Влияние солнцезащитных средств на нарушения пигментации: мелазма, поствоспалительная гиперпигментация и витилиго

О чём этот обзор

Солнце остаётся одним из главных факторов, запускающих и усиливающих нарушения пигментации. Поэтому фотозащита считается обязательной частью профилактики и лечения мелазмы, поствоспалительной гиперпигментации и даже витилиго, хотя последнее связано не с избытком, а с потерей пигмента. Португальские авторы из Университета Бейра-Интериор поставили вопрос шире: достаточно ли привычных солнцезащитных средств с высоким SPF и что нужно знать о новых фильтрах и формулах.

Обзор охватывает литературу 2015-2025 годов. Поиск в PubMed по сочетаниям «излучение», «гиперпигментация», «мелазма», «ПВГ» и «витилиго» с «солнцезащитным средством» дал 101 запись, поиск в Scopus ещё 890. После отбора по названию, аннотации и полному тексту и дополнительного поиска по спискам литературы в анализ вошли 28 оригинальных работ. Отбор и извлечение данных выполнял один исследователь, авторы признают возможную систематическую ошибку отбора из-за ограниченного доступа к полным текстам.

Как солнце влияет на кожу и пигмент

Ультрафиолет делится на диапазоны. UVC (100-280 нм) поглощается озоновым слоем. UVB (280-320 нм) максимален около полудня и в основном вызывает ожог. UVA (320-400 нм) делится на UVA2 (320-340 нм) и UVA1 (340-400 нм), его у поверхности Земли примерно в 20 раз больше, чем UVB, он проходит через стекло и мало меняется в течение дня. Даже дозы ниже ожоговых вызывают повреждение ДНК. UVA проникает глубже и считается главным виновником фотостарения через активацию металлопротеиназ, активные формы кислорода и эластазы.

Видимый свет (400-700 нм), особенно синий (380-455 нм), связан с пигментацией, а его диапазон 380-400 нм перекрывается с UVA. Видимый свет также образует активные формы кислорода, цитокины и металлопротеиназу-1 и усиливает действие ультрафиолета. Инфракрасное излучение вносит вклад в фотостарение. По оценкам, солнечное излучение обусловливает около 80% видимых признаков старения кожи.

Под действием ультрафиолета кератиноциты выделяют свободные радикалы и медиаторы, которые активируют тирозиназу, и меланин передаётся через отростки меланоцитов кератиноцитам: на один меланоцит приходится 30-40 кератиноцитов. Эта защитная реакция при уже существующих нарушениях пигментации их усиливает, поэтому таким пациентам нужна ежедневная защита широкого спектра, включая видимый свет.

Фототип по Фицпатрику остаётся самой распространённой классификацией, хотя он субъективен и неидеально совпадает с минимальной эритемной дозой. Интересно, что после 4 минут облучения имитатором ультрафиолета и инфракрасного света образование свободных радикалов у IV и V фототипов составляло около 60% от уровня у II фототипа: тёмная кожа лучше защищена от ожога, но, как показывает обзор, более склонна к стойкой пигментации от видимого света и длинного UVA.

Почему SPF - это ещё не всё

Химические фильтры, около 75% рынка, поглощают ультрафиолет и превращают его в тепло. Физические фильтры, оксид цинка и диоксид титана, образуют непрозрачную плёнку, которая отражает и рассеивает излучение и оставляет белёсый след. Американская академия дерматологии и Канадская дерматологическая ассоциация рекомендуют SPF не ниже 30.

Однако SPF отражает только защиту от ожога, то есть в основном от UVB, который примерно в 1000 раз сильнее вызывает эритему, чем UVA. Защиту от UVA и видимого света он не показывает. Кроме того, SPF измеряют при нанесении 2 мг/см², а в реальной жизни люди наносят 0,39-1,0 мг/см², то есть в два-пять раз меньше, что существенно снижает защиту. Отсюда рекомендации наносить больше, чаще обновлять или выбирать более высокий SPF.

