Допплерографические признаки сосудистых нежелательных явлений на лице после введения филлеров: международное многоцентровое исследование

Зачем понадобилось

Сосудистые осложнения после введения филлеров в лицо встречаются редко, но могут быть очень тяжёлыми: некроз кожи, потеря зрения, инсульт. Диагноз обычно ставят клинически - по боли, побледнению, сетчатому рисунку на коже, - а допплеровское ультразвуковое исследование всё чаще используют как дополнительный метод. Оно помогает подтвердить окклюзию, найти поражённый сосуд и прицельно ввести гиалуронидазу.

Проблема в том, что допплеровские критерии хорошо разработаны для сонных и периферических артерий, но сосуды лица устроены иначе: они образуют густую сеть анастомозов, и привычные признаки сужения или закупорки здесь работают не всегда. Стандартизированного описания допплеровских находок при сосудистых осложнениях филлеров не существовало. Это исследование - первая попытка систематизировать такие находки на большой международной выборке.

О чём исследование

Статью опубликовали Р. М. С. Зигрист, К. Гонсалес, Л. Шельке, Химена Уортсман, С. Десятникова, Ф. А. Кавальери и М. К. Шаммас в журнале Diagnostics (MDPI) в 2026 году. Это международное многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование.

Цели были три: описать наиболее частые допплеровские находки при сосудистых осложнениях филлеров, проверить, различаются ли они в зависимости от того, вводили ли гиалуронидазу до исследования, и описать клинические признаки и вовлечённые артериальные бассейны.

Внешнего финансирования не было. Большинство авторов раскрыли связи с производителями: консультационные гонорары от GE Healthcare, Fujifilm Sonosite, Merz, Galderma, экспертная работа для Allergan, исследовательский грант от Merz, гонорары за лекции и роялти за книгу. Один автор конфликтов не заявил.

Как проводили

Пациентов набирали в шести учреждениях - четырёх радиологических центрах, одном дерматологическом и одном центре пластической хирургии - в Бразилии, Чили, Колумбии, Нидерландах и США с мая 2022 по апрель 2025 года. Включали всех подряд пациентов с клинически диагностированным сосудистым осложнением после филлера, которым выполняли допплеровское исследование; критериев исключения не было. Исследование одобрено этическим комитетом клиники Университета Сан-Паулу.

Диагноз основывался на таких признаках, как непропорционально сильная боль, замедленное капиллярное наполнение, побледнение, сетчатое ливедо, пустулы, кровоподтёки, коагуляционный некроз или струп, распределённых по бассейнам артерий лица.

Исследования выполняли линейными датчиками высокой частоты 18-24 МГц в цветовом, энергетическом и спектральном допплеровских режимах со шкалой скорости около 3 см/с, при необходимости ниже для медленного кровотока; в части случаев дополнительно применяли режимы визуализации микрососудов. Использовались аппараты GE Healthcare, Philips и Canon. Обычно исследование проводили в течение 1-15 дней после осложнения, часто в день лечения, при этом введение гиалуронидазы ради исследования не откладывали.

Исследования выполняли четыре радиолога, один пластический хирург и один эстетический врач с опытом не менее 10 лет; они знали клиническую ситуацию. Находки сравнивали с симметричной или соседней здоровой областью.

Авторы заранее определили набор допплеровских признаков: отсутствие кровотока в перфорантах или крупных артериях, компенсаторный кровоток - «немая зона», окружённая усиленным сигналом, - перераспределение кровотока в ветви, признак «струны», «стаккато»-кривую, кривую типа tardus-parvus с индексом резистентности ниже 0,4, повышение пиковой систолической скорости и отсутствие изменений. Для статистики использовали точный тест Фишера, коэффициент phi и поправку на множественные сравнения.

Кто участвовал

В исследование вошли 100 пациентов, никто не исключён. Медиана возраста - 38 лет, женщин 88%. Почти во всех случаях осложнение вызвала гиалуроновая кислота (98%), в двух - гидроксиапатит кальция.

