Лечение келоидных и гипертрофических рубцов: систематический обзор

Зачем понадобилось это исследование

Келоиды и гипертрофические рубцы - фибропролиферативные нарушения заживления, при которых синтез коллагена преобладает над его разрушением. Келоид выходит за границы исходной раны, сам не уменьшается, появляется через месяцы после травмы и часто чешется или болит. Гипертрофический рубец обычно не шире 1 см, остаётся в пределах раны, появляется примерно через четыре недели и чаще всего уменьшается в течение года.

Факторы риска - возраст, семейная предрасположенность, беременность, локализация травмы, инфекция, ожоги, швы с натяжением. Авторы приводят частоту 4,5-16% у людей африканского и латиноамериканского происхождения и 5-37% у европеоидов (эти цифры в разных источниках сильно различаются).

Главная клиническая проблема - рецидивы. После одного хирургического иссечения келоид возвращается в 70-100% случаев. Клинический диагноз келоида верен примерно в 81% случаев, то есть его иногда путают с другими образованиями.

Методов лечения много: кортикостероиды внутрь рубца (первая линия), блеомицин, 5-фторурацил, криотерапия, иссечение, лазеры и свет, лучевая терапия, силикон, верапамил, ботулотоксин, плазма, обогащённая тромбоцитами. Но золотого стандарта нет.

Авторы из Пекина (Y. Shen, A. An и соавторы, больница Ванцзин Китайской академии традиционной медицины, журнал Frontiers in Medicine, 2026) провели систематический обзор, чтобы обобщить показания, методики и клиническую эффективность всех доступных методов лечения келоидов и гипертрофических рубцов.

Почему келоиды так упорны? В них фибробласты работают в режиме постоянной активации: вырабатывают избыток коллагена I типа, хуже реагируют на сигналы остановки и устойчивы к апоптозу. Иссечение удаляет ткань, но не меняет поведение фибробластов по краям раны, и новая рана заживает тем же патологическим путём - иногда даже более крупным келоидом. Поэтому так важно сочетать физическое удаление с воздействием на сами клетки.

Как проводили

Обзор выполнен по PRISMA. Поиск вели в апреле 2025 года в PubMed, EMBASE, Cochrane Library и Web of Science по сочетаниям слова «келоид» с названиями методов: окклюзионные повязки, имиквимод, стероиды, митомицин, фторурацил, интерфероны, блеомицин, хирургия, криотерапия, лучевая терапия, лазеры, плазма. Отдельно искали механистические работы о маркерах CD и микроРНК.

Включали исследования с клиническим диагнозом келоида или гипертрофического рубца, любым противорубцовым вмешательством и исходами - ремиссией, изменением площади, баллами по шкалам рубцов; одногрупповые и контролируемые, только на английском. Исключали серии случаев, чисто наблюдательные работы, тезисы, дубликаты и исследования с неподходящими пациентами, например с выбухающей дерматофибросаркомой.

Двое рецензентов отбирали работы, третий разрешал споры. Качество оценивали инструментом RoB 2 для рандомизированных исследований и шкалой MINORS для нерандомизированных. Объединённого статистического анализа не проводили - обзор описательный, с таблицами.

Какие исследования вошли

Из 13 571 записи после удаления дубликатов и исключений полные тексты изучили у 204, и в обзор вошли 162 исследования лечения и 8 механистических. Сумма 162 и 8 не равна 204, и судьба остальных 34 работ не объяснена.

Исследования из 30 стран; больше всего - из Китая (23), Египта (19), США (16), Индии (14), Ирана (14) и Кореи (13). Дизайн: 75 когортных, 52 рандомизированных, 25 ретроспективных и 10 проспективных.

112 исследований касались только келоидов, 17 - только гипертрофических рубцов, 28 - обоих. Всего 9510 участников, от 6 до 612 в исследовании; средний возраст около 30,7 года. Наблюдение - от одного месяца до десяти лет.

88 исследований оценивали только эффективность или рецидивы, 24 использовали Ванкуверскую шкалу, остальные - Манчестерскую, модифицированную Ванкуверскую, POSAS и другие. Такое разнообразие шкал сильно затрудняет сравнение.

