Хирургическое лечение запаха подмышек: аспирационный кюретаж с иссечением под контролем зрения

Зачем понадобилось это исследование

Осмидроз подмышечных впадин - резкий неприятный запах пота из подмышек. Он не угрожает жизни, но тяжело отражается на социальной жизни, эмоциональном состоянии и даже карьере.

Основная генетическая причина - вариант гена ABCC11 (полиморфизм rs17822931, 538G>A). Ген кодирует транспортный белок MRP8 в клетках апокриновых желёз. При «активном» варианте железы выделяют предшественники запаха - конъюгаты глутамина и аполипопротеин D. Гистологически у таких людей апокриновые железы увеличены и гиперплазированы и плотно лежат на границе глубокой дермы и подкожной клетчатки. После полового созревания под действием андрогенов они активизируются.

Сам по себе пот без запаха. Бактерии подмышек - прежде всего коринебактерии и Staphylococcus hominis - расщепляют предшественники до летучих веществ: короткоцепочечной жирной кислоты (E-3-метил-2-гексеновой) и летучих тиоспиртов, которые и дают запах.

Китайские авторы из Первой больницы Цзилиньского университета (D. Zhang, B. Liang, W. Zhang; журнал Frontiers in Surgery, 2026) сравнили гибридную операцию - тумесцентную липосакцию-кюретаж с прицельным иссечением желёз под контролем зрения - с традиционной резекцией через небольшой разрез.

Какие бывают методы лечения

Нехирургические: ботулотоксин типа А временно блокирует потоотделение и требует повторных инъекций; склерозирующие средства (этанол, полидоканол) несут риск некроза и действуют непредсказуемо долго.

Аппаратные: микроволновый термолиз (miraDry), неодимовый лазер, ультразвуковая липопластика. Они не оставляют рубцов или почти не требуют восстановления, но при тяжёлых формах могут не разрушить глубокие железы, и рецидивы бывают чаще, чем после радикальной операции.

Хирургические: эндоскопические шейверы и гидрохирургия Versajet уменьшают разрез, но работают «вслепую», и часть глубоких желёз может остаться.

Исторически хирурги прошли путь от широкого иссечения и выворачивания лоскута (с контрактурами) к малоинвазивным одиночным методам (с частыми рецидивами), а затем к комбинациям - липосакции с кюретажем и многокомпонентным подходам с подрезанием желёз.

Авторы называют это «сосудистым парадоксом»: открытые методы хорошо удаляют железы, но повреждают подкожное сосудистое сплетение, а «слепые» малоинвазивные сохраняют кровоснабжение, но оставляют железы. Гибридный метод призван устранить это противоречие.

Как проводили

Ретроспективное сравнительное исследование одобрил этический комитет больницы; пациенты дали письменное согласие, в том числе на публикацию фотографий. Анализировали записи пациентов с двусторонним осмидрозом, оперированных с января 2022 по сентябрь 2025 года.

Включали пациентов от 18 лет с первичным двусторонним осмидрозом с заметным запахом (II-III степень по Парку). Не включали после предыдущих операций или аппаратного лечения подмышек, при тяжёлых системных болезнях и нарушениях свёртывания, активной инфекции.

Из 94 подходящих пациентов исключили восемь (трое с неполными записями, пятеро не пришли на контроль). Осталось 86: по 43 в группе гибридной операции и в группе традиционной. Распределение не случайное - по совместному решению врача и пациента, что авторы признают источником смещения.

Эффективность оценивали через шесть месяцев по критериям Парка (излечение, значительное улучшение, неудача). Удовлетворённость - как полная, общая или неудовлетворённость; «общей удовлетворённостью» считали долю полностью удовлетворённых. Записывали кровопотерю, время заживления и осложнения. Статистика - t-тест и точный тест Фишера.

Как выполняли операции

Гибридная операция в три этапа. Первый - тумесцентная гидродиссекция: разрез 1,0-1,5 см по центральной складке подмышки и введение около 100 мл тумесцентного раствора, чтобы отделить слой жира с железами и сузить сосуды. Состав раствора в статье не указан.