До ультразвукового исследования гиалуронидазу получили 79 пациентов, 21 - нет. Дозы сильно различались: от 1 до 1500 МЕ - у 26 человек, 1501-3000 МЕ - у 11, 3001-4500 МЕ - у 9, более 4500 МЕ - у 24; у девяти доза не записана.

Что получилось

Самой частой находкой было отсутствие кровотока в перфорантах - мелких поверхностно направленных артериальных ветвях - у 42% пациентов. Отсутствие кровотока в крупных артериях отмечено у 35%, компенсаторный кровоток - у 26%, признак «струны» - у 18%, перераспределение кровотока в ветви и повышение пиковой скорости - по 16%, кривая tardus-parvus - у 9%, «стаккато» - у 8%. У 12% пациентов допплер не показал никаких изменений, несмотря на клинические признаки.

У одного пациента часто сочетались несколько признаков. Отсутствие кровотока в перфорантах умеренно ассоциировалось с компенсаторным кровотоком (phi = 0,37, p < 0,001), и эта связь сохранилась после поправки на множественные сравнения; остальные связи - нет.

Значимых различий в допплеровских находках между пациентами, получавшими и не получавшими гиалуронидазу, не было. Ближе всего к значимости был компенсаторный кровоток: 43% без гиалуронидазы против 22% после неё (p = 0,056). Отсутствие кровотока в перфорантах - 48% против 41%, в крупных артериях - 24% против 38%.

Среди клинических признаков чаще всего встречалось сетчатое ливедо (46%), затем побледнение (38%), боль (25%), пустулы (20%), кровоподтёки (16%), коагуляционный некроз (3%) и струп (1%). Ливедо значимо ассоциировалось с болью (phi = 0,25, p = 0,019).

У 100 пациентов зафиксировано 117 поражённых артерий. Преобладали центральные зоны лица - периоральная, носогубная, нос и межбровье. Чаще всего страдали верхняя и нижняя губные артерии, затем угловая, дорсальная артерия носа и надблоковая.

Безопасность

Исследование было диагностическим, отдельного анализа безопасности лечения в нём нет. Исходы - разрешение, переход в некроз, дополнительные вмешательства - систематически не собирались, поскольку наблюдение продолжали направившие пациентов специалисты.

Авторы напоминают, что сосудистые осложнения филлеров - неотложные состояния, способные привести к некрозу, слепоте и нарушениям мозгового кровообращения. Центральные зоны лица, по их словам, особенно опасны, поскольку связывают бассейны наружной и внутренней сонных артерий.

Как авторы объясняют результаты

По мнению авторов, окклюзии после филлеров дают узнаваемые и последовательные допплеровские картины, отражающие строение артериальной сети лица. Отсутствие кровотока в перфорантах может отражать дистальную эмболию или спазм, отсутствие кровотока в крупной артерии - полную закупорку просвета, а компенсаторный кровоток - включение коллатералей.

Нормальная допплеровская картина при клинических признаках может объясняться закупоркой мелких ветвей и артериол, обходным кровотоком или порогом чувствительности аппарата к низким скоростям. Повышение пиковой скорости встречалось реже, чем можно ожидать, - вероятно, из-за малого калибра, извитости сосудов лица и неоптимальных углов.

Отсутствие различий в зависимости от гиалуронидазы авторы призывают трактовать осторожно: группа без лечения мала (21 человек), распределение не было случайным, а большинство введений выполнялось без ультразвукового контроля, и фермент мог не попасть в нужную зону. Они ссылаются на работы, связывающие введение гиалуронидазы под ультразвуком с лучшими исходами, и считают, что точная локализация может быть важнее самой дозы.

