Фракционный CO2-лазер и пилинг ретиноевой кислотой при чёрном акантозе шеи: рандомизированное контролируемое исследование

Зачем понадобилось это исследование

Чёрный акантоз (acanthosis nigricans, AN) - кожное заболевание с бархатистыми гиперпигментированными утолщёнными бляшками в складках: на задней и боковых поверхностях шеи, в подмышечных и паховых областях, иногда на лице. Он обычно связан с эндокринными нарушениями, такими как сахарный диабет и инсулинорезистентность, реже с опухолями; может быть побочным эффектом некоторых лекарств (оральные контрацептивы, гормональные препараты, системные кортикостероиды, никотиновая кислота). Играет роль и наследственность. Основная цель лечения - устранение причины, но очаги, по словам авторов, полностью не исчезают и остаются косметическим дефектом, поэтому нужны дополнительные методы.

Описано много препаратов с разной эффективностью. Фракционные аблятивные лазеры (CO2 и эрбиевый 1550 нм) вызывают узкие столбики термического повреждения и аблации, неоколлагеногенез и улучшают текстуру и пигментацию. Пилинг ретиноевой кислотой, по описанию авторов, истончает и уплотняет роговой слой, ускоряет обновление кератиноцитов, влияет на атипию эпидермальных клеток, рассеивает меланин и вызывает неоколлагеногенез и образование новых сосудов.

Оба метода вызывают поверхностную эксфолиацию, поэтому их и выбрали для сравнения. Авторы отмечают, что лазер в предыдущих исследованиях часто давал лучшие клинические результаты, но сравнительных работ мало, особенно в индийской популяции. Дерматоскопия как неинвазивный метод показывает морфологию очагов и может служить для оценки ответа. Цель работы - сравнить фракционный CO2-лазер и пилинг ретиноевой кислотой при AN клинически и дерматоскопически.

Как проводили

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование провели на кафедре дерматовенерологии и лепрологии Mahatma Gandhi Medical College and Research Institute (Пудучерри, Индия). Размер выборки рассчитали по двухвыборочному t-критерию на основе предыдущей работы (доверительный уровень 95%, мощность 80%): 38 человек, по 19 в группе. Протокол одобрил этический комитет учреждения и зарегистрировали в реестре клинических исследований Индии (CTRI/2025/04/084666).

Включали пациентов обоего пола 18-60 лет с клиническим диагнозом AN шеи. Не включали пациентов с кожными инфекциями или герпесом в зоне лечения, применявших в последний месяц ретиноиды, гидрохинон, кортикостероиды, депигментирующие средства, оральные контрацептивы, никотиновую кислоту, эстрогены, ниацин, ингибиторы протеаз; принимавших системные ретиноиды в последние 6 месяцев; с эндокринными нарушениями, склонностью к келоидам, аллергией на третиноин и местные анестетики, а также беременных и кормящих. Всем объяснили процедуру, возможные нежелательные явления и ожидаемый результат; получено письменное согласие на лечение и фотографирование.

Тяжесть оценивали по индексу площади и тяжести акантоза ANASI. Площадь поражения шеи переводили в баллы от 1 (менее 10%) до 5 (70-100%); пигментацию и утолщение оценивали отдельно от 0 до 4; итоговый показатель считали как площадь × (пигментация + утолщение). Пороговые значения для лёгкой, средней и тяжёлой степени в извлечённом тексте обрезаны: сохранилась только запись «10 to 20 = severe». Клинические и дерматоскопические снимки шеи делали смартфоном (12 Мп) с расстояния 30 см при комнатном свете без вспышки; дерматоскоп DermLite HUD (поляризованный свет, увеличение 10×). Распределение выполняли конвертами SNOSE (последовательно пронумерованные непрозрачные запечатанные конверты) по компьютерной таблице случайных чисел.

Группа A получала фракционный CO2-лазер. Кожу обрабатывали анестетическим кремом с лидокаином и прилокаином под окклюзией 45 минут, очищали физраствором, глаза закрывали влажной марлей и щитками. Параметры: мощность 10 Вт, время экспозиции 300 мкс, расстояние между точками 350 мкм, два наложения за один проход. После процедуры сразу прикладывали лёд, на три дня назначали крем с флутиказоном и эмоленты. Процедуру повторяли четыре раза с интервалом две недели.

