Лазерный липолиз с липосакцией и без неё и окружность плеча: систематический обзор и метаанализ

Зачем понадобилось это исследование

Спрос на менее инвазивные способы уменьшения жировых отложений растёт, и среди них авторы называют внешний ультразвук, низкоинтенсивный внешний лазер, инъекционный липолиз, криолиполиз, внешнюю радиочастотную энергию и чрескожный лазерный липолиз. Лазерный липолиз (LAL) предложен как альтернатива традиционной липосакции: лазерную энергию подают по оптическому волокну в подкожный жировой слой, что приводит к повреждению мембран адипоцитов, выходу содержимого клеток в интерстициальное пространство и возможному необратимому коллапсу адипоцитов. Жировой детрит можно удалить аспирацией либо оставить на естественную переработку организмом; метод выполняют и с липоаспирацией, и без неё. Он остаётся относительно инвазивным, так как требует введения инструмента под кожу.

Контурирование плеч, как отмечено во введении, остаётся трудной зоной. Традиционная липосакция эффективна для уменьшения объёма, но при плохой эластичности кожи может усилить её дряблость, а брахиопластика, хотя и справляется с выраженной дряблостью, оставляет заметные рубцы и связана с более высокой частотой осложнений. Авторы полагают, что LAL сочетает разрушение жира и сокращение ткани и поэтому может подходить для плеч при лёгкой и умеренной дряблости кожи. Однако доказательств, количественно описывающих уменьшение окружности плеча, мало, и неясно влияние аспирации.

Основная цель обзора - количественно оценить уменьшение окружности плеча после LAL. Вторичная цель - сравнить методики с аспирацией и без неё по безопасности, эффективности и удовлетворённости пациентов.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Обзор подготовлен согласно руководству Cochrane и PRISMA, протокол заранее зарегистрирован в PROSPERO (CRD42024554351). Поиск выполнен в MEDLINE и Embase от создания баз до 23 мая 2024 г. без языковых ограничений по сочетаниям терминов «laser lipolysis», «laser-assisted liposuction», «arm circumference» и «fat reduction». Включали пациентов старше 18 лет, получавших LAL, с измерением окружности плеча и данными об уменьшении окружности. Исключали работы без пригодных для извлечения данных, систематические обзоры, работы без полного текста и педиатрические исследования. Названия и аннотации, а затем полные тексты оценивали два рецензента независимо.

Первичным исходом выбрали окружность плеча как наиболее часто применяемую меру эффекта. Удовлетворённость и нежелательные явления учитывали как вторичные и обобщали описательно из-за разных форматов отчётности. Дополнительно извлекали дизайн, страну, размер выборки, возраст и пол, технику LAL (с аспирацией или без), срок наблюдения и классификацию Teimourian, которая делит деформации контура плеча по степени накопления жира и дряблости кожи от степени I (минимум жира, нет дряблости) до IV (выраженный избыток с выраженной дряблостью). Качество когортных работ и серий случаев оценивали по инструментам JBI (хорошее, удовлетворительное или плохое).

Объединяли разности средних по модели DerSimonian-Laird с выбором модели случайных эффектов независимо от неоднородности (Stata 14 и RevMan 5.3). Недостающие средние и стандартные отклонения рассчитывали по методу Cai и соавт., единицы измерения приводили к единому виду, а при отсутствии ответа авторов исходных статей значения считывали с рисунков программой Engauge Digitizer.

По результатам поиска нашли 184 статьи; после удаления 49 дубликатов остались 135, полный текст изучили для 33, а в анализ вошли 7 исследований со 199 пациентами. Это три серии случаев, три проспективные когорты и одно РКИ. Использовались разные лазеры, мощности и энергии: например, Nd:YAG 1064 нм мощностью 10 Вт (SmartLipo), Nd:YAG 1320 нм 15 Вт (CoolLipo), диодный лазер 1470 нм 15 Вт с энергией 15-18 кДж, Endolift 5-8 Вт, а в РКИ Nestor указан диодный лазер 5 x 635 нм с мощностью 17 мВт и дозой 3,94 Дж/см2 (устройство Zerona). Срок наблюдения от 2 недель до 6 месяцев, ИМТ там, где указан, от 24,6 до 32,96, средний возраст от примерно 35 до 54,6 года. Аспирацию выполняли стандартными канюлями в одних исследованиях, в других использовали ручное выдавливание или не применяли вовсе.

Что получилось

Объединённое уменьшение окружности плеча по всем семи работам составило 2,95 см (95% ДИ 1,50-4,41; p < 0,001; I2 = 82,0%). В подгруппе с аспирацией (три работы) оно было 3,39 см (95% ДИ от -0,38 до 7,16; p = 0,078; I2 = 97,3%) - статистически незначимо и с очень высокой неоднородностью. В подгруппе без аспирации среднее уменьшение составило 2,04 см (0,30-3,78; p = 0,022; I2 = 71,2%) и было статистически значимым, но с существенной неоднородностью. Прямо сравнить методы можно по единственной работе, и там значимой разницы между техниками не нашли. Поэтому преимущество одной техники не показано.

Результаты по подгруппам зависели от степени деформации и ИМТ. По данным двух работ, у пациентов с I и II степенью по Teimourian уменьшение окружности и удовлетворённость были выше, чем при III и IV степени; у пациентов с меньшим ИМТ уменьшение было больше (по одной работе). Удовлетворённость в большинстве исследований высокая, но оценивали её по нестандартизированным субъективным шкалам и в одногрупповых дизайнах. Лишь в одном сравнительном исследовании (Nestor) удовлетворённость в группе LAL была достоверно выше, чем в контроле.

