Микронидлинг и ретинил пальмитат при рубцах постакне: пилотное split-face исследование

Зачем понадобилось это исследование

Акне относится к самым распространённым кожным заболеваниям, а постакне - к самым упорным его последствиям. Даже когда воспаление давно прошло, рубцы остаются на годы и заметно влияют на самооценку, общение и качество жизни. Авторы из Вроцлавского медицинского университета (Польша) подчёркивают, что лечение рубцов постакне - это не только косметическая задача: у многих пациентов психологическая нагрузка сопоставима с нагрузкой при хронических кожных болезнях.

Рубцы постакне бывают двух основных типов. Атрофические встречаются чаще: они возникают из-за длительного воспаления, которое повреждает сальные структуры и разрушает коллаген. Их делят на V-образные «колотые» (icepick), прямоугольные «вдавленные» (boxcar) и волнообразные «катящиеся» (rolling). Гипертрофические рубцы, напротив, связаны с избыточным ответом: при перепроизводстве трансформирующего фактора роста бета-1 фибробласты работают слишком активно и откладывают лишнюю соединительную ткань.

Методов коррекции много: субцизия, микронидлинг, пилинги разной глубины, плазма, обогащённая тромбоцитами, препараты на основе жировой ткани, филлеры, лазеры, радиочастотный микронидлинг. Общий взгляд специалистов таков: сочетание нескольких методов обычно работает лучше любого одного. Поэтому вопрос не в том, найдётся ли «волшебный» метод, а в том, какие комбинации безопасны и что они добавляют.

Авторы выбрали микронидлинг как основу. Метод использует способность кожи восстанавливаться после контролируемой микротравмы, а образующиеся микроканалы облегчают проникновение активных веществ в глубокие слои. Автоматические аппараты позволяют точнее задавать глубину и скорость, что связывают с меньшей травматизацией. В работе использовали аппарат Dermapen 4 с одноразовыми картриджами на 16 игл, глубиной прокола до 3 мм и регулируемой скоростью.

Вторым компонентом стал ретинилпальмитат - сложный эфир витамина А. Ретиноиды давно применяются в дерматологии, а их способность ремоделировать кожу описана в том числе при рубцах постакне. Авторы не нашли ни одного исследования, где ретинилпальмитат (или любой другой ретиноид) сочетали бы именно с микронидлингом для лечения рубцов. Цель работы - оценить и сравнить эффект, переносимость и безопасность микронидлинга с 5% олеогелем ретинилпальмитата на одной половине лица и микронидлинга с плацебо-олеогелем на другой.

Как проводили

Это предварительное исследование по схеме split-face с плацебо-контролем: каждая участница была сама себе контролем, а сравнивали две половины одного лица. Исследование одобрил этический комитет Вроцлавского медицинского университета (решение KB 592/21 от 26 ноября 2021 года), все участницы дали письменное информированное согласие, в том числе на публикацию.

Набирали здоровых людей с атрофическими рубцами постакне. Не включали тех, кто раньше лечил рубцы, имел активную инфекцию, склонность к гипертрофическим или келоидным рубцам, был беременным или кормил грудью, имел серьёзные заболевания (активный рак или его лечение, плохо контролируемый диабет), аллергию на компоненты или продолжал лечить акне.

Каждая участница прошла три сеанса микронидлинга с интервалом в месяц. На правую половину лица наносили олеогель с 5% ретинилпальмитата, на левую - тот же олеогель без активного вещества. Масляный раствор ретинилпальмитата поставляла компания Caelo (Германия), основу-олеогель - Actifarm (Польша). Составы готовили вместе с кафедрой технологии лекарственных форм университета из сырья фармакопейного качества; подробное описание технологии авторы обещают опубликовать отдельно.

Перед процедурой лицо очищали мягким синдетом и дезинфицировали. Глубина прокола составляла 1,0-1,5 мм, делали три-четыре прохода на максимальной частоте до появления точечной кровоточивости. Сразу после микронидлинга средство удаляли с кожи. В течение всего исследования участницам рекомендовали мягкое очищение, нейтральные увлажняющие средства и солнцезащиту. Контрольный визит проводили через месяц после третьей процедуры.

На каждом визите проводили осмотр, считали и классифицировали рубцы, оценивали тяжесть по качественной и количественной шкалам Goodman и Baron. Поскольку эти шкалы оценивают лицо целиком, клиническую оценку дополнительно делали для каждой половины отдельно.

Качество жизни измеряли опросниками DLQI и Skindex-29 до первой процедуры и на контрольном визите. Пациентки также оценивали эффект, выраженность симптомов, время восстановления, удовлетворённость и готовность повторить лечение - для каждой половины и в целом. Отдельно по шкале от 0 до 10 они оценивали качество кожи, увлажнённость, текстуру, эластичность, тон и уменьшение рубцов, а также боль, покраснение, отёк и жжение после процедур.