Большинство средств на рынке почти не уменьшают образование активных форм кислорода под действием видимого света. Ни один фильтр, одобренный FDA, эффективно не закрывает длинноволновый UVA1 выше 370 нм и видимый свет. Добавление антиоксидантов в средства широкого спектра снижает окислительный стресс, цитокины и металлопротеиназы в лаборатории и на коже.

Мелазма, ПВГ и витилиго

Мелазма встречается у 30% женщин детородного возраста: симметричные пятна от светло- до тёмно-коричневых с неровными краями на скулах, лбу и верхней губе, усиливающиеся летом. Её выделяют эпидермальную, дермальную и смешанную. Раньше мелазму связывали прежде всего с гормонами, теперь её всё чаще рассматривают как проявление фотостарения с изменениями базальной мембраны, солнечным эластозом, тучными клетками и сосудами в дерме. Многие пациентки ухудшаются летом даже при защите от UVB и UVA, что указывает на роль видимого света: сине-фиолетовый свет через опсин-3 меланоцитов активирует тирозиназу.

Поствоспалительная гиперпигментация возникает после акне, атопического дерматита, импетиго, лазерных процедур и других воспалительных воздействий, чаще и тяжелее у IV-VI фототипов. Эпидермальная ПВГ выглядит коричневой, дермальная серо-голубой из-за макрофагов, нагруженных меланином. Первая линия лечения включает ингибиторы тирозиназы, гидрохинон и азелаиновую кислоту в сочетании с солнцезащитой.

Витилиго, напротив, связано с потерей функционирующих меланоцитов и затрагивает около 1% населения. Это иммуноопосредованное заболевание, часто сочетающееся с тиреоидитом, артритом, диабетом и другими аутоиммунными болезнями. Лечение включает наружные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, затем узкополосную UVB-терапию, обычно 2-3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. Естественное солнце не заменяет медицинскую фототерапию, а неконтролируемое облучение до покраснения не может быть целью лечения.

Что показывают исследования

UVA1 и видимый свет действуют синергично и усиливают пигментацию, а защита от видимого света тесно связана с защитой от пигментации. Средства с оксидом железа защищают от пигментации, вызванной видимым светом и UVA1, и одновременно маскируют пятна. В спектрофотометрической оценке 33 солнцезащитных средств значимую защиту от видимого света обеспечивали только формулы с оксидом железа, причём она не зависела от указанного SPF.

Более короткие волны синего света вызывают длительную пигментацию, а диапазон 385-405 нм на коже образует так называемые тёмные пиримидиновые димеры и усиливает IL-6 и металлопротеиназу-1. Этот диапазон остаётся пробелом в защите. Новый фильтр MCE закрывает весь ультрафиолет с пиком 385 нм и расширяет поглощение средств примерно до 400 нм против 360-370 нм у обычных формул. В рандомизированном исследовании 113 женщин одна и та же формула с 3% MCE значимо сильнее уменьшала вызванную пигментацию, чем без него, похожие результаты получены при 2% и 1%. Научный комитет ЕС считает MCE безопасным в концентрации до 3%.

По мелазме регулярное применение солнцезащитного средства SPF 19 PA+++ улучшало индекс MASI и качество жизни. Комбинации фотозащиты с ниацинамидом, резорцинолами, пептидами и антиоксидантами давали быстрое улучшение и лучше поддерживали ремиссию, чем одна фотозащита, но выборки были маленькими, например 12 пациенток. В двойном слепом исследовании средство, защищающее от ультрафиолета и видимого света, усиливало действие гидрохинона: снижение MASI на 78% против 62% при защите только от ультрафиолета. В Марокко у 185 беременных, пользовавшихся средством SPF выше 50, новые случаи мелазмы составили 2,7% против 53% в прежнем исследовании.