Кроме уменьшения жира, сообщалось об улучшении подтянутости и тонуса кожи. В работе Dudelzak по субъективной оценке отмечено улучшение внешнего вида, включая уменьшение окружности и ретракцию кожи, у 16 пролеченных пациентов. В одной работе подтягивание подтвердили объективно калиперометрией кожной складки: достоверное уменьшение складки на обеих руках при I степени (0,7 см, p < 0,01) и II степени (2,1-2,9 см, p < 0,01). Напротив, в другой работе по субъективной оценке не обнаружили улучшения подтянутости или упругости кожи при III степени (p = 0,61) и IV степени (p = 0,25).

Среднее время восстановления (возвращения к обычной активности) составило от 0,08 до 0,73 суток; в обсуждении это выражено как от менее 2 до 18 часов, и авторы подчёркивают, что речь о возвращении к повседневной активности, а не о полном заживлении. Авторы просят трактовать эти данные осторожно из-за малых выборок и нестандартизованных способов измерения и предлагают единые определения восстановления в будущих работах.

Безопасность

Нежелательные явления были лёгкими и временными: отёк, экхимозы и дискомфорт, иногда затянувшийся отёк; серьёзных и отдалённых осложнений в исследованиях не сообщалось. Боль во время анестезии и дискомфорт после процедуры были стабильно низкими, различия между группами с аспирацией и без неё минимальны.

Авторы рассуждают, что без аспирации накопление клеточного детрита от разрушенных адипоцитов теоретически может вызывать местное воспаление и повышать риск серомы, фиброза или неровностей контура из-за замедленного клиренса. Клинических данных для этого мало: ни одно из включённых исследований систематически не оценивало такие отдалённые осложнения.

Как авторы объясняют результаты

По мнению авторов, значимое уменьшение окружности делает LAL перспективным малоинвазивным вариантом для контурирования плеч, а дополнительный эффект подтягивания кожи они связывают с лазерно-индуцированным ремоделированием коллагена. Сочетание уменьшения жира и подтяжки кажется им привлекательным для пациентов, которым нужна коррекция контура без длительного восстановления, как после традиционной липосакции, особенно при лёгком и умеренном накоплении жира.

Про выбор техники они пишут, что аспирация не показала преимущества, но вывод ограничен малой выборкой; она может повышать эффективность удаления жира, но не обязательно нужна всем. Предположительно, пациентам с высоким ИМТ или выраженной дряблостью может больше подходить техника с аспирацией, а при низком ИМТ или мягких деформациях достаточно техники без неё. Это гипотеза авторов, которую данные обзора не проверяли; они предлагают в будущих работах стратифицировать пациентов по тяжести и ИМТ. Они также признают, что неизвестно, какое уменьшение окружности соответствует заметному изменению внешнего вида.

Ограничения

Авторы называют малый объединённый объём выборки (199 человек), существенную неоднородность (I2 71-97%), короткое наблюдение, а также преимущественно умеренный и высокий риск систематической ошибки из-за неясной рандомизации, отсутствия ослепления и неполного описания исходов. Не было стандартизации исходов, а данные по ИМТ и полу неполные. Вторичные исходы (удовлетворённость и осложнения) обобщены только описательно из-за разных форматов отчётности. Авторы призывают к РКИ с низким риском систематической ошибки и долгим наблюдением.

Среди нестыковок источника: в таблице исследований у Kotlus и Mok ИМТ указан как 78,2, тогда как в тексте диапазон ИМТ 24,6-32,96; две работы (Dudelzak и Kotlus) процитированы под одним номером; в списке работ без аспирации (источники 12-15) нет Nicoli, хотя в таблице эта работа отнесена к группе без аспирации; у Nestor в таблице указан внешний низкоинтенсивный диодный лазер 635 нм, что по параметрам отличается от введения волокна под кожу (во введении авторы сами выделяют низкоинтенсивный внешний лазер как отдельный метод), и в тексте это не обсуждается. Метаанализ объединяет методики с разными устройствами и параметрами. Конфликта интересов нет, финансовой поддержки работа не получала.

Что взять в практику

Для практики это означает, что LAL при лёгкой и умеренной дряблости кожи плеча (I-II степень по Teimourian) связан с заметным уменьшением окружности и высокой удовлетворённостью, а осложнения в обзоренных работах были лёгкими. Но выводы построены на нескольких малых, в основном неконтролируемых исследованиях, поэтому величину эффекта (в среднем 2,95 см) следует рассматривать как ориентир.

Пациентам не стоит обещать конкретное уменьшение окружности или подтяжку кожи, особенно при III-IV степени, где в обзоре результаты хуже. Выбор между техникой с аспирацией и без неё по этим данным нельзя считать обоснованным: различие между ними не показано.

Термины

Лазерный липолиз (LAL)

метод, при котором лазерная энергия по тонкому волокну подаётся в подкожный жир, повреждая адипоциты; выполняется с аспирацией или без неё.

Классификация Teimourian

шкала деформации контура плеча от I (минимум жира, нет дряблости) до IV (выраженный избыток жира и дряблость кожи).

Модель случайных эффектов DerSimonian-Laird

статистический метод объединения результатов исследований с учётом различий между ними.

Уровень доказательности 3

отметка, указанная в аннотации обзора: Level of Evidence 3 (Therapeutic).