Сосудистая окклюзия после введения дермальных филлеров: систематический обзор клинических данных и неотложной помощи

О чём этот обзор

Филлеры - основа малоинвазивной эстетической медицины: ими восстанавливают объём, корректируют контуры и статические морщины. Чаще всего используют гиалуроновую кислоту - она биосовместима и обратима. Для отдельных задач применяют гидроксиапатит кальция, поли-L-молочную кислоту, полиметилметакрилат.

В целом филлеры безопасны: большинство нежелательных явлений - временные местные реакции. Встречаются и отсроченные проблемы: узелки, гранулёмы, миграция, реакции гиперчувствительности. Но самые опасные осложнения - сосудистые. Они могут привести к ишемии и некрозу кожи, потере зрения и повреждению мозга. Такие события редки и сосредоточены в зонах высокого риска: межбровье, нос, область вокруг глаз, губы.

Итальянские авторы из Университета Сассари (L. Sardellitti, E. P. Milia и соавторы, журнал Oral, 2026) провели систематический обзор клинических данных о сосудистой окклюзии после введения филлеров в лицо и о неотложной помощи при ней. Цели: разобрать механизмы и анатомические закономерности, критически оценить протоколы лечения и профилактики, в первую очередь гиалуронидазу и ультразвуковые методики, и обозначить пробелы в знаниях.

Что такое сосудистая окклюзия

Сосудистая окклюзия - частичное или полное прекращение кровотока в артерии или вене. Она возникает либо при введении филлера в просвет сосуда (эмболия), либо при сдавлении сосуда снаружи. Признаки - внезапная сильная боль, побледнение, сетчатый рисунок на коже (ливедо), а в тяжёлых случаях - некроз тканей или потеря зрения.

Механизм поражения глаза - ретроградный ток по анастомозам между системами наружной и внутренней сонных артерий. Если филлер под давлением попадает, например, в угловую или дорсальную артерию носа, он может пройти против тока крови до глазной артерии и оттуда в артерии сетчатки. Окно, за которое ещё можно предотвратить необратимое повреждение сетчатки, авторы оценивают примерно в 12-15 минут.

По данным глобального анализа 511 случаев, на которые ссылаются авторы, 68% пациентов с глазными осложнениями ослепли необратимо. Эмболия аутологичным жиром даёт ещё более тяжёлый прогноз для зрения, чем гиалуроновая кислота.

Как проводили

Обзор выполнен по PRISMA 2020 и зарегистрирован в PROSPERO. Поиск вели в PubMed/MEDLINE, Scopus и Cochrane Library с комбинацией терминов о филлерах и сосудистых осложнениях (окклюзия, эмболия, некроз, слепота, потеря зрения), только исследования у людей на английском языке. Временной период описан непоследовательно: в резюме - с января 2015 по февраль 2025 года, в методах - с момента создания баз по февраль 2025 года.

Включали исследования у людей с сосудистыми осложнениями после введения филлеров в лицо, с данными о диагностике, лечении или исходе. Описания отдельных случаев и серии случаев включали сознательно: редкие события почти невозможно изучить в рандомизированных исследованиях.

Двое рецензентов независимо отбирали работы, согласие на этапе скрининга было существенным (каппа Коэна 0,79). Из 1922 записей после удаления 138 дубликатов просмотрели 1784, полные тексты 403, и в синтез вошла 91 работа.

Качество оценивали инструментами RoB 2.0, Ньюкасл-Оттава и JBI, качественно, без баллов. Метаанализ не проводили из-за неоднородности; вместо него - тематический синтез по пяти направлениям: кожные осложнения, глазные и неврологические, осложнения от негиалуроновых филлеров, неотложное лечение и профилактика с ультразвуком.

Какие данные вошли

Из 91 работы 40 - описания отдельных случаев, 16 - серии случаев, 28 - наблюдательные исследования, 4 - регистры или интервенционные базы данных и только 3 - рандомизированные исследования.

Основные механизмы - эмболия и наружное сдавление, часто сочетающиеся. Эмболия лежала в основе самых тяжёлых событий, особенно с ретроградным попаданием в ветви глазной артерии. Сдавление чаще вызывало локальную ишемию в замкнутых пространствах, например в области носа.

Кожные осложнения

Ишемия и некроз кожи - самые частые проявления. Они были связаны в основном с гиалуроновой кислотой и затрагивали нос, межбровье, носогубные складки, губы и околоротовую область. Венозная окклюзия описывалась реже и приводила к изменениям кожи, а не к поражению глаз или мозга.