Почему допплер на лице сложнее

Чтобы понять результаты, полезно представить, чем сосуды лица отличаются от сонной артерии. Сонная артерия - крупный прямой сосуд, где сужение даёт чёткое ускорение кровотока, и по скорости можно судить о степени стеноза. Артерии лица мелкие, извитые и многократно соединены друг с другом. При закупорке одной ветви кровь быстро находит обходной путь, и картина в соседних сосудах может выглядеть почти нормальной.

Поэтому привычный признак сужения - повышение пиковой скорости - встречался лишь у 16% пациентов, а самыми информативными оказались признаки отсутствия кровотока в мелких ветвях и усиленный кровоток вокруг «немой зоны». Именно их авторы предлагают считать основой допплеровской диагностики сосудистых осложнений филлеров.

Отсюда и практическое следствие: исследование требует высокочастотного датчика, низкой шкалы скорости и сравнения с симметричной стороной лица. Без этих условий легко пропустить окклюзию мелких ветвей и ошибочно счесть кровоток нормальным.

Ограничения

Авторы признают ретроспективный дизайн с неослеплёнными исследованиями в рутинной практике, отсутствие контрольной группы, разные аппараты и настройки, отсутствие оценки согласованности между специалистами, несистематическую регистрацию интервалов от инъекции до симптомов, лечения и исследования, отсутствие поправки на вмешивающиеся факторы, малую группу без гиалуронидазы и неполные данные об исходах.

Стоит добавить, что исследования выполняли эксперты с большим опытом, и в обычной практике чувствительность метода может быть ниже. Многочисленные связи авторов с производителями ультразвукового оборудования и филлеров также стоит учитывать при интерпретации выводов о пользе допплерографии.

Что взять в практику

Для специалиста, работающего с филлерами, важны три вывода. Во-первых, клиническая картина остаётся главной: у 12% пациентов с клинически явным осложнением допплер не показал изменений, поэтому нормальное ультразвуковое исследование не отменяет лечения. Во-вторых, самые частые зоны осложнений - губы, носогубная область, нос и межбровье, где страдали губные, угловая, дорсальная артерия носа и надблоковая артерии; работа в этих зонах требует особой осторожности. В-третьих, сетчатое ливедо, побледнение и боль - самые частые признаки, и их сочетание должно сразу настораживать.

Допплерография в руках опытного специалиста помогает найти поражённый сосуд и прицельно ввести гиалуронидазу, что, по мнению авторов, может позволить снизить её дозу. Но промедление с лечением ради исследования недопустимо: в этой работе гиалуронидазу ради ультразвука не откладывали.

Наконец, разброс доз гиалуронидазы - от единиц до более чем 4500 МЕ - показывает, насколько по-разному сегодня лечат одно и то же осложнение. Стандартизация подходов, в том числе с опорой на визуализацию, остаётся открытой задачей.

Вопросы, которые задают пациенты

Как понять, что после филлера нарушено кровоснабжение? Самые частые признаки - сетчатый синюшный рисунок на коже, побледнение и сильная боль; при их появлении нужно немедленно обратиться к специалисту.

Зачем делать УЗИ при осложнении? Допплерография помогает найти поражённый сосуд и точнее ввести фермент, растворяющий филлер.

Если УЗИ ничего не показало, значит, всё в порядке? Не обязательно: у 12% пациентов с явными признаками осложнения изменений на допплере не было.

Какие зоны самые опасные? В этом исследовании чаще всего страдали губы, носогубная область, нос и межбровье.

Сколько фермента нужно для лечения? Дозы в исследовании сильно различались; авторы считают, что точное введение под ультразвуком может быть важнее самой дозы.

Термины

Допплерография

Ультразвуковой метод оценки кровотока по изменению частоты отражённого сигнала.

Перфоранты

Мелкие артериальные ветви, направляющиеся к поверхности кожи.

Сетчатое ливедо

Сетчатый синюшный рисунок кожи - один из ранних признаков нарушения кровоснабжения.

Компенсаторный кровоток

Усиление кровотока вокруг зоны без кровотока за счёт обходных путей.