Итальянский консенсус и обзор по лечению мимических мышц нижней трети лица ботулиническим токсином типа А

Зачем понадобилось это исследование

Мимические мышцы отличаются от скелетных: они начинаются от кости и вплетаются в кожу через поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Поэтому их сокращение двигает и складывает кожу, формируя динамические морщины, обычно перпендикулярные ходу волокон. Со временем это может приводить к атрофии дермы и появлению складок, создавая вид сердитого, грустного или усталого лица. Ботулинический токсин типа А (BoNT-A) давно применяют для мышц верхней трети лица, а в последние годы лечение распространили на нижнюю треть: подбородочную мышцу (MT), мышцу, опускающую угол рта (DAO), и подкожную мышцу шеи, платизму (PL).

Авторы отмечают, что вокруг рта мышцы выполняют не только мимическую, но и выраженную функциональную роль, поэтому риск осложнений от избыточной нейромодуляции или попадания токсина в соседние мышцы здесь выше, чем вокруг глаз. Мышцы нижней периоральной группы часто лечат в ежедневной практике с хорошими результатами, но они же связаны со значимой частотой осложнений. По этой причине, по словам авторов, ультразвуковое наведение при работе с ними особенно рекомендуется и со временем может стать стандартом.

Цель работы - обобщить анатомию, литературу по техникам инъекций и по ультразвуку для трёх мышц, провести итальянский консенсус с участием 14 опытных специалистов и сравнить его результаты с имеющейся литературой. Обзор анатомии, техник и ультразвука авторы считают неотъемлемой частью обсуждения, которое привело к консенсусу, поэтому представили его как введение.

Как проводили

Консенсус прошёл в три этапа. Сначала сформировали экспертный совет: одного научного координатора и 13 специалистов по эстетическому применению ботулотоксина, у всех опыт инъекций не менее 15 лет. В группу вошли 5 врачей-эстетистов, 4 пластических хирурга, 3 косметических хирурга, 1 челюстно-лицевой хирург и 1 специалист по ультразвуку лица; шестеро владеют ультразвуком лица, семь входят в правление итальянского общества AITEB, восемь - в научный комитет EBAM. Затем разослали цифровой опрос: по каждой мышце спрашивали о показаниях, глубине инъекции, числе точек, единицах на точку и мышцу, доле лечения каждой мышцы и сочетании с другими двумя. Третий этап - очная встреча на ежегодном конгрессе EBAM 2025 года, где разобрали анатомию, техники и ультразвук, обсудили результаты опроса, после чего каждый член группы проголосовал по предложенным рекомендациям.

Уровни согласия авторы определили так: более 92% - сильный консенсус; более 70-95% - консенсус; более 50-75% - большинство; не более 50% - отсутствие консенсуса. Результаты считали как процент от заполненных форм по каждой мышце. Итоговый документ разослали всем участникам, внесли комментарии, и вся группа выразила согласие.

Для сравнения авторы просмотрели консенсусы, опубликованные в Америке, Европе и Азии за последние 20 лет. Поиск в MEDLINE и PubMed охватил период с января 2004 по декабрь 2024 года с ручной проверкой списков литературы; в отбор входили только экспертные консенсусы на английском языке, посвящённые эстетическому лечению нижней трети лица и описывающие дозы, число точек и глубину. Из 31 полнотекстовой статьи 15 исключили (нет доз ботулотоксина или неподходящий тип публикации), в обзор вошли 16 статей. Данные из прежних консенсусов извлекали и сопоставляли с помощью генеративного ИИ (NotebookLM); авторы пишут, что просмотрели и отредактировали результат и несут за него ответственность.

Что получилось

Подбородочная мышца. Сильного согласия достигли показания «апельсиновая корка» (golf ball chin, 100%) и гиперактивность мышцы (92,8%). Увеличение проекции подбородка и уменьшение горизонтальной лабиомандибулярной складки отметили 42,8% и 28,5% экспертов, консенсуса не было. Сочетание внутрикожных и внутримышечных инъекций использовали 78,5% (консенсус), только внутримышечные - 21,4% (без консенсуса). По числу внутримышечных точек единства не было: две парамедианные точки (по одной на каждую мышцу) применяли 64,2%, одну центральную - 21,4%, три (одну центральную и две парамедианные) - 14,2%. Для внутрикожных инъекций предложили 6-8 точек на обе мышцы. Доза на каждую мышцу составляла 1-6 ЕД, в среднем 3,9 ЕД; примерно две трети дозы вводили внутримышечно, треть внутрикожно. Суммарно на обе мышцы около 8 ЕД. В сводной таблице среднее на сторону указано как 4 ЕД, в том числе 2,78 ЕД на внутримышечную точку и 1,5 ЕД на внутрикожную.

