Сочетание инъекций и фракционного лазера 1470 нм при атрофических рубцах постакне: проспективная оценка с помощью УЗИ

Зачем понадобилось это исследование

Акне встречается у 80% людей в возрасте 11-30 лет. Пик приходится на середину подросткового возраста, у девочек раньше, при этом акне всё чаще начинается в препубертате и сохраняется во взрослом возрасте. Когда воспаление доходит до дермы, оно может оставить нарушения пигментации и стойкие рубцы, которые сами не проходят. Атрофические рубцы чаще всего располагаются на лице и верхней части спины, и чем позже начато лечение акне, тем тяжелее рубцы.

Психологическая нагрузка от рубцов значительна. В многонациональном исследовании 17% пациентов были чрезмерно озабочены рубцами и избегали из-за них определённых ситуаций, а среди людей с тяжёлыми рубцами около 69% отмечали заметное снижение качества жизни. Атрофические рубцы делят на округлые мягкие (rolling), прямоугольные (boxcar) и точечные глубокие (icepick), и каждый тип отражает свой характер потери коллагена, поэтому лечение обычно комбинируют.

Абляционные фракционные лазеры, CO2 и эрбиевый, считаются методами первой линии, но дают длительную реабилитацию и риск поствоспалительной гиперпигментации, что ограничивает их применение у тёмной кожи. Неабляционный фракционный диодный лазер 1470 нм сохраняет эпидермис и создаёт микрозоны нагрева в дерме, он мягче, но обычно требует больше сеансов. Гиалуроновая кислота, сшитая PEGDE, сразу восполняет объём, а микрочастицы гидроксиапатита кальция стимулируют фибробласты и образование нового коллагена в течение нескольких месяцев.

Субцизия, филлеры и фракционные лазеры уже изучались по отдельности или парами, но проспективных исследований, где все три метода объединены в одну пошаговую схему с объективной ультразвуковой оценкой, не было. Польские авторы поставили задачу изучить безопасность такой комбинации и изменения рубцов по данным высокочастотного ультразвука, прямо обозначив работу как поисковую, а не доказывающую эффективность.

Как проводили

Это проспективная серия случаев без контрольной группы, одобренная этическим комитетом медицинской палаты Гданьска. Включили 20 пациентов 18-42 лет с умеренными и тяжёлыми атрофическими рубцами постакне на лице, тяжесть оценивал лечащий врач по качественной шкале Goodman и Baron. Обязательными условиями были I или II фототип и атрофические рубцы любого типа. Не включали пациентов с активным воспалительным акне, приёмом системных ретиноидов за последние 6 месяцев, интенсивным загаром за 4 недели до начала, келоидами в анамнезе, беременных и кормящих, а также людей со значимыми сопутствующими заболеваниями.

Использовали филлер Neauvia Stimulate (Matex Lab, Женева): монофазный гидрогель гиалуроновой кислоты, сшитой PEGDE, с концентрацией 26 мг/мл, содержащий 1% микрочастиц гидроксиапатита кальция диаметром 10-12 мкм, а также глицин и L-пролин. Лазер LaserMe 1470 нм (Berger & Kraft Medical, Варшава) представлял собой фракционную неабляционную систему мощностью до 2 Вт с энергией 5-50 мДж на микролуч.

Схема заняла 28 дней и включала три этапа. В день 0 рубцы освобождали от фиброзных тяжей тупой канюлей 22G веерными движениями на уровне глубокой дермы и поверхностной подкожной клетчатки через небольшое число проколов, и в ту же процедуру под рубцы вводили 2 мл филлера. На седьмой день выполняли первую лазерную процедуру: 2-3 прохода, 24-35 мДж на микролуч, шаг 1,4-2,0 мм, до умеренной эритемы. На 28-й день проводили вторую лазерную процедуру с индивидуальной настройкой параметров.