Группа B получала пилинг. Кожу обезжиривали ацетоном и наносили кистью 4% ретиноевую кислоту до жёлтого оттенка. Пилинг оставляли на четыре часа, после чего пациент смывал его сам. Процедуру повторяли четыре раза с интервалом три недели. Все процедуры выполнял основной исследователь.

Оценку проводили до лечения и через месяц после последнего сеанса. ANASI и дерматоскопию оценивал сам исследователь; два слепых дерматолога сравнивали фотографии до и после лечения и оценивали улучшение в процентах от 0 до 100%. Для количественных данных использовали среднее, медиану, стандартное отклонение и межквартильный размах, критерий Манна-Уитни для независимых групп, критерий Уилкоксона для парных данных и точный тест Фишера для категорий (MedCalc 19.0.5, значимым считали p<0,05).

Что получилось

Исследование завершили 38 человек. В группе A было 9 мужчин и 10 женщин в возрасте 19-55 лет (среднее 33,05 ± 10,84 года), в группе B 10 мужчин и 9 женщин 20-53 лет (33,84 ± 10,61). Длительность заболевания в группе A составила 2-10 лет (медиана 4, IQR 3-5), в группе B 2-12 лет (медиана 6, IQR 3-8). Фототип IV имели 52,6% в группе A и 57,8% в группе B, фототип V - 47,4% и 42,2%. Индекс массы тела в среднем составил 30,22 ± 4,99 и 30,24 ± 4,77 кг/м2. По исходной тяжести в группе A было 2 лёгких, 15 среднетяжёлых и 2 тяжёлых случая, в группе B 4, 14 и 1.

Средний ANASI до лечения составил 19,05 ± 5,92 (медиана 18, IQR 15-20) в группе лазера и 17,57 ± 6,48 (медиана 18, IQR 15-20) в группе пилинга, различие между группами незначимо (p=0,58). После лечения он снизился до 5,68 ± 2,82 (медиана 4, IQR 4-8) в группе A и до 14,63 ± 5,91 (медиана 16, IQR 12-17,5) в группе B; различие между группами значимо (p<0,0001). Внутри каждой группы снижение значимо (p=0,0001). Если считать по средним значениям из текста (расчёт составителя), это около 70% снижения после лазера и около 17% после пилинга.

Дерматоскопические признаки улучшились так: гребни кожи (cristae cutis) у 16 из 19 (84%) в группе лазера против 4 из 19 (21%) в группе пилинга; борозды кожи (sulci cutis) - 17 из 19 (89%) против 5 из 19 (26%); коричневые и тёмно-коричневые точки - 14 из 19 (73%) против 3 из 19 (15%). Милиумоподобных кист ни у кого не было. По всем трём признакам разница между группами значима (p<0,001).

Два слепых дерматолога по фотографиям оценили улучшение в группе A в медиане на 80% (IQR 75-85%), в группе B на 20% (IQR 17,5-30%), p<0,001. Эта оценка, в отличие от ANASI и дерматоскопии, выполнена слепыми специалистами.

Безопасность

В группе лазера у трёх пациентов была минимальная эритема, ожидаемая реакция при заживлении; она прошла за сутки на фоне мази с флутиказоном пропионатом 0,005%. У одного пациента развилась поствоспалительная гиперпигментация, которую авторы связывают с несоблюдением послепроцедурного ухода. В группе пилинга у 10 пациентов был выраженный зуд, после которого появилась поствоспалительная гиперпигментация. Других нежелательных явлений в разделе результатов нет.

В обсуждении сказано, что при пилинге 4% ретиноевой кислотой четырьмя сеансами с интервалом три недели ни у кого не было раздражения кожи, что противоречит разделу результатов. Поэтому оценку переносимости пилинга нужно делать по числам (10 из 19 с зудом и гиперпигментацией), а не по формулировке обсуждения.

Как авторы объясняют результаты

Авторы объясняют преимущество лазера способностью фракционной аблации вызывать поверхностное удаление эпидермиса с трансэпидермальным выведением меланина, а также неоколлагеногенезом из окружающей сохранённой кожи, которая служит резервуаром заживления. Это, по их мнению, улучшает не только пигментацию и утолщение, но и текстуру кожи.

