Факторы, связанные с удовлетворённостью пациенток после фенол-кротонового пилинга: ретроспективное исследование 102 пациенток

Зачем понадобилось это исследование

Фенол-кротоновые пилинги авторы называют стандартом лечения фотоповреждённой кожи и статических морщин; их много лет применяют пластические хирурги и дерматологи. Они улучшают внешний вид и текстуру кожи за счёт стимуляции регенерации и перестройки дермы. Фенол - летучее твёрдое вещество с почти мгновенным обезболивающим действием, а глубину воздействия определяет в основном кротоновое масло. Формула Бейкера-Гордона (2,1% кротонового масла и 49,3% фенола с добавлением мыла с гексахлорофеном и триклозаном) долго оставалась самой распространённой, пока не показали, что за глубину проникновения и неоколлагеногенез отвечает именно кротоновое масло.

Формулы Hetter сохраняют фиксированные 35% фенола и меняют концентрацию кротонового масла от 0,2% до 1,6%. Для приготовления используют стоковый раствор из 1 мл кротонового масла и 24 мл 88% фенола. Высокие концентрации (1,6%) применяют на толстой жирной коже, низкие - на тонкой или очень сухой.

Авторы пишут, что пилинг даёт эффект за относительно короткое время: разглаживает морщины, омолаживает кожу, улучшает акне-рубцы и мелазму, а значит, повышает самооценку и качество жизни. Но большинство публикаций основано на малом числе пациентов, и для оценки удовлетворённости, частоты ранних и поздних кожных нежелательных явлений нужны более крупные серии. Фенол-кротоновые пилинги стали популярны в Бразилии, их регулярно выполняет группа авторов по формулам Hetter. Цель - оценить удовлетворённость пациенток и долю ранних (краткосрочных) и поздних (долгосрочных) кожных нежелательных явлений.

Как проводили

Это ретроспективное когортное исследование в амбулаторном дерматологическом отделении, составленное по рекомендациям STROBE. Исходами были глобальный индекс удовлетворённости (GSI) и кожные нежелательные явления. Исследование одобрил этический комитет (№ 5.943.455), все пациентки дали письменное информированное согласие и не получали вознаграждения.

В исследование включили женщин не младше 18 лет с фототипами Фицпатрика I-III, которым в 2015-2023 годах выполнили полнолицевой (n=25) или локальный (n=77) фенол-кротоновый пилинг. Не включали беременных и кормящих, пациенток с некомпенсированными заболеваниями сердца, с недавней (менее месяца) или текущей инфекцией на лице, особенно герпесом, и с другими аблятивными процедурами на лице (микронидлинг, лазерная шлифовка, химические пилинги). Во всех случаях использовали формулы Hetter: 35% фенол с кротоновым маслом от 0,2% до 1,6%. Состав 1,6% применяли на толстой жирной коже, а 0,2-0,4% - на тонких зонах, например нижних веках.

Данные собирали структурированным опросом по предварительно назначенным телефонным или видеозвонкам в октябре-ноябре 2023 года. Интервьюеры были обучены и не участвовали в процедурах, чтобы избежать неловкости и смещения ответов. Пациентки сообщали, были ли у них нежелательные явления и сохранялись ли они дольше трёх месяцев. В опросе перечисляли кожные нежелательные явления: гиперхромия, гипохромия, сухость, простой герпес, эритема и рубцы. Недоступные пациентки (из-за смены телефона или переезда) считались потерянными для наблюдения; сколько их было, в статье не указано.

Второй опрос провели в июне 2024 года только у 12 пациенток, сообщивших о долгосрочных явлениях. Он должен был выявить сохранение явлений на сроке не менее 15 месяцев после пилинга, общую удовлетворённость и готовность повторить процедуру. Краткосрочными считали явления, длившиеся до трёх месяцев, долгосрочными - более трёх месяцев. Основными факторами были вид процедуры (локальная или полнолицевая) и время после неё.

Описательную статистику дополнили одно- и многофакторной линейной регрессией для GSI, хи-квадрат для нежелательных явлений и тестом Макнемара для парного сравнения частоты нежелательных явлений в разные сроки. В многофакторные модели включали переменные с p<0,20 в однофакторном анализе (обратный пошаговый отбор).

