Гидроксиапатит кальция в сочетании с фракционным абляционным CO2-лазером при атрофических рубцах постакне: рандомизированное контролируемое исследование

Зачем понадобилось это исследование

Акне оставляет рубцы, по данным, которые цитируют авторы, примерно у 95% заболевших во всём мире, и эти рубцы заметно ухудшают психологическое состояние пациентов. Атрофические рубцы встречаются втрое чаще, чем гипертрофические и келоидные вместе взятые. Среди атрофических выделяют три морфологических типа: icepick (узкие V-образные углубления диаметром меньше 2 мм), boxcar (округлые или овальные U-образные впадины шириной 1,5-4 мм с чёткими вертикальными краями, мелкие 0,1-0,5 мм или глубокие от 0,5 мм) и rolling (мелкие широкие M-образные западения диаметром 4-5 мм с пологими краями, возникающие из-за натяжения дермы к подкожной клетчатке).

Фракционный абляционный CO2-лазер (AFL) авторы называют наиболее востребованным энергетическим устройством для работы с рубцами. Его слабые стороны: необходимость нескольких сеансов, что удлиняет курс и повышает риск нежелательных явлений, в первую очередь поствоспалительной эритемы (PIE) и гиперпигментации (PIH), особенно на более тёмной коже. Кроме того, по литературе, которую приводят авторы, монотерапия лазером даёт менее убедительный результат при rolling и icepick рубцах.

Альтернативой служат филлеры на основе биоматериалов: гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция (CaHA) и поли-L-молочная кислота. Для CaHA описано стимулирующее действие на образование коллагена I и III типа, эластина и протеогликанов, а также восстановление сосудов ткани. Однако рандомизированных исследований эффективности и безопасности CaHA именно при рубцах постакне, по словам авторов, мало. Поэтому они спланировали проспективное одноцентровое РКИ, чтобы проверить, компенсирует ли добавление CaHA ограничения лазерной монотерапии.

Как проводили

Исследование проходило в клинике эстетической медицины с декабря 2023 по март 2025 года. Включали людей 18-60 лет с клиническим диагнозом атрофических рубцов постакне на лице, способных соблюдать протокол лечения и наблюдения. Не включали тех, у кого в последние 3 месяца были любые косметические вмешательства на лице (пилинги, энергетические устройства, терапия рубцов, включая системные ретиноиды и топические стероиды), у кого в течение 6 месяцев были филлеры на лице, беременных и кормящих, людей с аллергией на препараты исследования или фотосенсибилизацией, склонных к келоидным или гипертрофическим рубцам, а также с системными заболеваниями (аутоиммунными, неконтролируемым диабетом, дисфункцией щитовидной железы, нервно-психическими, сердечно-сосудистыми, болезнями печени и почек). Участников распределили на группы методом генерации случайных чисел.

Группа A (наблюдательная) получала два сеанса CaHA с интервалом в 1 месяц, начиная через 1 месяц после лазера. Группа B (контроль) получала только лазер. Конечной точкой наблюдения был срок 6 месяцев после лазера. Лазерная процедура была стандартизована для всех: топическая анестезия кремом с 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина под окклюзией в течение 1 часа, система UltraPulse Encore (Lumenis), длительность импульса 250 мкс, динамическое охлаждение (Zimmer Cryo 6). После процедуры требовалось закрытое влажное заживление до полной реэпителизации, строгое избегание ультрафиолета в течение 3 месяцев, минеральная защита от солнца и исключение фотосенсибилизирующих продуктов в рационе. Остальные параметры лазера и число лазерных сеансов приведены на рисунке 1 статьи, в тексте их нет.

Для инъекций использовали 50 мг лиофилизированного порошка CaHA (производитель - Sichuan Baiamon Bioactive Materials), разведённого 2,5 мл физиологического раствора, 0,5 мл 2% лидокаина и 2 мл некросшитого геля гиалуроновой кислоты 10 мг/мл. Смесь готовили через трёхходовой кран с Luer-lock до однородной суспензии объёмом 5 мл. Объём на сеанс подбирали по протяжённости и тяжести рубцов (3-5 мл). Иглу 30G длиной 4 мм вводили вертикально или под углом 45 градусов в глубокую дерму и подкожные дефекты, доза в одной точке не превышала 0,05 мл. Конечной точкой инъекции считали выравнивание вдавленного участка с окружающей кожей или небольшое превышение над ней. Сразу после процедуры врач аккуратно массировал зону, а при сохраняющихся бугорках в течение 3-5 дней пациентам предписывали самомассаж по 5-10 минут в день.