Результаты сопоставлены с работами других групп. Исследование Abu и соавторов показало, что лазер был эффективнее пилинга ретиноевой кислотой клинически и дерматоскопически, с падением медианы ANASI с 15 до 3. Leerapongnan и соавторы сообщили, что эрбиевый лазер 1550 нм значимо эффективнее крема с третиноином по шероховатости и цвету (снижение шероховатости 24,65% против 22,94%, p=0,004). В работах Fatma и Fouda фракционный CO2-лазер превосходил ТХУ-пилинг (у Fouda - 20% ТХУ). В исследовании Zaki гликолевый пилинг дал более раннее улучшение, но лазер обеспечил подтяжку кожи и более устойчивое улучшение текстуры. Для топического третиноина приведены данные, что 0,05% крем уменьшает гиперкератоз (Treesirichod), а 0,025% крем эффективнее пилинга ретиноевой кислотой (Srinivas) и даёт большую удовлетворённость при пилинге с меньшим числом побочных эффектов (Milosheska).

Из выводов авторы утверждают, что лазер эффективнее, даёт «стойкий» результат, требует меньше сеансов и вызывает минимум побочных эффектов благодаря низким параметрам мощности. Эти утверждения частично не подкреплены данными самой работы (см. ограничения).

Ограничения

Авторы называют ограничения: малая выборка, исследование в одном месте и короткое наблюдение; они считают нужными более крупные исследования с долгим сроком. Сильной стороной считают рандомизацию и сочетание клинической и дерматоскопической оценки.

Кроме этого, в тексте есть вещи, которые следует учитывать. ANASI и дерматоскопию оценивал сам исследователь, выполнявший и лечение, слепыми были лишь два эксперта по фотографиям. Заключение о стойкости результата не подтверждено: оценка проводилась через месяц после последнего сеанса. Утверждение о меньшем числе сеансов нельзя принять буквально, потому что в обеих группах было по четыре сеанса (лазер с интервалом 2 недели, то есть курс короче: 6 недель между первым и последним сеансом против 9 у пилинга, по расчёту составителя). Группы различались по сопутствующему уходу: после лазера назначали стероидный крем и лёд, для пилинга подобная схема в тексте не описана. В обсуждении медиана исходного ANASI в группе лазера указана как 20, в результатах 18. Пороги степеней тяжести ANASI в тексте обрезаны, а сохранившаяся запись (10-20 баллов - тяжёлая степень) не согласуется с тем, что большинство участников названы среднетяжёлыми при медиане ANASI 18. Из исследования исключены пациенты с эндокринными нарушениями, хотя при AN они частые. Оценивали только шею. Раздел о раскрытии информации (финансирование, конфликт интересов) в извлечённом тексте пуст.

Что взять в практику

В этой выборке фракционный CO2-лазер по указанным параметрам (10 Вт, 300 мкс, расстояние 350 мкм, два наложения, один проход, четыре сеанса раз в две недели) дал более выраженное снижение ANASI и улучшение дерматоскопических признаков, чем пилинг 4% ретиноевой кислотой (четыре сеанса раз в три недели, экспозиция четыре часа). После пилинга чаще возникали зуд и поствоспалительная гиперпигментация. Это важно при выборе метода у пациентов с фототипами IV-V, которые были в выборке.

Результат получен на 38 пациентах за один месяц наблюдения и только на шее. Его нельзя представлять как стойкое излечение, потому что причина акантоза (инсулинорезистентность, ожирение, лекарства) остаётся, а очаги, по данным авторов, полностью не исчезают. Пациенту нужно рассказывать о риске гиперпигментации после обоих методов, о необходимости послепроцедурного ухода и о том, что процедуры дополняют, но не заменяют лечение основной причины.

Термины

ANASI (Acanthosis Nigricans Area and Severity Index)

Индекс площади и тяжести акантоза: площадь (1-5) умножают на сумму баллов пигментации и утолщения (каждый от 0 до 4).

SNOSE

Метод скрытого распределения: последовательно пронумерованные, непрозрачные, запечатанные конверты, из которых определяют группу пациента.

Дерматоскопические признаки AN

Гребни кожи (cristae cutis), борозды кожи (sulci cutis), коричневые и тёмно-коричневые точки и милиумоподобные кисты; по их динамике оценивали ответ на лечение.

Фракционный CO2-лазер

Аблативный лазер, создающий узкие столбики термического повреждения при сохранённой окружающей коже, которая служит резервуаром заживления.