Предшествующие операции и рубцы, особенно после ринопластики, повышали уязвимость тканей к ишемии.

Большинство случаев лечили ранним введением гиалуронидазы в сочетании с аспирином, сосудорасширяющими средствами, кортикостероидами, антибиотиками, гипербарической оксигенацией, нитроглицерином, PRP и уходом за раной. Исходы были лучше, если лечение начинали в первые 48-72 часа. Позднее распознавание или обширная ишемия приводили к рубцам и потере тканей.

Описаны и более редкие формы: некроз слизистой, ишемия языка, ишемическая алопеция, некроз ушной раковины с параличом лицевого нерва.

Глазные и неврологические осложнения

Поражение глаз - самое тяжёлое осложнение с неизменно плохим прогнозом. Оно возникало после инъекций в среднюю и верхнюю зоны лица: межбровье, спинку и корень носа, лоб, область вокруг глаз.

Описаны окклюзия глазной артерии, центральной артерии сетчатки и её ветвей, задних цилиарных артерий, ишемия сосудистой оболочки, ишемическая нейропатия зрительного нерва, инфаркт орбиты, ишемия переднего отрезка глаза, паралич глазодвигательных мышц и черепных нервов, инфаркт мозга.

Полное восстановление зрения было редкостью. Частичное улучшение иногда наступало после внутриартериальной реканализации, сосудорасширяющих средств или ранней гиалуронидазы. Многие пациенты оставались слепыми, несмотря на комплексные меры: ретробульбарную гиалуронидазу, тромболизис, гипербарическую оксигенацию, стероиды, парацентез передней камеры, массаж глаза.

Изолированный паралич глазодвигательных мышц без ишемии сетчатки имел лучший прогноз при раннем лечении стероидами и/или гиалуронидазой. Неврологические события включали ишемию коры, множественные инсульты и параличи периферических нервов; зона за ухом названа зоной высокого риска.

Филлеры без «антидота»

Тяжёлые осложнения описаны и для негиалуроновых и перманентных материалов, где возможности лечения скромнее: специфического средства для растворения нет.

Аутологичный жир - один из самых опасных материалов: он вызывает ретроградную эмболию в сосуды сетчатки и мозга, и в одной серии описана необратимая слепота, несмотря на немедленное вмешательство. Поли-D,L-молочная кислота связана с инсультом и двусторонней слепотой. Эмболия гидроксиапатитом кальция вызывала ишемическую нейропатию зрительного нерва и поражение черепных нервов.

Авторы оговаривают, что по таким данным сравнивать риск разных материалов нельзя: число случаев отражает ещё и частоту применения.

Неотложная помощь

Артериальная окклюзия - неотложное состояние, требующее восстановления кровотока как можно быстрее. При осложнении после гиалуроновой кислоты основное средство - гиалуронидаза в дозах 150-1500 ЕД, множественными поверхностными и глубокими инъекциями по схемам высокодозной пульсовой терапии (протокол DeLorenzi предполагает повторные циклы до восстановления кровотока).

При обширных или глазных осложнениях описано введение гиалуронидазы в пара- или ретробульбарное пространство в более высоких дозах, но доказательства ограничены, а сама процедура несёт риск. Опрос Американской академии офтальмологии показал отсутствие стандартных протоколов и редкое использование ретробульбарной гиалуронидазы.

Для венозной окклюзии отдельного алгоритма не выработано: применяют гиалуронидазу при подозрении на обструкцию, тёплые компрессы, сосудорасширяющие средства, антиагреганты, гипербарическую оксигенацию и тщательное наблюдение.

Эндоваскулярные методы - суперселективная внутриартериальная реканализация с гиалуронидазой, папаверином или тромболитиками - в отдельных тяжёлых случаях давали частичное или полное восстановление кровотока, если их применяли в течение 24-48 часов.

Авторы предлагают практическую последовательность. Тревожные признаки - внезапное побледнение, непропорциональная боль, ливедо, нарушение зрения или неврологические симптомы во время инъекции или вскоре после неё. При поражении кожи первая линия - высокие дозы гиалуронидазы в нескольких точках, желательно в первые 24-48 часов, с добавлением тепла, массажа, сосудорасширяющих средств, антиагрегантов и гипербарической оксигенации по ситуации. Любой глазной симптом - немедленное направление к офтальмологу. При неврологических симптомах оправдана нейровизуализация: описаны «немые» инфаркты коры и множественные инсульты.

Профилактика и ультразвук

Зоны высокого риска - межбровье, спинка и кончик носа, подглазничная область, лоб, носогубные складки, губы и слёзная борозда.