Второй - атравматичное удаление жира: тупоконечная канюля диаметром 1,8 мм веерными возвратно-поступательными движениями под отрицательным давлением удаляет рыхлый жир, волосяные фолликулы и легко отделяющиеся железы. Тупой кончик позволяет обходить плотные коллагеновые сосудисто-нервные пучки.

Третий - иссечение под контролем зрения: края разреза осторожно выворачивают; после удаления жира оставшиеся железы, прикреплённые к глубокой дерме, хорошо видны, и их подрезают офтальмологическими ножницами. Рану ушивают нитью 5-0 и накладывают давящую повязку.

Традиционная операция: разрез 3-4 см, поднятие полнослойного кожного лоскута острой подкожной диссекцией и иссечение желёз вместе с частью глубокой дермы под контролем зрения без предварительного удаления жира.

Технику иллюстрирует случай 24-летней женщины с тяжёлым осмидрозом III степени и «влажной» ушной серой - фенотипом, связанным с тем же вариантом гена ABCC11.

Кто участвовал

Группы были сопоставимы: возраст 24,5 и 25,1 года (p = 0,489), мужчин и женщин 14/29 и 16/27 (p = 0,821), II и III степень 18/25 и 20/23 (p = 0,828). Пациенты в основном молодые - около 25 лет.

Средний возраст около 25 лет соответствует тому, что апокриновые железы активизируются после полового созревания, и именно молодые люди чаще всего обращаются за лечением из-за влияния запаха на социальную жизнь.

Что получилось

Эффективность через полгода почти одинакова. Гибридная операция: 38 излечений, 4 значительных улучшения, 1 неудача - эффективность 97,7%. Традиционная: 37, 4 и 2 - 95,3%. Различие недостоверно (p = 1,000).

Кровопотеря во время операции: 8,5 мл против 22,4 мл (p < 0,001) - почти втрое меньше.

Время заживления: 10,2 против 13,5 дня (p < 0,001) - на три дня быстрее.

Осложнения: 2 (4,7%) против 9 (20,9%), p = 0,049. После гибридной операции - только два небольших синяка. После традиционной - два синяка, четыре подкожных уплотнения и три случая замедленного заживления.

Полностью удовлетворены 40 пациентов (93,0%) против 31 (72,1%), p = 0,021. Удовлетворены в целом - 2 (4,7%) против 8 (18,6%), не удовлетворены - 1 (2,3%) против 4 (9,3%). Авторы связывают это с менее заметными рубцами и отсутствием некроза лоскута.

Важно, что преимущество гибридной операции касается не эффективности, а переносимости: при равном устранении запаха пациенты меньше кровили, быстрее заживали, реже имели уплотнения и задержку заживления. Именно эти факторы, по-видимому, определили разницу в удовлетворённости.

Уплотнения под кожей и замедленное заживление после традиционной операции авторы связывают с нарушением кровоснабжения кожного лоскута при широкой острой диссекции. При гибридном подходе, когда жир и большая часть желёз удаляются тонкой канюлей через маленький разрез, сосудистое сплетение под кожей повреждается меньше.

Как авторы объясняют результаты

Поскольку генотип ABCC11 изменить нельзя, а воздействие на бактерии даёт лишь временный эффект, физическое удаление глубоких апокриновых желёз авторы считают самым стойким решением. Их метод - практичный способ сделать это с минимальным повреждением тканей.

Ранее гибридные методы выполняли подрезание «вслепую», что повышало риск гематом и оставляло железы. В работе Liu и соавторов 2025 года липосакция-кюретаж без подрезания давала 87,8% эффективности против 98,9% при иссечении под контролем зрения.

Авторы называют свою работу оптимизацией существующих принципов, а не принципиально новым методом. Новое в том, что отсасывание ограничено атравматичным удалением жира, которое открывает хирургу ясное «двухмерное» поле, а сами железы удаляются прицельно под контролем зрения. Метод развивает технику «защипни и выверни» Lee.

