Криолиполиз: показатели здоровья, нежелательные явления и удовлетворённость пациентов (систематический обзор и метаанализ)

Зачем понадобилось это исследование

Неинвазивное уменьшение жировых отложений за последнее десятилетие стало популярной эстетической услугой. Криолиполиз, известный под названием CoolSculpting, авторы называют краеугольным камнем процедур для контурирования тела в эстетических клиниках: его проводят в амбулаторных условиях под контролем врача и практически без периода восстановления. Метод использует холод, чтобы уменьшить жировые отложения в выбранных зонах. Исторической основой стали наблюдения за холодовым панникулитом («панникулит от леденца») у детей, описанным Epstein и Oren в 1970 г.; позднее похожие явления отмечали и у взрослых. На этом основании Manstein и соавт. в 2007 г. предложили метод неинвазивного уменьшения жира.

По описанию авторов, адипоциты более уязвимы к холоду, чем окружающие ткани. Охлаждение повреждает жировые клетки, запускает воспалительный ответ и апоптоз, а макрофаги затем удаляют погибшие клетки и обломки, что может уменьшать выраженность жировых отложений. Из этого авторы предполагают, что потенциальное уменьшение жировой массы могло бы влиять и на другие показатели здоровья, например на гиперхолестеринемию. Среди альтернатив в тексте названы радиочастотные методы, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), высокоинтенсивная магнитная стимуляция мышц (HIFEM) и инъекции дезоксихолевой кислоты. Такие процедуры рассматривают для пациентов, которые хотят избежать простоя, стоимости или рисков липосакции, в частности при сопутствующих заболеваниях.

Авторы приводят, что FDA одобрило криолиполиз для видимых жировых складок в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, на бёдрах, животе, боках, а также для «жира бюстгальтера», спины, области под ягодицами и плеча, а также разрешило воздействие на вид дряблой ткани при обработке подбородочной зоны. По данным Aesthetic Society, в 2020 г. нехирургических процедур по уменьшению жира было 140 314. Вместе с тем накапливаются сообщения о нежелательных явлениях (эритема, онемение или парестезия, гематомы, отёк), а также о более серьёзных осложнениях: сильной или длительной боли, дизестезии, гиперпигментации, моторной нейропатии и парадоксальной жировой гиперплазии (ПЖГ). Истинная частота таких осложнений неизвестна, и обобщающего анализа не было. Цель работы - объединить данные о связи криолиполиза с показателями здоровья, нежелательными явлениями и удовлетворённостью.

Как проводили

Обзор подготовлен в соответствии с PRISMA и MOOSE, протокол зарегистрирован в PROSPERO (CRD42024548077). Два исследователя независимо искали публикации в PubMed/MEDLINE, Scopus, Embase и Web of Science от создания баз до 4 апреля 2024 г.; в PubMed использовали запрос «CoolSculpting OR cryolipolysis OR lipocryolysis». Дополнительно просматривали тезисы конференций и списки литературы. Разногласия решал третий автор, ограничений по языку не было.

Согласно описанию методов, включали наблюдательные исследования (случай-контроль, поперечные, когортные), оценивавшие влияние криолиполиза на здоровье, нежелательные явления и удовлетворённость; исключали работы с непригодными для анализа данными и in vitro. При этом в таблице включённых работ присутствуют и РКИ (Abdel-Aal 2020, Falster 2019, Garibyan 2014, Hwang 2020, Jalian 2022, Meyer 2021, Mostafa 2016 и 2021), то есть заявленные критерии и фактический состав выборки не совпадают. Из 777 просмотренных статей прочитали полностью 57, а в обзор включили 30.

Основными исходами были ИМТ, окружность живота и толщина кожной складки над подвздошным гребнем от исходного уровня до 3-месячного наблюдения; дополнительно учитывали удовлетворённость, нежелательные явления, а также липидный профиль и печёночные пробы. Эффекты объединяли как разности средних с 95% ДИ по модели случайных эффектов (метод DerSimonian-Laird); частоты нежелательных явлений и удовлетворённость объединяли в виде пропорций. Неоднородность оценивали по Q Кохрана и I2, публикационную систематическую ошибку по воронкообразным графикам, тестам Egger и Begg (при более чем 10 исследованиях), устойчивость - методом исключения по одному исследованию. Качество оценивали по шкале Ньюкасл-Оттава (максимум 9 баллов).

