шелушения. Сначала кожу обезжиривали средством, снижающим pH. Затем на лоб, нос, щёки, подбородок и над верхней губой втирали три слоя стимулятора, каждый после впитывания предыдущего, а остаток смывали холодной водой. После этого на пигментированные участки наносили сыворотку и в конце солнцезащитное средство SPF 50+. Дома сыворотку применяли дважды в день только на пятна с обязательной фотозащитой.

Результат фиксировали системой Fotomedicus до первой процедуры, через 2 недели и через 8 недель после шестой процедуры. Для анализа использовали снимки в кросс-поляризованном свете, убирающем блики от себума, при калиброванном светодиодном освещении 5500-6000 К и постоянных расстоянии, угле и экспозиции. Три независимых эксперта оценивали фото по модифицированному индексу мелазмы mMASI от 0 до 24, где площадь поражения каждой зоны оценивается от 0 до 6, а интенсивность цвета от 0 до 4.

Дополнительно авторы применили компьютерный анализ текстуры изображения по матрице совпадений уровней серого (GLCM). Снимки разделяли на цветовые каналы, переводили в оттенки серого и нормализовали по всем 520 изображениям. В четырёх зонах, на лбу, обеих щеках и подбородке, рассчитывали контраст, отражающий локальные перепады яркости, и однородность. Меньший контраст и большая однородность означают более ровный тон. Для статистики использовали непараметрический тест Фридмана с последующими сравнениями и корреляцию Спирмена.

Что получилось

По оценке экспертов улучшение было у всех десяти пациенток. Средний индекс mMASI для всего лица снизился с 13,2 до 5,1 балла через 2 недели и до 5,0 через 8 недель после курса (p<0,001), то есть на 62,3% и 62,9%. Результат не только не ухудшился за два месяца после окончания процедур, но и немного улучшился.

По зонам больше всего изменился подбородок, где исходная интенсивность была самой высокой: произведение площади на интенсивность снизилось с 17,2 до 4,6 через 2 недели. На лбу показатель снизился с 15,6 до 5,8 и затем до 5,5, на левой щеке с 11,3 до 4,6 и 4,5. Правая щека ответила медленнее: через 2 недели улучшение было у 8 из 10 женщин, и значимым изменение стало только к 8-й неделе. Авторы предполагают, что виновато солнце во время вождения автомобиля, но это не проверялось.

Компьютерный анализ подтвердил клиническую оценку. Контраст изображения уменьшился во всех зонах у всех участниц, сильнее всего на подбородке, с 7,9 до 6,8. Однородность выросла во всех зонах примерно с 0,61-0,65 до 0,72-0,75. Для всего лица контраст снизился на 19,5% через 2 недели и на 19,8% через 8 недель, однородность выросла на 16,5% и 16,8%, все изменения значимы (p<0,001).

Интересно, что исходные значения индекса mMASI и показатели компьютерного анализа между собой не коррелировали. Лишь изменение индекса и изменение контраста через 2 недели показали положительную тенденцию к связи (коэффициент 0,62, p=0,056). Поэтому авторы рекомендуют использовать оба метода вместе: экспертная шкала отражает площадь и интенсивность пятен, а анализ текстуры изображения ровность тона.

Безопасность

Серьёзных нежелательных явлений, поствоспалительной гиперпигментации и стойкой эритемы за 8 недель наблюдения не было. У двух участниц после первой процедуры было раздражение: покраснение в течение нескольких часов и жжение во время процедуры. У пяти на 3-4-й день после первой процедуры появилось лёгкое отрубевидное шелушение, после последующих процедур шелушения не было. Авторы считают, что стабилизация трихлоруксусной кислоты перекисью снижает воспаление и риск поствоспалительной пигментации по сравнению с классическими пилингами, но в исследовании участвовали только женщины со II фототипом, у которых этот риск и так невелик.

Как авторы объясняют результаты

Авторы объясняют результат сочетанием двух механизмов. Стимулятор с трихлоруксусной кислотой и койевой кислотой обновляет кожу и облегчает проникновение активных веществ без выраженного воспаления, а сыворотка подавляет меланогенез сразу в нескольких точках. Подход, при котором компоненты действуют на разные этапы синтеза и переноса пигмента, поддерживается и другими авторами.