Что получилось

Связаться удалось с 102 пациентками, и все согласились участвовать. Все были женщины с фототипами I-III: I - 27 (26,5%), II - 55 (53,9%), III - 20 (19,6%). Возраст составил 31-76 лет (среднее 57,3 ± 9,3 года, медиана 59). Полнолицевой пилинг выполнили 25 пациенткам (24,5%), локальный 77 (75,5%); какие именно зоны обрабатывали при локальном пилинге, в тексте не указано.

Удовлетворённость оценивали по шкале от 1 до 5. Среднее значение составило 4,5 (SD 0,84), медиана 5. Оценку 4 и выше поставили 92% пациенток, максимальную оценку 5 - 70 человек (68,6%). Как именно сформирован индекс GSI (один вопрос или несколько), в тексте не расшифровано.

Кожные нежелательные явления до трёх месяцев отмечали 16 пациенток (15,7%): гипопигментация у 7%, гиперпигментация у 6%, сухость, эритема и герпес по одной. Явления дольше трёх месяцев были у 12 (11,8%): стойкая гипохромия у 6, гиперхромия у 5, сухость у 1; ни герпеса, ни стойкой эритемы, ни рубцов не было. При повторном опросе в июне 2024 года (не менее 15 месяцев после пилинга) нежелательные явления сохранялись у 7 (6,9%): гипохромия у 6 и гиперхромия у 1. Повторить процедуру отказалась лишь одна пациентка, остальные сочли, что польза превышает недостаток; даже при гипопигментации они не считали её серьёзной или обезображивающей.

Однофакторный анализ показал, что с более высоким GSI связаны полнолицевой пилинг (β=0,48; p=0,012), возраст (β=0,023 на каждый год; p=0,008) и отсутствие нежелательных явлений до 3 месяцев (β=0,73), дольше 3 месяцев (β=1,05; p=0,000027) и не менее 15 месяцев (β=0,82). Три переменные нежелательных явлений сильно коррелировали между собой, поэтому в финальную модель вошла только «явления дольше 3 месяцев». В многофакторной модели значимыми остались возраст (β=0,018; p=0,021) и отсутствие нежелательных явлений дольше трёх месяцев (β=0,96; p=0,000068). Полнолицевой пилинг показал лишь тенденцию (β=0,30; p=0,084). Скорректированный R2 модели составил 0,21, то есть модель объясняет около пятой части вариации.

Хи-квадрат не выявил связи нежелательных явлений с видом процедуры, возрастом и фототипом (p>0,05): при полнолицевом пилинге явления были у 1 из 25 (4,0%), при локальном у 11 из 77 (14,3%; p=0,15). Парное сравнение частоты явлений показало тенденцию к снижению: через более чем 3 месяца 4 из 16 (25%; p=0,12), через 15 месяцев и более 9 из 16 (56,25%; p=0,0039), между поздними сроками 5 из 16 (31,25%; p=0,062).

Безопасность

В исследовании нежелательные явления были преимущественно пигментными. Стойкие нарушения пигментации (дольше трёх месяцев) отмечены у 11 пациенток: гипопигментация у 6 и гиперпигментация у 5, плюс сухость у одной пациентки. Герпес был лишь у одной и только в первые три месяца. Рубцов не отмечено. Авторы замечают, что гипопигментация обычно считается поздним осложнением фенольных пилингов, и некоторые пациентки в первые три месяца могли принять эритему или раннюю гиперпигментацию за гипопигментацию.

Целенаправленное лечение получили две пациентки со стойкими явлениями: одна с сухостью - эмоленты, другая со стойкой гиперпигментацией - депигментирующий крем с гидрохиноном. Остальным рекомендовали ежедневно использовать солнцезащитное средство. Из шести пациенток со стойкой гипопигментацией недовольна оставалась лишь одна из-за небольшого видимого участка на нижнем веке. Авторы поясняют, что в протоколе все пациентки имели фототипы I-III, а фототипы IV-VI они обычно не считают подходящими кандидатами для глубоких пилингов из-за риска пигментных осложнений и демаркации.

Как авторы объясняют результаты

Более высокую удовлетворённость при полнолицевом пилинге авторы связывают с более однородным эстетическим результатом и гармонией лица по сравнению с локальными или сегментными процедурами. Большую удовлетворённость у более возрастных пациенток объясняют тем, что омолаживающий эффект заметнее при выраженных признаках старения, и ссылаются на сходные наблюдения при других эстетических процедурах. Сильную связь с отсутствием гипо- и гиперпигментации и сухости они считают согласующейся с литературой о негативном влиянии осложнений на удовлетворённость.