Что получилось

В 30 исследований вошли 3158 участников (диапазон от 4 до 2114 на исследование) со средним возрастом 32,8 года там, где он указан (диапазон 14-51,4). Большинство работ проведено в Северной Америке (11), по 6 в Европе и на Ближнем Востоке, 4 в Азии и 3 в Южной Америке. Зоны обработки включали живот, фланки, подбородочную область, руки, бёдра и другие; параметры охлаждения, где они указаны, отличались: например, экспозиция от 30 до 75 минут и температуры от -2 до -15 градусов в большинстве работ, а в одной работе использовали ледяную суспензию с 30% льда. Медианное качество по шкале Ньюкасл-Оттава составило 5,8 (диапазон 4-8), что авторы трактуют как в целом хорошее.

Через 12 недель по сравнению с исходным уровнем снижение показателей было значимым для четырёх параметров. ИМТ уменьшился на 1,80 (95% ДИ от -2,98 до -0,62; 256 участников; I2 94%), отношение талии к бёдрам на 0,09 (от -0,16 до -0,02; 60 участников; I2 96%), средняя окружность живота на 3,56 см (от -4,98 до -2,15; 211 участников; I2 11%), толщина кожной складки над подвздошным гребнем на 5,22 мм (от -9,03 до -1,42; 52 участника; I2 89%). Для окружности бедра (-1,28 см; от -3,06 до 0,49), средней толщины подкожного жира (-0,66 мм), толщины жира на бедре (-0,10 мм) и толщины жира по данным УЗИ живота (-0,66 см) значимого эффекта не обнаружили.

Липидный профиль и печёночные ферменты (сводка по 126 участникам) значимо не изменились: общий холестерин -7,75 мг/дл (от -25,79 до 10,28), триглицериды -4,99, ЛПВП +5,07, ЛПНП -5,85, АЛТ -2,51, АСТ -1,85, при высокой неоднородности (I2 88-98%). Объединённая удовлетворённость пациентов составила 80,4% (95% ДИ 67,2-90,7; 479 участников; I2 90%). Тесты Egger и Begg не указали на публикационную систематическую ошибку для основных исходов, хотя для части исходов эти тесты не проводили.

Безопасность

Объединённая частота нежелательных явлений (по модели случайных эффектов) составила: онемение 49,5% (95% ДИ 25,5-73,6; 217 участников), эритема 44,5% (22,2-68,1; 388), отёк 30,5% (14,8-49,1; 228), боль 28,8% (15,2-44,8; 324), повышенная чувствительность 25,4% (59 участников), покалывание 15,2% (4,5-30,5; 205) и гиперпигментация 2% (0,006-7,53; 175). Неоднородность по этим показателям была высокой (I2 от 60% до 97%). Авторы расценивают явления как лёгкие и умеренные локальные, часто разрешающиеся самостоятельно, ссылаясь на работы, где это отмечено.

О редких умеренных и тяжёлых осложнениях авторы упоминают в обсуждении: парадоксальная жировая гиперплазия и холодовые ожоги описаны в литературе, но в данном метаанализе их частоту не оценивали. Развитие ПЖГ связывают, по тексту, с несколькими факторами, в том числе со старыми моделями аппаратов и аппликаторов и индивидуальными особенностями пациента; соблюдение протоколов и новые модели, по мнению авторов, снижают риск нежелательных явлений. Они также приводят оценку, что в мире выполнено более 17 миллионов процедур CoolSculpting, и считают, что профиль безопасности хорошо изучен; эту цифру авторы приводят со ссылкой на сторонний источник (какой именно, в тексте не раскрыто), она не является результатом самого метаанализа.