Для сравнения приводятся результаты других комбинаций с транексамовой кислотой: 10% транексамовая кислота через микроиглы снижала mMASI на 66% против 21% на стороне без неё, мезотерапия и микронидлинг с транексамовой кислотой давали 74-75%, пикосекундный лазер 755 нм с наружной транексамовой кислотой 42% против 25% при одном лазере. Авторы предлагают рассматривать стабилизированную трихлоруксусную кислоту как альтернативу микронидлингу или лазеру для доставки активов.

По пилингам при мелазме они ссылаются на данные о том, что постепенное повышение концентрации трихлоруксусной и гликолевой кислоты снижает риск пигментации, что систематический обзор показал для трихлоруксусной кислоты чуть больший риск поствоспалительной гиперпигментации и эритемы, чем для гликолевой кислоты и раствора Джесснера, а в одном исследовании 15% трихлоруксусная кислота вызвала покраснение и пигментацию у 9 из 10 пациенток против 1 из 10 при комбинированном пилинге.

Ограничения

Выборка очень маленькая, 10 женщин, нет контрольной группы и группы только с сывороткой, поэтому нельзя определить вклад отдельных компонентов. Оценщики не были ослеплены, наблюдение длилось всего 8 недель, хотя мелазма склонна к рецидивам через месяцы. Пребывание на солнце и соблюдение домашнего ухода объективно не контролировались, зоны для компьютерного анализа выбирались произвольно. В статье есть неточности: разные номера одобрения этического комитета, идентичные исходные значения для обеих щёк и ошибочное отнесение трихлоруксусной кислоты к альфа-гидроксикислотам. Работа финансировалась региональным научным фондом, конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Схема из шести процедур со стабилизированной трихлоруксусной кислотой и койевой кислотой с интервалом 1-2 недели и домашней сывороткой с транексамовой кислотой и ингибиторами тирозиназы выглядит хорошо переносимым вариантом для светлой кожи с мелазмой. Важные детали протокола: обезжиривание, три слоя с ожиданием впитывания, холодная вода для смывания и обязательный SPF 50+ сразу после процедуры и ежедневно дома.

Пациентку стоит предупредить о возможном лёгком шелушении после первой процедуры и о том, что мелазма склонна возвращаться, особенно летом. Результат через 8 недель обнадёживает, но о годовой стойкости данных нет, поэтому после курса нужен поддерживающий домашний уход и строгая защита от солнца и видимого света.

Для тёмных фототипов данных по этой схеме нет, и любые кислотные процедуры у них стоит начинать осторожно, с пробного участка. Полезно также фиксировать результат стандартизованными фото в кросс-поляризованном свете, если такая возможность есть: это помогает объективно оценить динамику пятен.

Вопросы, которые задают пациенты

«Это пилинг? Будет ли кожа слезать?» Стимулятор содержит трихлоруксусную кислоту, но благодаря стабилизации перекисью водорода выраженного шелушения нет. В исследовании половина пациенток отметила лёгкое отрубевидное шелушение на 3-4-й день только после первой процедуры.

«Сколько нужно процедур?» Курс в исследовании включал шесть процедур с интервалом одна-две недели, то есть около двух-трёх месяцев. Дополнительно дважды в день дома наносили осветляющую сыворотку.

«Пятна не вернутся?» Мелазма - хроническое состояние, и рецидивы возможны, особенно при солнце, гормональных изменениях и прекращении ухода. В исследовании результат сохранялся 8 недель после курса, более длительного наблюдения не было.

«Можно ли делать процедуру летом?» Авторы не ограничивали сезон, но обязательным условием был солнцезащитный крем SPF 50+ сразу после процедуры и ежедневно дома. Мелазма сильно зависит от солнца, поэтому летом без строгой фотозащиты результат легко потерять.

«Подойдёт ли это при беременности?» Нет: беременных и кормящих в исследование не включали, а гормональные изменения сами по себе усиливают мелазму. Лечение обычно откладывают до окончания беременности и грудного вскармливания.

Термины

mMASI

модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы, от 0 до 24 баллов

GLCM

компьютерный анализ текстуры изображения по матрице совпадений уровней серого, оценивает контраст и однородность тона

PRX-T33

химический стимулятор с 33% трихлоруксусной кислоты, стабилизированной перекисью водорода, и 5% койевой кислоты