Малый разрез уменьшает радиальное натяжение, что, по мнению авторов, ограничивает разрастание фибробластов и делает рубцы незаметными.

Многокомпонентные методы с электрокоагуляцией и специальными «трущими» устройствами, по их мнению, добавляют стоимость и риск термического повреждения.

Удаляя видимые железы, экспрессирующие ABCC11, операция, по словам авторов, уменьшает количество предшественников, из которых бактерии образуют E-3-метил-2-гексеновую кислоту и другие пахучие вещества.

В выводах авторы подчёркивают, что сочетание атравматичного тумесцентного удаления жира под отрицательным давлением и прицельного иссечения желёз под контролем зрения решает «сосудистый парадокс» традиционной хирургии: эффективность остаётся на уровне открытой резекции, а восстановление ускоряется.

Ограничения

Авторы признают: ретроспективный одноцентровый дизайн, умеренная выборка, смещение отбора из-за выбора метода по предпочтению пациента; сохранность сосудов и полноту удаления желёз оценивали клинически, без гистологии и измерения кровотока; шесть месяцев наблюдения могут не выявить поздних рецидивов. Они призывают к проспективным многоцентровым исследованиям с объективным измерением летучих веществ и длительным наблюдением.

Добавим: длина разреза описана непоследовательно (1,0-1,5 см, около 1,2 см и 1,5 см в разных местах). Не указаны состав тумесцентного раствора и уровень разрежения при отсасывании, что мешает воспроизвести методику. Оценка запаха по критериям Парка субъективна, а оценщики, по-видимому, знали метод операции.

Финансирование: благотворительный фонд здравоохранения провинции Цзилинь «Тяньхуа». Конфликта интересов нет.

Что взять в практику

Осмидроз подмышек имеет генетическую основу (ген ABCC11) и бактериальный механизм образования запаха. Подсказкой может служить «влажный» тип ушной серы.

Ботулотоксин и аппаратные методы (микроволновый термолиз, лазер) удобны, но при тяжёлых формах эффект может быть неполным, а рецидивы чаще. Радикальное решение - хирургическое удаление желёз.

Гибридная методика с предварительным удалением жира канюлей и прицельным иссечением желёз под контролем зрения в этом исследовании была так же эффективна, как традиционная операция, но давала втрое меньшую кровопотерю, более быстрое заживление и вчетверо меньше осложнений.

Для косметолога важно уметь отличить осмидроз от обычного гипергидроза и при выраженном запахе, не поддающемся гигиене и антиперспирантам, направить пациента к пластическому хирургу.

Пациентам, рассматривающим ботулотоксин, стоит объяснить, что он уменьшает потоотделение временно, а не устраняет причину.

При обсуждении операции с пациентом стоит упомянуть, что, по данным этого исследования, через полгода запах устранялся почти у всех, но поздние рецидивы на более длинных сроках не изучались. Также важно предупредить о возможных синяках и необходимости носить давящую повязку после операции.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему у меня сильный запах из подмышек, хотя я моюсь?» Чаще всего причина - наследственный вариант гена, при котором железы выделяют вещества, из которых бактерии образуют запах.

«Поможет ли ботокс?» Он временно уменьшает потоотделение; уколы нужно повторять.

«Можно ли избавиться навсегда?» Удаление апокриновых желёз - наиболее стойкий метод; через полгода эффект сохранялся у 95-98% пациентов.

«Останется ли рубец?» При гибридной методике разрез около 1-1,5 см в складке подмышки, обычно малозаметный.

«Сколько заживает?» Около 10 дней при гибридной методике и около 13-14 дней при традиционной.

Термины

Осмидроз

неприятный запах пота, связанный с работой апокриновых желёз

Апокриновые железы

потовые железы подмышек, выделяющие секрет, который бактерии превращают в пахучие вещества

ABCC11

ген транспортного белка, вариант которого определяет запах пота и тип ушной серы

Тумесцентный раствор

большой объём разбавленного анестетика, вводимый в ткани перед операцией