Мышца, опускающая угол рта. Сильный консенсус получила коррекция опущенных углов рта (100%); снижение гиперактивности мышцы и подъём углов рта набрали по 85,7% (консенсус). Коррекцию линий марионетки сочли показанием лишь 64,2% (большинство). Внутримышечное введение выбрали 92,8% (сильный консенсус), сочетание внутримышечного и внутрикожного или подкожного - 58,3%. Одну точку использовали 85,7%, две - 35,7%, три - 7,1%. Чаще всего (78,5%) вводили в центральную часть мышцы на полпути между костным началом и модиолусом, 85,7% размещали точку латеральнее линии марионетки. Доза составила 1-5 ЕД, в среднем 2,8 ЕД на мышцу, то есть 5,6 ЕД суммарно.

Платизма. Единодушно (100%) указана коррекция платизмальных тяжей, контур нижней челюсти отметили 85,7%, улучшение текстуры кожи 78,5%, подтяжку птозных тканей нижней трети лица 64,2% (большинство). Все эксперты комбинировали подходы: 92,8% вводили токсин преимущественно по тяжам (сильный консенсус), 78,5% - вдоль края нижней челюсти. Только 57,1% применяли технику микроботокса по Woffles Wu, часто в своей модификации. Сочетание внутримышечных и подкожных инъекций использовали 85,7%, внутрикожные - 64,2%. Число точек по таблице составило 3-30 (в среднем 16,7) на сторону, а доза сильно различалась: от 9 до 50 ЕД на сторону при среднем 24,2 ЕД, то есть 48,4 ЕД суммарно.

Сравнение с 16 международными консенсусами показало, что итальянская группа рекомендует более высокие дозы для подбородочной мышцы (8 против 6,5 ЕД на обе стороны) и платизмы (48,4 против 38,2 ЕД), а для мышцы угла рта дозы совпали (5,6 ЕД). Разброс между международными документами значителен: для платизмы минимальная доза 20 ЕД (консенсусы 2004 и 2016 годов), максимальная 80 ЕД (консенсус 2023 года); для подбородочной мышцы диапазоны в сводной таблице лежат примерно от 2 до 16 ЕД, для мышцы угла рта от 0,5 до 25 ЕД в зависимости от препарата. Единого диапазона доз в литературе пока нет.

Безопасность

В работе нет клинического исследования, поэтому собственных данных о частоте осложнений нет; авторы приводят сведения из литературы. Для подбородочной мышцы частота осложнений относительно низкая. Асимметрия губ и птоз возможны, если инъекция слишком латеральна или токсин попал в мышцу, опускающую нижнюю губу (DLI): тогда возникает асимметричная улыбка или опущение нижней губы. Эксперты указывают, что это можно скорректировать введением 1-2 ЕД в противоположную DLI. При распространении вверх на круговую мышцу рта может нарушиться функция губ: трудности с едой, питьём через трубочку, чисткой зубов. Редкое осложнение - парадоксальное выпячивание подбородочной мышцы при частичном или неравномерном расслаблении.

Для мышцы угла рта осложнения в основном функциональные и связаны с диффузией токсина в соседние мышцы. Чаще всего это асимметричная улыбка при распространении к DLI. При попадании на круговую мышцу рта возможны слюнотечение, нарушение приёма пищи, питья через трубочку, речи, трудности при широком открывании рта и опущенный угол рта; к эстетическим осложнениям относят уплощение губ и неудовлетворительное выражение лица. Для платизмы в тексте обсуждаются в основном выбор дозы и плоскости, подробных данных по осложнениям нет.

Как авторы объясняют результаты

Подбородочная мышца - единственный элеватор нижней губы и подбородка, она обеспечивает вертикальную опору нижней губе. Волокна начинаются от альвеолярной кости передней части нижней челюсти и вплетаются в кожу подбородка. По данным вскрытий и УЗИ (Choi с соавторами), у 86,4% образцов мышца имела куполообразную форму: тип A-1 («единый купол», 47,7%) и тип A-2 («двойной пик», 38,6%), а у 13,6% - плоскую форму типа B. Эти типы различимы при УЗИ датчиком 20 МГц. В среднем мышца лежала на глубине 6,7 ± 1,4 мм под поверхностью кожи, в 1,1 ± 1,0 мм от кости; для попадания в слой мышцы предложена глубина около 9 мм. Поверхностные волокна образуют ямки («булыжный подбородок»), глубокие поднимают ткани подбородка и выдвигают нижнюю губу, поэтому авторы объясняют выбор сочетания внутримышечных и внутрикожных инъекций.