Безопасные практики: малые порции (микроболюсы), низкое давление, глубокие или наднадкостничные плоскости введения, срединные траектории при коррекции носа, аспирация с пониманием её ограничений, тупые канюли там, где это уместно. Несколько серий, где придерживались стандартизированных протоколов коррекции носа, носогубных складок, слёзной борозды и губ, не зафиксировали ни одной окклюзии.

Высокочастотный ультразвук с допплером помогает картировать сосуды до процедуры, контролировать введение в реальном времени, находить оставшийся филлер и прицельно вводить гиалуронидазу. Метаанализ, на который ссылаются авторы, сообщает о полном разрешении в 94,6% случаев при ультразвуковом контроле и меньших дозах гиалуронидазы. Для контроля перфузии упоминается лазерная спекл-контрастная визуализация.

Важное замечание: эмболия возможна даже при объёме меньше 0,1 мл, потому что концевые сосуды малы, а ретроградный ток через анастомозы реален. Малый объём сам по себе не гарантирует безопасности - значение имеют давление, скорость введения и тактильный контроль.

По силе доказательств авторы ранжируют меры так: лучше всего подтверждены анатомическое планирование, осторожный выбор плоскости, малый объём и давление, стандартизация. Аспирация, выбор канюли и визуализация перспективны, но опираются на более разнородные данные.

Ограничения

Доказательная база состоит в основном из описаний случаев и небольших серий; рандомизированных исследований всего три. Авторы объясняют это этической и практической невозможностью изучать редкие острые события в испытаниях, но выводы о лечении и профилактике от этого не становятся более надёжными.

Дизайны, определения исходов, дозы и сроки введения гиалуронидазы сильно различаются, исходы по зрению и коже описаны непоследовательно. Опыт врача, техника, плоскость, объём болюса, давление, игла или канюля, предшествующие операции и анатомические особенности часто не указаны, поэтому их влияние оценить нельзя.

В тексте есть несоответствия: период поиска описан по-разному, рекомендуемые сроки введения гиалуронидазы указаны то как «первые часы», то как «первые 24-48 часов», одна из ссылок, приведённая в поддержку визуализации, по названию посвящена ретробульбарной гиалуронидазе.

Финансирования не было, авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Что взять в практику

Окклюзия - неотложное состояние. В кабинете должен быть запас гиалуронидазы, алгоритм действий и договорённость с офтальмологом и, по возможности, с интервенционными радиологами.

При поражении кожи после гиалуроновой кислоты - немедленно высокие дозы гиалуронидазы во многих точках, с повторением до восстановления кровотока. Чем раньше, тем лучше.

При любом нарушении зрения - немедленное направление к офтальмологу. Прогноз для глаза плохой даже при агрессивном лечении, поэтому главное - профилактика.

В зонах высокого риска - малые порции, низкое давление, глубокие плоскости и знание анатомии. Негиалуроновые филлеры и жир в таких зонах особенно опасны, потому что их нельзя растворить. Ультразвук помогает и в профилактике, и в лечении.

Вопросы, которые задают пациенты

«Насколько опасны филлеры?» Серьёзные сосудистые осложнения редки: в крупных сериях ранние сосудистые нарушения встречались примерно в 0,07% процедур. Но они могут быть тяжёлыми, вплоть до потери зрения.

«Какие зоны самые рискованные?» Межбровье, нос, область вокруг глаз, лоб, носогубные складки и губы.

«Можно ли исправить, если филлер попал в сосуд?» Если это гиалуроновая кислота и осложнение затронуло кожу, раннее введение гиалуронидазы обычно помогает. При поражении глаза восстановить зрение удаётся редко.

«Безопаснее ли филлеры не на основе гиалуроновой кислоты?» Нет. У них нет «растворителя», поэтому при осложнении возможности помощи меньше, а последствия тяжелее.

«Что должно насторожить после укола?» Внезапная сильная боль, побледнение или пятнистый рисунок на коже, нарушение зрения, головная боль или слабость. В таких случаях нужно немедленно сообщить врачу.

Термины

Сосудистая окклюзия

закупорка артерии или вены филлером изнутри или сдавлением снаружи

Гиалуронидаза

фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту; основное средство помощи при осложнениях гиалуроновых филлеров

Ретроградная эмболия

перемещение частиц против тока крови в соседние сосудистые бассейны, например в артерии глаза

Ливедо

сетчатый синюшный рисунок на коже, признак нарушения кровотока