Важная деталь: план статистического анализа в статье не описан, статистические тесты и значения p не приводятся. Все сравнения сторон лица носят описательный характер.

Кто участвовал

В исследовании участвовали всего три женщины с фототипом кожи II по Фицпатрику и тяжёлым вульгарным акне в анамнезе. У большинства были многочисленные атрофические рубцы разных типов на обеих щеках, у одной - также на висках и по линии челюсти. Возраст и исходные баллы по шкалам Goodman и Baron приведены в таблице статьи; в доступном тексте эти цифры по отдельности не видны.

Такая выборка однородна: одинаковый пол, близкий возраст, один фототип. Это упрощает сравнение половин лица, но не позволяет переносить выводы на мужчин, на более тёмную кожу или на людей с другими типами рубцов.

Что получилось

Клиническая оценка показала умеренное улучшение: в основном небольшое уплощение существующих рубцов и некоторое выравнивание текстуры кожи. Различий между стороной с ретинилпальмитатом и стороной с плацебо по уменьшению рубцов не было.

По количественной шкале Goodman и Baron у второй и третьей пациенток результат улучшился на один балл, у первой не изменился. Общее число рубцов у трёх участниц уменьшилось со 106 до 96. Макулярные (плоские пигментированные) элементы уменьшились у третьей пациентки, а «катящиеся» рубцы - у всех трёх.

Улучшение качества жизни было разным по величине у разных пациенток. Время восстановления все описали как «подходящее» или «скорее короткое». Все три остались скорее довольны лечением и готовы его повторить.

Самооценка пациенток оказалась заметно оптимистичнее, чем оценка врачей. Каждый показатель они оценили одинаково для левой, правой стороны и лица в целом, поэтому авторы привели один общий результат. Уменьшение рубцов пациентки описали как умеренное или выраженное, качество кожи, текстуру, эластичность и тон - как умеренно или выраженно улучшившиеся, увлажнённость - как улучшившуюся слабо или умеренно.

Есть небольшое расхождение: в резюме статьи диапазон для качества кожи, увлажнённости, эластичности и тона описан как «от слабого до выраженного», а в разделе результатов формулировки немного другие. Читать эти данные лучше вместе, помня, что это субъективные оценки трёх человек.

Главный вывод по сравнению сторон: с точки зрения самих пациенток половина с ретинилпальмитатом ничем не отличалась от половины с плацебо. То есть всё наблюдаемое улучшение можно отнести на счёт самого микронидлинга.

Безопасность

Симптомы после процедур были типичными для микронидлинга. Боль или дискомфорт во время процедуры пациентки оценили как слабые или умеренные, покраснение - как умеренное, отёк и жжение - от минимальных до умеренных. Всё проходило самостоятельно, отдельных побочных эффектов участницы не отметили.

По переносимости стороны лица не различались ни по оценке врачей, ни по оценке пациенток. Авторы считают это обнадёживающим, потому что сочетание производных витамина А с инвазивными процедурами вызывает опасения из-за возможного раздражения. Но на трёх участницах редкие нежелательные реакции выявить в принципе невозможно.

Как авторы объясняют результаты

Авторы напоминают, что оптимального протокола лечения рубцов постакне пока нет: рубцы сложны, различаются по тяжести и по-разному влияют на людей, поэтому нужен многокомпонентный индивидуальный подход. Склонность к рубцеванию, по данным Holland и соавторов (2004), связана с затяжным воспалением в заживающих элементах, а разные типы рубцов по-разному отвечают на лечение.

Уменьшение «катящихся» и макулярных рубцов согласуется с прежними данными. Rana и соавторы получили наибольший эффект на «катящиеся» рубцы при сочетании микронидлинга с 70% гликолевой кислотой. Wan и соавторы сообщали, что микронидлинг с экзосомами из женьшеня уменьшал поствоспалительную гиперпигментацию. Авторы предполагают, что микронидлинг может делать макулярные рубцы менее заметными за счёт уменьшения пигментации.

Комбинации микронидлинга с другими средствами сегодня стандартны: чаще всего его сочетают с плазмой или пилингами, и такие схемы нередко превосходят монотерапию. Работ с ретиноидами мало. Bergmann и соавторы применяли третиноин с микронидлингом при мелазме, Zonunsanga - микронидлинг с 35% гликолевой кислотой и ежедневным 0,05% третиноином, Garg и Baveja - 0,05% третиноин в схеме с дермароллером, 15% ТХУ-пилингом и субцизией. Прямых аналогов этой работы авторы не нашли.

Почему ретинилпальмитат не дал дополнительного эффекта? Авторы объясняют это тем, что это мягкий эфир: чтобы подействовать, он должен превратиться в активный метаболит, а его влияние на фибробласты относительно невелико. Наблюдаемое улучшение касалось в основном неглубоких рубцов и выравнивания тона.