По ПВГ после лазерных процедур оставшиеся меланоциты могут дать потемнение примерно через неделю, особенно у тёмных фототипов, поэтому первая неделя считается ключевым окном профилактики. В исследовании 230 добровольцев из Индии регулярное применение средства PA+++ защищало от неровного тона и улучшало сияние кожи у IV и V фототипов. Добавление противовоспалительных и себорегулирующих компонентов к фотозащите значимого преимущества не дало.

По витилиго в проспективной когорте 51 337 женщин риск был выше при выраженной способности к загару и солнечных ожогах с пузырями в анамнезе. Поскольку очаги лишены естественной защиты, рекомендуется ежедневное средство широкого спектра SPF 30 и выше, а по мнению ряда экспертов SPF 50+, для профилактики ожогов, распространения по феномену Кёбнера и контраста с загорелой кожей. В корейском исследовании 60 231 пациента длительная узкополосная UVB-терапия не повышала риск рака кожи.

Безопасность

Фильтр MCE считается безопасным до 3%. Тонированные средства могут заметно менять тон кожи и иметь неудобную текстуру, что снижает приверженность. Отбеливающие средства вроде гидрохинона могут раздражать кожу и сами усиливать ПВГ, пилинги и лазеры также способны её провоцировать. Неконтролируемое солнце вызывает и острые, и накопительные повреждения.

Ограничения

Отбор статей выполнял один исследователь, доступ к полным текстам был ограничен. Формулы и выборки в исследованиях очень разнородны, многокомпонентные продукты не позволяют понять, какой компонент работает, многие выборки малы, часть работ финансировалась производителями. Главная методическая проблема связана с тем, что все испытания проводят при 2 мг/см², а реальное нанесение в несколько раз меньше. Долгосрочных и прямых сравнительных данных мало. Работа финансировалась португальским научным фондом FCT, конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Пациентам с мелазмой и склонностью к ПВГ недостаточно рекомендовать «SPF 50». Нужна защита широкого спектра, закрывающая UVA1 и видимый свет: на практике это тонированные средства с оксидом железа или средства с новыми фильтрами длинноволнового UVA. Особенно это важно для IV-VI фототипов, у которых синий свет и длинный UVA вызывают более выраженную пигментацию.

Объясняйте пациенту правило дозы: для лица нужно примерно две полоски средства на длину пальца, а не тонкий слой, и обновление каждые два-три часа на солнце. После лазерных процедур и пилингов первую неделю стоит считать критической: максимально избегать солнца, при необходимости закрывать обработанную зону и строго наносить средство.

При витилиго фотозащита очагов SPF 30-50+ нужна обязательно, но лечебное облучение проводится только под контролем дерматолога. Косметолог может помочь с подбором комфортного средства, которым пациент действительно будет пользоваться каждый день, потому что приверженность важнее цифры на упаковке.

Вопросы, которые задают пациенты

«У меня SPF 50, почему пятна темнеют?» SPF показывает защиту в основном от ожога, вызываемого UVB. Мелазму сильно усиливают длинноволновый UVA и видимый свет, особенно синий, от которых многие средства защищают слабо. Кроме того, в жизни средство наносят в несколько раз тоньше, чем при тестировании.

«Зачем тональный солнцезащитный крем?» Пигменты оксида железа в тонированных средствах отражают видимый свет, который вызывает пигментацию, и заодно маскируют пятна. В исследованиях только такие формулы давали значимую защиту от видимого света.

«Нужен ли крем зимой и в помещении?» UVA проходит через стекло и мало зависит от сезона и времени суток, а видимый свет присутствует всегда. При склонности к мелазме ежедневная защита нужна круглый год.

Термины

UVA1

длинноволновый ультрафиолет 340-400 нм, глубоко проникает и усиливает пигментацию

Оксид железа

пигмент в тонированных солнцезащитных средствах, защищающий от видимого света

MCE

новый УФ-фильтр с пиком поглощения 385 нм, закрывающий длинноволновый UVA

Феномен Кёбнера

появление новых очагов заболевания на месте травмы или ожога кожи