Качество: из 52 рандомизированных исследований 36 имели низкий риск систематической ошибки, 16 - «некоторые сомнения» (чаще всего из-за пропущенных данных). Из 34 сравнительных нерандомизированных 31 получили высокий балл MINORS. В методах и результатах количество исследований разных типов указано неодинаково.

Какие методы изучались

80 исследований оценивали монотерапию, 82 - комбинации (72 двойные, 10 тройные).

Кортикостероиды (в основном триамцинолон): 11 исследований в монотерапии и 40 в комбинациях. Свет и лазеры: 17 и 29. Лучевая терапия: 22 и 12. 5-фторурацил: 2 и 10. Блеомицин: 4 и 2. Верапамил: 3 и 3. Хирургическое иссечение - только в комбинациях (15). Наружные гели и кремы: 9 и 2. Криохирургия: 4 и 5. Ботулотоксин: 2 и 2. Интерферон: 1 и 1.

Новые методы представлены единичными работами: витамин D внутрь рубца и мезенхимальные стволовые клетки пуповины внутрь рубца. Упоминаются и микроиглы с РНК.

Что получилось: кортикостероиды в монотерапии

Из 11 исследований триамцинолона ацетонида в монотерапии 8 подтвердили его эффективность. В одном небольшом исследовании противорецидивный эффект был сопоставим с лучевой терапией, в другом - хорошие результаты при детских келоидах.

Авторы отмечают, что триамцинолон лучше работает в «стабильной» фазе рубца, чем в ранней. Перспективным способом доставки названы растворимые микроигольчатые пластыри: в исследовании Disphanurat (2023) пластырь с триамцинолоном уменьшал балл POSAS на 7,2 против 5,2 у пластыря без препарата.

Сравнения с другими препаратами противоречивы. В исследовании Albalat (160 пациентов) верапамил оказался эффективнее триамцинолона по POSAS (29 против 36 баллов). Hietanen получил эффективность 60% у триамцинолона против 46% у 5-фторурацила, а Sadeghinia - наоборот, лучший результат у 5-фторурацила (p < 0,05). Авторы объясняют расхождения разной длительностью наблюдения и тем, что Ванкуверская шкала оценивает толщину, а POSAS - площадь и восприятие пациента.

Payapvipapong (2014) получил улучшение по POSAS на 27,5% при триамцинолоне и на 38,1% при блеомицине. Saki (2019) - заметно лучший результат по Ванкуверской шкале при триамцинолоне, чем при верапамиле.

Что получилось: комбинации со стероидами

Все контролируемые исследования комбинаций с триамцинолоном показали преимущество комбинации над монотерапией. Триамцинолон сочетали с фракционным CO2-лазером, неаблятивными лазерами, импульсным лазером на красителе, иссечением и криотерапией, 5-фторурацилом, ботулотоксином, блеомицином, верапамилом, интерфероном и плазмой.

Примеры результатов: сочетание с 5-фторурацилом дало улучшение по Ванкуверской шкале 55% против 25% (Erlendsson, 2022); иссечение с последующими инъекциями триамцинолона - рецидивы 9,6% (Aljodah, 2021); сочетание по Tawaranurak (2022) - рецидивы 9,1% против 18,2%; эффективность 100% против 86,7% (Sharma, 2007) и 81,6% против 66% (Lee, 2008); в исследовании Park (2024) рецидивы 4,35% против 12,5%.

Медный бромидный лазер уменьшал телеангиэктазии - частый побочный эффект инъекций стероидов. Сочетания с плазмой и ботулотоксином, по данным авторов, давали меньше типичных для триамцинолона осложнений - атрофии и депигментации.

Но не все комбинации с лазером были успешными: рандомизированное исследование 2021 года с шестимесячным наблюдением не нашло дополнительной пользы, что авторы относят к неоднородности данных. Криотерапия вместе со стероидами в одной работе давала больше побочных эффектов и рецидивов.

Результаты для лазеров, лучевой терапии, 5-фторурацила, блеомицина, верапамила, хирургии, криотерапии, наружных средств, ботулотоксина и интерферона приведены в таблицах статьи, но в доступном тексте подробно не описаны.