Микронидлинг выбрали за короткий период восстановления и хорошую переносимость. Систематический обзор Nobari и соавторов сравнивал игольчатые методы с абляционными фракционными лазерами при атрофических и гипертрофических рубцах: в 60% проанализированных работ статистически значимой разницы между подходами не было, и оба оказывались эффективными.

Разрыв между мнением пациенток и врачей авторы считают закономерным. Hayashi и соавторы показали, что даже мелкие рубцы могут беспокоить пациентов не меньше крупных, поэтому небольшие изменения внешности для человека значимы. Шкалы для оценки рубцов, напротив, плохо улавливают тонкие изменения текстуры, особенно у пациентов с исходными баллами у края шкалы.

О числе сеансов: Alster и соавторы изучали от одной до шести процедур и нашли значимый эффект в среднем после 2,5. Авторы считают три сеанса разумным минимумом для ранних результатов и допускают, что большее число процедур дало бы больший эффект.

Ограничения

Главное ограничение - объём выборки: всего три пациентки. Авторы объясняют это тем, что комбинация ранее не испытывалась, а микронидлинг - инвазивная процедура, поэтому сначала требовалась небольшая работа, ориентированная на безопасность и переносимость.

Наблюдение длилось месяц после последней процедуры. Для оценки безопасности и ранней реакции этого достаточно, но ремоделирование рубцов продолжается месяцами, и окончательных выводов об эффективности такой срок не даёт.

Все участницы - женщины одного фототипа и близкого возраста. Результаты относятся только к похожим пациентам; нужны работы на более разнообразных группах с разными фототипами и более долгим наблюдением.

Из текста видны и другие слабые места. Статистический анализ не проводился, поэтому утверждать, что стороны не различались, можно только описательно - так же, как нельзя исключить небольшую разницу. Пациентки оценили обе стороны одинаково, а значит, split-face дизайн не выявил различий с их точки зрения. Данные опросников приведены качественно, без конкретных баллов. Исходные данные не опубликованы по этическим и правовым причинам.

Финансирование: публикацию оплатил Вроцлавский медицинский университет, других источников не указано. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов; производители ингредиентов в финансировании не участвовали.

Что взять в практику

Работа не доказывает, что 5% ретинилпальмитат усиливает эффект микронидлинга при рубцах постакне. На трёх пациентках половина с активным средством не отличалась от половины с плацебо ни по результату, ни по переносимости.

Полезный практический вывод - о безопасности: в этой схеме (нанесение во время процедуры с немедленным удалением) ретинилпальмитат не усилил раздражение. Но это наблюдение на трёх людях с одним фототипом, и переносить его на других пациентов следует осторожно.

Сам микронидлинг на глубину 1,0-1,5 мм, три сеанса раз в месяц, дал умеренное улучшение, особенно для «катящихся» рубцов, при коротком восстановлении. Пациенткам изменения показались более значимыми, чем врачу. Об этом полезно говорить на консультации: ожидания стоит формировать честно, а оценку - дополнять фотографиями и опросниками, а не одной шкалой.

Для выраженных рубцов авторы, как и большинство специалистов, советуют комбинированный подход и, вероятно, больше трёх процедур.

Вопросы, которые задают пациенты

«Поможет ли витамин А при микронидлинге убрать рубцы быстрее?» В этой небольшой работе - нет: сторона с ретинилпальмитатом не отличалась от стороны с плацебо. Улучшение дал сам микронидлинг.

«Сколько процедур нужно?» В исследовании делали три процедуры раз в месяц и получили умеренный эффект. Другие работы показывают, что значимый результат появляется в среднем после двух-трёх сеансов, а для выраженных рубцов может потребоваться больше.

«Будет ли больно и долго ли восстанавливаться?» Участницы описали боль как слабую или умеренную, покраснение - как умеренное, отёк и жжение - как незначительные или умеренные. Время восстановления они сочли подходящим или коротким.

«Исчезнут ли рубцы полностью?» Нет. Число рубцов у трёх пациенток уменьшилось со 106 до 96, в основном рубцы стали чуть более плоскими, а кожа - ровнее. Пациентки при этом были довольны и хотели продолжить.

«Какие рубцы лучше всего отвечают на микронидлинг?» Здесь лучше всего ответили «катящиеся» рубцы; у одной пациентки уменьшились плоские пигментированные элементы. Глубокие «колотые» рубцы обычно требуют других методов в комбинации.

Термины

Микронидлинг

процедура, при которой кожу многократно прокалывают тонкими иглами на заданную глубину, чтобы запустить заживление и выработку коллагена

Split-face

дизайн исследования, при котором две половины лица одного человека получают разное лечение и сравниваются между собой

Ретинилпальмитат

сложный эфир витамина А; мягкий ретиноид, который в коже превращается в активные формы

Шкала Goodman и Baron

система оценки тяжести рубцов постакне по типу и числу рубцов на всём лице