Для мышцы угла рта УЗИ даёт хорошо определяемую гипоэхогенную область под подкожной жировой клетчаткой. Её глубина меньше у медиального края (4,74-5,79 мм) и больше у латерального (8,02-8,76 мм), толщина уменьшается от 2,93 мм у модиолуса до 2,05 мм у края нижней челюсти, ширина растёт от 11,7 до 15,03 мм. По данным Alfertshofer с соавторами, мышца лежит под линией марионетки в 100% случаев; середину линии считают наиболее безопасной точкой, так как медиальнее остаётся достаточная масса DAO как «безопасная зона» от DLI. Рядом с модиолусом мышцы мало или волокон почти нет (почти у трети пациентов), поэтому инъекция туда менее точна и повышает риск воздействия на соседние мышцы. Это согласуется с выбором панелью одной внутримышечной точки в середине мышцы латеральнее линии марионетки.

Для платизмы двигательные концевые пластинки сосредоточены в верхней части мышцы, а нижняя шейная часть иннервируется в основном чувствительными нервами, поэтому, по Yi с соавторами, инъекции целесообразно концентрировать в верхней половине. Авторы описывают техники от введения по тяжам с интервалом 1,0-1,5 см (Brandt и Bellman, 1998) до «подъёма Нефертити» (Levy) и микроботокса Wu, и пишут, что инъекции по тяжам лучше уменьшают тяжи, а микроботокс эффективнее при птозе мягких тканей нижней трети лица и шеи. Более высокую дозу итальянской группы они связывают с накопленной за 20 лет уверенностью в безопасности и эффективности и приводят данные рандомизированного исследования 3 фазы, где 28-36 ЕД onabotulinumtoxinA на сторону в зависимости от числа тяжей были хорошо переносимы, но считают, что единого ориентира по дозе установить нельзя. По ультразвуку платизма выглядит тонкой гипоэхогенной полосой, средняя толщина в покое 0,48-0,67 мм; польза УЗИ здесь менее изучена, чем для подбородочной мышцы и мышцы угла рта.

Ограничения

Это консенсус группы из 14 итальянских специалистов, а не сравнительное клиническое исследование, и дозы отражают их практику. Публикаций об ультразвуке по этой теме пока мало, а данных о пользе наведения ультразвуком при инъекциях в эти мышцы недостаточно. Расхождения в тексте: в аннотации суммарная доза для подбородочной мышцы указана как 8 ЕД, а в таблице среднее на сторону 4 ЕД; определения уровней согласия частично пересекаются (например, диапазоны для консенсуса и большинства), и показатель 85,7% описан как консенсус, хотя порог «сильного» консенсуса указан как более 92%. Дозы в разных консенсусах относятся к разным препаратам токсина, популяциям и целям, поэтому прямое сравнение единиц ограничено. Часть сопоставления выполнена с помощью генеративного ИИ. Внешнего финансирования не было; в разделе о конфликте интересов указаны места работы авторов (в основном частная практика), остальные заявили об отсутствии конфликтов.

Что взять в практику

Работа удобна как справочник по точкам и дозам для трёх мышц: подбородочная (сочетание внутримышечной и внутрикожной инъекции, около 8 ЕД суммарно), мышца угла рта (одна внутримышечная точка в середине мышцы латеральнее линии марионетки, около 5,6 ЕД суммарно) и платизма (введение по тяжам и вдоль края челюсти, в среднем 48,4 ЕД суммарно, с большим разбросом). Для точек у подбородка несколько источников советуют держаться на безопасном расстоянии от рта, не ближе 1,5 см к нижней губе, а при двусторонней технике - около 5 мм от средней линии, чтобы токсин не попал в DLI.

Дозы нельзя переносить механически: они зависят от препарата, пациента и цели, а пациенту нельзя гарантировать результат или отсутствие асимметрии. Авторы делают вывод, что стандартизированные техники, знание анатомии и ультразвуковая оценка мышц ключевые для безопасности, особенно для подбородочной мышцы и мышцы угла рта; для платизмы доказательств полезности ультразвука меньше.

Термины

MT, DAO, PL

подбородочная мышца (mentalis), мышца, опускающая угол рта (depressor anguli oris), и подкожная мышца шеи (platysma).

DLI (depressor labii inferioris)

мышца, опускающая нижнюю губу; нахождение токсина в ней вызывает асимметрию улыбки и птоз нижней губы.

Модиолус

фиброзно-мышечный узел у угла рта, куда сходятся несколько мышц, в том числе DAO.

Микроботокс по Wu

техника введения сильно разведённого токсина множеством поверхностных микрокапель в дерму и поверхностный слой мышцы.