Безопасность

Систематических данных о безопасности в доступной части обзора нет. Отдельно упоминаются боль, изъязвление и гиперпигментация при блеомицине; атрофия кожи, депигментация и телеангиэктазии при триамцинолоне; больше побочных эффектов при сочетании криотерапии и стероидов. Во многих исследованиях серьёзных нежелательных явлений не было.

Как авторы объясняют результаты

Главный вывод: комбинированная терапия в целом превосходит монотерапию, особенно по частоте рецидивов. Монотерапия и недостаточное лечение - основные причины возврата рубцов.

Лечение должно сочетать воздействие на фибробласты (кортикостероиды, 5-фторурацил, верапамил) с физическими методами (иссечение, лазеры, лучевая терапия, давление).

Кортикостероиды и иссечение остаются эталоном, с которым сравнивают новые методы.

Разные шкалы оценки и сроки наблюдения объясняют многие противоречия между исследованиями; для рецидивирующего заболевания короткое наблюдение особенно обманчиво.

На практике это означает многоступенчатый подход: например, иссечение с последующими инъекциями кортикостероидов или лучевой терапией в первые дни после операции, затем давление и силикон, и регулярные инъекции при первых признаках возврата. Выбор конкретной схемы зависит от размера, локализации, возраста пациента и доступности методов.

Ограничения

Объединённого количественного анализа нет, поэтому выводы о превосходстве комбинаций основаны на подсчёте положительных исследований, а не на оценке величины эффекта. Исследования крайне разнородны по методам, дозам, шкалам и срокам наблюдения.

В тексте много несоответствий в подсчётах: число рандомизированных и нерандомизированных исследований различается в методах и результатах, число исследований стероидных комбинаций названо по-разному (38, 36, 21), не учтены 34 полнотекстовых записи. В таблицах встречаются значения, которые трудно интерпретировать.

Доступный текст обрывается в обсуждении: ограничения, выводы, сведения о финансировании и конфликте интересов не видны.

Отметим и то, что исследования из разных стран используют разные препараты, дозы и схемы - например, концентрации триамцинолона от 10 до 40 мг/мл и разные режимы лучевой терапии, - что делает прямое сравнение практически невозможным. Для врача это означает, что выбор схемы во многом остаётся делом клинического опыта.

Что взять в практику

Келоид почти никогда не лечится одним методом. После иссечения обязательно дополнительное лечение - инъекции кортикостероидов, лучевая терапия, давление, силикон, - иначе рецидив почти неизбежен.

Инъекции триамцинолона остаются основой, но эффективность и переносимость повышаются в сочетании с 5-фторурацилом, верапамилом, лазерами или плазмой. Сочетание позволяет снизить дозу стероида и риск атрофии и телеангиэктазий.

Телеангиэктазии после стероидов можно уменьшать сосудистыми лазерами.

Пациента нужно предупреждать о высоком риске рецидива и необходимости длительного наблюдения: рубцы могут возвращаться через месяцы и годы.

Новые методы - стволовые клетки, витамин D, микроиглы с РНК - пока представлены единичными работами и остаются экспериментальными.

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли просто вырезать келоид?» После одного иссечения келоид возвращается в 70-100% случаев. Поэтому операцию обязательно сочетают с дополнительным лечением.

«Чем отличается келоид от гипертрофического рубца?» Гипертрофический рубец остаётся в пределах раны и часто уменьшается за год; келоид выходит за её границы и сам не проходит.

«Помогают ли уколы гормонов?» Да, инъекции триамцинолона - основной метод. Но лучше они работают в сочетании с другими средствами, например 5-фторурацилом или лазером.

«Какие побочные эффекты у уколов в рубец?» Возможны истончение кожи, посветление и сосудистые звёздочки. Комбинированное лечение позволяет уменьшить дозу гормона.

«Сколько нужно наблюдаться после лечения?» Долго - рецидивы возможны спустя месяцы и годы, поэтому важно регулярно показываться врачу.

Термины

Келоид

рубец, разрастающийся за границы исходной раны и не уменьшающийся самостоятельно

Триамцинолона ацетонид

кортикостероид длительного действия, основной препарат для инъекций в рубцы

5-фторурацил

противоопухолевый препарат, подавляющий деление фибробластов; применяется внутрь рубца

Шкала MINORS

инструмент оценки качества нерандомизированных исследований