Авторы утверждают, что фенольные пилинги остаются методом с наиболее долгим эффектом и упоминают гистологические работы, где неоколлагеногенез сохранялся 15-20 лет после глубокого пилинга. Эти данные взяты из литературы, а не из их выборки. Ранние гипопигментации (у 7 пациенток в первые три месяца) они оценивают осторожно, так как гипопигментация чаще бывает поздней, а у людей с более тёмными фототипами описано раннее обесцвечивание с последующей репигментацией. Стойкая гипопигментация у шести, по их мнению, может объясняться более глубоким повреждением дермы или дисфункцией меланоцитов; ранее её чаще связывали с агрессивной формулой Бейкера-Гордона.

В заключении авторы также пишут, что компаундированные формулы фенола недороги по сравнению с инъекционными продуктами и технологиями, а их опыт может помочь молодым дерматологам. Эти рассуждения носят оценочный характер и не следуют из данных исследования.

Ограничения

Авторы называют два ограничения. Работа выполнена одной высокообученной группой дерматологов в одном месте по строгому протоколу, поэтому результаты могут не отражать практику менее опытных врачей и пациентов с более высокими фототипами. Нежелательные явления собирали ретроспективно по интервью, и возможна ошибка воспоминаний, поскольку некоторые процедуры прошли давно. Поскольку лечение осложнений получили лишь две пациентки, авторы считают его влияние на результаты минимальным.

Есть и другие моменты. Нежелательные явления сообщали сами пациентки, врачебного осмотра при опросе не было. Сколько пациенток из базы не удалось найти, не указано, то есть возможна систематическая ошибка отбора. Сроки после процедуры (2015-2023) различались, а в анализе время после процедуры как фактор не учитывалось. Повторно опрошены только 12 человек с долгосрочными явлениями; оценка «снижения» основана на малых числах. Модель объясняет лишь около 21% вариации GSI. Внутри текста есть расхождения: в аннотации p=0,039 для сравнения сроков, а в тексте и таблице 0,0039; в таблице 1 указано, что без нежелательных явлений дольше трёх месяцев было 90 пациенток (82,2%), тогда как 90 из 102 - это 88,2%; доля 15,68% в заключении против 15,7% в результатах. Финансирование в тексте не указано. Конфликт интересов: у одного автора есть компенсация от USK Dermatology и оборудование от Vydence (по заявлению, не связанные с исследованием); один из авторов (Wambier) консультирует Young Pharmaceuticals (продукт Novisol), является соавтором патента на эмульгирование формул фенола с кротоновым маслом и получает роялти, при том что продукты в исследовании не использовались.

Что взять в практику

Для практики важны ориентиры по ожидаемой частоте осложнений при условиях исследования (опытная команда, фототипы I-III, формулы Hetter 35% фенола с кротоновым маслом 0,2-1,6%). Нежелательные явления кожи до трёх месяцев были у 15,7% пациенток, дольше трёх месяцев у 11,8%, а при повторном опросе не менее чем через 15 месяцев у 6,9%. Большинство остаточных явлений составляли гипопигментация или гиперпигментация, а рубцов не было. Эти цифры стоит использовать при информированном согласии: пациентку необходимо предупредить, что пигментные нарушения могут держаться месяцами и дольше.

Удовлетворённость в этой работе была выше у более возрастных пациенток, при полнолицевом пилинге (тенденция в финальной модели) и при отсутствии нежелательных явлений. Эти связи наблюдательные и объясняют лишь часть вариации. Данные не подходят для обещаний результата, для пациентов с фототипами IV-VI и для менее опытных специалистов; фенол-кротоновый пилинг требует подготовки пациентки, исключения герпеса и сердечных противопоказаний, сопровождения и фотозащиты после процедуры.

Термины

GSI (global satisfaction index)

Глобальный индекс удовлетворённости пациентки результатом процедуры; в работе оценивался по шкале от 1 до 5, способ расчёта индекса в тексте подробно не описан.

Формулы Hetter

Фенол-кротоновые композиции с постоянными 35% фенола и концентрацией кротонового масла от 0,2% до 1,6%; кротоновое масло определяет глубину воздействия.

Критерий Макнемара

Метод сравнения долей в парных данных (у одних и тех же людей в разные сроки); использован для оценки снижения частоты нежелательных явлений.

Скорректированный R2

Показатель доли вариации результата, объяснённой регрессионной моделью; здесь 0,21, то есть примерно одна пятая.