Оценку проводили по стандартизированным фотографиям (анфас и боковые под 45 градусов, мультиспектральный анализатор ThinkView) перед каждым лечением и в конечной точке. Двое слепых экспертов оценивали результат по количественной глобальной шкале рубцов GSS; разность баллов до и после обозначали как ΔGSS. Для подтипов рубцов использовали 4-балльную шкалу ASRS (1 - минимальные, 4 - тяжёлые), её применяли в группе A. Независимые врачи оценивали общее улучшение по 4-балльной шкале GAS (от 0 при отсутствии улучшения до 4 при улучшении 75% и более), а участники заполняли опросник удовлетворённости (0-4). Боль оценивали по числовой шкале NRS 0-10, остальные нежелательные явления регистрировали. Статистику считали в SPSS 26.0, различия считали значимыми при p < 0,05.

Что получилось

Из 160 участников один человек из группы B выбыл из-за переезда, итоговый анализ включал 159: 80 в группе A и 79 в группе B. Среди них было 42 мужчины (26,4%) и 117 женщин (73,6%), возраст 19-46 лет (в среднем 29,11), давность рубцов 1-21 год (в среднем 9,75), исходный балл GSS 10-38 (в среднем 23,13). Фототип по Фицпатрику II, III и IV был у 10,0%, 66,2% и 23,8% группы A и у 7,6%, 65,8% и 26,6% группы B. Группы на старте значимо не различались.

Балл GSS снизился относительно исходного в обеих группах (p < 0,001), но в группе A снижение было больше: ΔGSS 10,61 ± 7,50 против 5,74 ± 2,97 балла в группе B (p < 0,001). Общая оценка улучшения независимыми врачами (GAS) составила 3,36 ± 0,49 в группе A и 2,48 ± 0,64 в группе B, удовлетворённость пациентов 3,50 ± 0,62 и 2,87 ± 0,79 (оба сравнения p < 0,001).

По подтипам рубцов в группе A (ASRS) улучшение было значимым для всех типов (p < 0,001). Снижение балла составило 0,43 ± 0,42 для icepick (74 участника, с 2,63 до 2,20), 1,13 ± 0,42 для boxcar (80 участников, с 2,84 до 1,72) и 0,93 ± 0,47 для rolling (75 участников, с 2,66 до 1,73). Эффект при boxcar и rolling был сопоставим (p = 1,000), и оба превосходили icepick (p < 0,001). Исходные баллы между подтипами значимо не различались (p = 0,149). Авторы добавляют, что у некоторых участников, которых продолжали наблюдать после конечной точки без дополнительного лечения, рубцы продолжали улучшаться через год, но это наблюдение они приводят на отдельных примерах, без количественных данных.

Безопасность

Отёк, боль и поствоспалительная эритема развивались у всех участников во время лечения и в первые 48 часов. Отёк и боль обычно проходили самостоятельно за 24-72 часа, более чем у половины участников преходящая эритема полностью регрессировала за 1-4 недели. Интенсивность боли по NRS была сопоставимой (5,81 ± 1,15 в группе A и 5,62 ± 1,18 в группе B, p = 0,299). Корки образовались у всех, несмотря на рекомендацию влажного заживления, и отпали за 5-10 дней.

Доля участников с затяжной эритемой (дольше 4 недель) составила 43,8% (35 человек) в группе A и 40,5% (32) в группе B, с гиперпигментацией 20,0% (16) и 22,8% (18); различия между группами не значимы. Зато длительность этих состояний в группе A была короче: эритема 7,23 ± 1,54 недели против 11,00 ± 2,45 (p < 0,001), гиперпигментация 10,38 ± 1,96 против 14,06 ± 3,95 недели (p = 0,002). Это соответствует ускорению в среднем на 3,8 и 3,7 недели.

Экхимозы после инъекции возникли у 28 человек (35,0%) группы A и разрешились самостоятельно за 1-2 недели. К концу клинического наблюдения не зарегистрированы стойкие нежелательные явления: узелки, гранулёмы, избыточное разрастание тканей, хроническое воспаление. Авторы отмечают, что 69 участников (86,3%) группы A всё ещё находились под наблюдением или получали другое лечение, и узелков и гранулём не обнаружено и через год после введения CaHA.