Как авторы объясняют результаты

Механизм, как его описывают авторы, таков: вакуумное втягивание ткани с регулируемым отводом тепла нарушает кровоток и вызывает кристаллизацию в жировой ткани. Последующее холодовое ишемическое повреждение сопровождается отёком клеток, снижением активности Na-K-АТФазы, уменьшением АТФ, ростом уровня молочной кислоты и выбросом свободных радикалов митохондрий, а реперфузионное повреждение добавляет активные формы кислорода, повышение цитозольного кальция и запуск апоптоза. Гистологические исследования показывают, что в течение трёх месяцев повреждённые клетки и их остатки убирают в основном макрофаги, а в экспериментах на животных и в работах на людях не обнаружено отклонений липидного профиля или функции печени, несмотря на повреждение адипоцитов.

Отдельное внимание авторы уделяют значимому снижению ИМТ (-1,80; p = 0,003 по таблице). Производитель утверждает, что процедура не предназначена для снижения массы тела, и авторы считают, что их результат оспаривает распространённые представления в эстетической среде. Они предполагают, что сочетание криолиполиза с питанием и целенаправленными нагрузками могло бы дать большее уменьшение жировой массы, но исследований по этому вопросу мало. Нужны данные у пожилых пациентов и сведения о влиянии на качество жизни. При этом результаты по ИМТ получены без контрольных групп и при очень высокой неоднородности (I2 94%), и интерпретировать их как доказательство снижения массы тела следует осторожно.

Ограничения

Сами авторы называют три ограничения: возможную систематическую ошибку публикаций (отрицательные и нулевые результаты остаются неопубликованными), небольшое число изученных исходов здоровья (например, качество жизни не оценивали) и короткое наблюдение, около 3 месяцев; они предлагают наблюдать 12 месяцев и дольше. Кроме того, все эффекты рассчитаны как разность относительно исходных значений, а не относительно контрольной группы, а неоднородность в большинстве анализов высока (I2 83-98%); низкой она была только для окружности живота (11%).

Есть и внутренние расхождения. В резюме P-значения составляют 0,0003 для ИМТ, 0,001 для отношения талии к бёдрам и 0,0007 для складки над подвздошным гребнем, а в сводной таблице 0,003, 0,01 и 0,007; в тексте результатов то же значение записано как «0.0.007». Для повышенной чувствительности оценка 25,4% приведена с интервалом 13,9-98,2, что выглядит ошибкой. В одном месте разность толщины жира по УЗИ записана как «-66» вместо -0,66, АЛТ и АСТ даны в мг/дл, подпись к рисунку S13 повторяет «ALT». Заявленные критерии включения (наблюдательные исследования) не совпадают с составом (есть РКИ). Конфликт интересов: Dr Ravindran предлагает пациентам CoolSculpting в своих клиниках; о финансировании сведений в тексте нет.

Что взять в практику

Данные показывают, что после криолиполиза через 3 месяца в среднем уменьшаются окружность живота и толщина складки над подвздошным гребнем, а пациенты в большинстве довольны результатом. Однако оценка проведена по сравнению с исходным уровнем и на разнородных работах, так что величины эффекта (например, 3,56 см для окружности живота) лучше воспринимать как ориентир, а не как гарантированный результат. Для бедра эффекта не выявлено.

При консультировании важно заранее предупредить о частых, но обычно лёгких реакциях: онемении, покраснении, отёке и болезненности, а также упомянуть редкие осложнения, такие как парадоксальная жировая гиперплазия, частоту которой этот анализ не оценивал. Не стоит позиционировать процедуру как способ снижения массы тела или улучшения липидного профиля: значимых изменений липидов и ферментов печени не обнаружено, а снижение ИМТ получено в неконтролируемых исследованиях.

Термины

Криолиполиз

неинвазивное уменьшение подкожного жира с помощью контролируемого охлаждения выбранной зоны, при котором адипоциты повреждаются и в течение недель удаляются макрофагами.

Парадоксальная жировая гиперплазия (ПЖГ)

редкое осложнение, при котором в обработанной зоне жировая ткань увеличивается, а не уменьшается.

Разность средних (MD)

в обзоре - изменение показателя через 12 недель относительно исходного значения, объединённое по исследованиям.

I2

доля общей вариабельности результатов исследований, объясняемая различиями между ними, а не случайностью; чем выше, тем менее однородны данные.