Результат оценивали ультразвуком высокого разрешения 48 МГц в день 0 и на 28, 49, 77 и 139-й дни. У каждого пациента один и тот же исследователь отслеживал два самых крупных рубца с хорошим акустическим доступом, измеряя глубину от уровня соседнего здорового эпидермиса до самой глубокой точки и ширину между краями с точностью 0,01 мм. Всего анализировали 40 рубцов по пять измерений, то есть 200 наблюдений на показатель, с помощью линейных моделей со смешанными эффектами.

Что получилось

Все 20 пациентов прошли схему полностью. Средняя глубина рубцов исходно составляла 0,35 мм. Через 28 дней она уменьшилась до 0,24 мм (на 32%), к 49-му дню до 0,15 мм (на 56%), к 77-му до 0,10 мм (на 71%), а к 139-му дню до 0,05 мм, то есть на 86%. Наибольшее абсолютное уменьшение пришлось на первый месяц, на 0,11 мм, затем темп замедлялся. Все различия с исходным уровнем были значимыми (p<0,001).

Ширина рубцов менялась по-другому. Исходно она составляла 4,27 мм, через 28 дней 3,62 мм (минус 15%), к 49-му дню 2,97 мм (минус 30%), к 77-му 1,89 мм (минус 56%) и к 139-му дню 1,06 мм (минус 75%). Самое резкое сужение произошло между 49-м и 77-м днями, на 1,08 мм, то есть уже после окончания лазерного этапа. На приведённом ультразвуковом изображении рубец шириной 3,85 мм и глубиной 0,20 мм к 139-му дню перестал различаться как контур, хотя эхогенность дермы в этом месте оставалась немного иной.

Авторы описывают и клиническое улучшение текстуры кожи и смягчение контуров рубцов, приводят фотографии одной пациентки в трёх проекциях, но формально эти впечатления не оценивали: ни валидированной шкалы, ни слепой оценки фото, ни мнения пациентов в работе нет.

Безопасность

Серьёзных и стойких нежелательных явлений не было, все пациенты завершили лечение без перерывов. Преходящая эритема после лазерных процедур была ожидаемой и служила клинической конечной точкой. Нежелательные явления фиксировали на каждом визите по типу, тяжести и длительности, пациенты также сообщали о неожиданных симптомах между визитами. Однако с 20 пациентами нельзя выявить редкие осложнения, а все участники имели светлую кожу, поэтому вопрос о пигментных осложнениях у тёмных фототипов остаётся открытым.

Как авторы объясняют результаты

Разное время изменения глубины и ширины авторы связывают с последовательными фазами: ранним механическим освобождением тяжей и восполнением объёма, которые быстро уменьшают глубину, и более поздней перестройкой тканей, которая сужает рубец. Отсроченное сужение они объясняют стимуляцией фибробластов и синтеза коллагена микрочастицами гидроксиапатита кальция, ссылаясь на исследование, где после введения такого филлера дерма на ультразвуке постепенно утолщалась через 30 дней, 4 и 9 месяцев. Сами авторы подчёркивают, что синтез коллагена, сокращение тканей и сохранение филлера в работе не измерялись, поэтому это остаётся гипотезой.

По субцизии они приводят данные систематического обзора о пользе и игольной, и канюльной техники, причём канюля, возможно, даёт меньше осложнений. По филлерам ссылаются на плацебо-контролируемое исследование, где гиалуроновая кислота улучшала округлые рубцы, и на сетевой метаанализ, где комбинации лазера и филлера заняли высокие места по клиническим оценкам. Лазер 1470 нм поглощается водой и позволяет контролируемо нагревать дерму, сохраняя эпидермис. Добавил ли он что-то к субцизии и филлеру, исследование показать не может.

Авторы отдельно предупреждают, что большие проценты уменьшения нельзя воспринимать как доказанный размер эффекта: без контрольной группы, слепой оценки и валидированной шкалы это лишь описание изменений в конкретной когорте. Ультразвук не позволяет отличить сохранившийся объём филлера от собственной перестройки тканей.