Как авторы объясняют результаты

Авторы связывают формирование атрофических рубцов с нарушением воспалительного заживления: повышенным соотношением матриксных металлопротеиназ к их ингибиторам, ослаблением синтеза коллагена и потерей пилосебацейных единиц, поэтому лечение должно разрушать изменённую поствоспалительную архитектуру и направлять упорядоченную регенерацию. Лазер с длиной волны 10 600 нм избирательно поглощается водой и создаёт столбики микротермических повреждений с зонами коагуляции, запускающие заживление.

CaHA в их исследовании представлен пористыми микросферами диаметром 25-40 мкм с пористостью выше 60%. Некросшитую гиалуроновую кислоту авторы использовали только как временный носитель, чтобы равномерно взвесить микросферы и свести к минимуму влияние гиалуронатного компонента; кислота рассасывается быстро, а микросферы затем окружаются сетью коллагеновых волокон, фибробластов и макрофагов и служат каркасом для нового коллагена I и III типа и эластина. При этом авторы признают, что вклад кратковременного эффекта гиалуроновой кислоты полностью исключить нельзя, и разделить эффекты CaHA и гиалуроната в исследовании невозможно.

Выбор последовательности (CaHA после лазера) авторы обосновывают гипотезой: если ввести CaHA до лазера, последующее испарение и тепловой стресс могут нарушить среду, формирующую коллаген; ретроспективная работа, на которую они ссылаются, оценивала CaHA до лазера. Оптимальный порядок, по их словам, требует дальнейшего изучения. Лучший результат при rolling рубцах они объясняют тем, что объёмный эффект и «нидлинг» при инъекции могут высвобождать плотные тяжи ткани и закрывать зону, недоступную низкой плотности лазера. Более быстрое разрешение эритемы и гиперпигментации они объясняют, ссылаясь на литературу, противовоспалительным и сосудистым действием CaHA и ускорением реэпителизации; это интерпретация авторов, прямо в исследовании механизм не проверяли. Для ликвидации экхимозов, по личному опыту авторов, помогает немедленное добавление лазера на красителе, обычно за 5-7 дней.

Ограничения

Авторы называют главным ограничением невозможность отделить эффект CaHA от краткосрочного эффекта гиалуроновой кислоты в смеси, а также недостаточный срок наблюдения для оценки долгосрочной безопасности: по литературе, коллагенообразующее действие CaHA может длиться до 18 месяцев, а по данным МРТ материал может полностью исчезать за 30 месяцев. Дополнительно отметим то, что следует из текста: исследование проведено в одном центре, подтипы рубцов по ASRS оценивали только в группе A, число сеансов лазера и его параметры в основном тексте не указаны, о слепоте пациентов говорится только в отношении оценщиков фотографий. Финансирования исследование не получало, конфликта интересов авторы не заявили, протокол одобрен этическим комитетом, письменное согласие получено.

Что взять в практику

Результаты поддерживают идею, что при атрофических рубцах постакне CaHA, введённый в глубокую дерму и подкожные дефекты через месяц после абляционного лазера, даёт больший эффект, чем лазер один, и сокращает период затяжной эритемы и гиперпигментации примерно на 3,7-3,8 недели. Лучше всего ответили boxcar и rolling рубцы, для icepick эффект был заметно меньше, поэтому ожидания пациента стоит согласовывать с типом рубцов.

При планировании стоит учитывать, что экхимозы возникли примерно у каждого третьего пациента группы CaHA, а боль при лазерной процедуре была выраженной (около 5-6 из 10 несмотря на анестезию и охлаждение). Данные получены в одном центре на участниках с фототипами II-IV и при наблюдении до 6 месяцев; обещать пациенту определённую степень улучшения или отсутствие поздних узелков и гранулём на основании этой работы нельзя.

Термины

GSS (глобальная шкала рубцов)

Количественная система оценки тяжести рубцов по фотографиям; чем ниже балл, тем лучше состояние. В исследовании исходный балл составлял 10-38.

ASRS (шкала оценки рубцов постакне)

4-балльная шкала от 1 (минимальные) до 4 (тяжёлые), применялась для оценки отдельных подтипов рубцов в группе CaHA.

PIE и PIH

Поствоспалительная эритема и поствоспалительная гиперпигментация - частые нежелательные явления после лазерных процедур, особенно на более тёмной коже.

Boxcar, rolling, icepick

Три морфологических типа атрофических рубцов: с вертикальными краями, пологие западения и узкие глубокие V-образные углубления.