Вопросы, которые задают пациенты

«Сколько нужно процедур?» В исследовании схема включала одну процедуру субцизии с филлером и две лазерные процедуры через 7 и 28 дней, то есть три визита за месяц. Изменения рубцов продолжались ещё несколько месяцев после последнего лазера, итоговую оценку проводили примерно через 4,5 месяца от начала.

«Будет ли реабилитация?» После лазера 1470 нм ожидается умеренное покраснение, которое служит признаком достаточного воздействия. Неабляционный лазер не снимает эпидермис, поэтому реабилитация короче, чем после CO2-лазера. После субцизии и филлера возможны отёк и синяки, в исследовании серьёзных и стойких осложнений не было.

«Подойдёт ли мне, если у меня смуглая кожа?» В исследовании участвовали только люди с I и II фототипом. Неабляционные лазеры в целом безопаснее для тёмной кожи, чем абляционные, но конкретно эта схема на более тёмных фототипах не изучалась, поэтому решение нужно принимать индивидуально и с пробной обработкой.

«Филлер со временем рассосётся, и рубцы вернутся?» Гиалуроновая кислота постепенно разрушается, но авторы рассчитывают на то, что гидроксиапатит кальция за это время стимулирует образование собственного коллагена. Через 139 дней рубцы продолжали уменьшаться, однако данных о результате через год и более в исследовании нет.

Ограничения

Авторы перечисляют одиннадцать ограничений. Нет контрольной группы, поэтому нельзя приписать результат какому-либо компоненту. Отслеживали только два самых крупных рубца у каждого пациента, что может не отражать общую картину. Все измерения выполнял один исследователь без ослепления. Ультразвук не различает филлер и новую ткань. Рубцы разных типов объединяли, лазерные параметры индивидуально менялись, валидированные клинические шкалы и мнение пациентов не использовали, фото не оценивали слепо. Выборка небольшая, наблюдение 139 дней, только I-II фототипы.

Важен и конфликт интересов. Двое авторов работают в медицинском отделе Matex Lab, производителя использованного филлера, а первый автор консультирует эту компанию. Остальные авторы связаны с исследовательской компанией K-LAB. Внешнего финансирования не было, исследование проводилось с учётом стандарта ISO 14155 для клинических исследований медицинских изделий.

Что взять в практику

Пошаговая схема, включающая субцизию тупой канюлей с одномоментным введением филлера с гидроксиапатитом кальция под рубцы и два сеанса неабляционного лазера 1470 нм через 7 и 28 дней, выглядит логичной и хорошо переносимой у пациентов со светлой кожей. Она сочетает механическое освобождение, восполнение объёма и стимуляцию перестройки, а неабляционный лазер даёт меньше реабилитации, чем CO2.

Обещать пациенту исчезновение рубцов на 75-86% на основании этих цифр нельзя: они получены ультразвуком на двух самых крупных рубцах без контроля и сравнения. При консультации стоит объяснить, что результат развивается в течение 4-5 месяцев, что разные типы рубцов отвечают по-разному и что точечные глубокие рубцы обычно требуют дополнительных методов. Для тёмных фототипов данных по этой схеме нет.

Для собственного контроля результатов можно взять на вооружение идею объективной оценки: если в клинике есть высокочастотный ультразвук, измерение глубины и ширины нескольких опорных рубцов до лечения и через 3-5 месяцев даёт и врачу, и пациенту понятную динамику, дополняющую фотографии.

Термины

Субцизия

рассечение фиброзных тяжей под рубцом иглой или канюлей, освобождающее втянутую кожу

Высокочастотный ультразвук 48 МГц

метод визуализации кожи с разрешением, позволяющим измерять глубину рубцов в долях миллиметра

Гидроксиапатит кальция

микрочастицы, стимулирующие фибробласты и синтез нового коллагена

PEGDE

сшивающий агент для гиалуроновой кислоты, альтернатива BDDE