Лечение гипертрофических рубцов фракционным CO2-лазером в монотерапии…

Кратко

Внутриочаговый ботулотоксин с CO2-лазером снизил балл Ванкуверской шкалы послеожоговых рубцов на 58%, но преимущество над лазером отдельно по общему баллу не достигло значимости (p = 0,051).

Подробный обзор по полному тексту статьи · 8 мин чтения

Зачем понадобилось

Гипертрофические рубцы после ожогов вызывают функциональные, психологические и косметические проблемы: они приподняты, плотные, красные, могут зудеть и ограничивать движения. Стандартные методы лечения - инъекции кортикостероидов в рубец, хирургическая коррекция - не всегда достаточны, и всё чаще используют лазеры.

Фракционный CO2-лазер не только перестраивает рубцовую ткань, но и создаёт в ней микроканалы, через которые лучше проникают лекарства, - это называют лазерной доставкой препаратов. Ботулинический токсин типа A, по данным, которые приводят авторы, может уменьшать натяжение краёв раны, влиять на коллаген и подавлять размножение фибробластов и выработку фактора роста соединительной ткани.

Неясно, как лучше сочетать токсин с лазером: вводить его в рубец инъекциями или наносить на поверхность сразу после лазера. Авторы сравнили три варианта на разных участках одних и тех же рубцов.

Ответ на этот вопрос важен для выбора тактики лечения рубцов после ожогов, которые часто бывают обширными и трудно поддаются коррекции.

О чём исследование

Исследование провели Ая Фахим, Эльхам Саиед и Марва Эль-Месиди с кафедры дерматологии медицинского факультета Каср аль-Айни Каирского университета (Египет). Статья опубликована в журнале Lasers in Medical Science в 2026 году.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов; сведения о финансировании, этическом одобрении и регистрации в доступной части текста не приводятся.

Пациентов набирали в амбулаторной дерматологической клинике.

Как проводили

В исследование включили 16 пациентов обоего пола с гипертрофическими рубцами после ожогов. Не включали людей с нарушениями свёртываемости, аллергией, заболеваниями нервно-мышечной передачи, принимающих влияющие на неё препараты, беременных и кормящих. Каждый рубец делили на три равных участка: на первом проводили фракционный CO2-лазер и сразу вводили ботулинический токсин в рубец, на втором - только лазер, на третьем - лазер с нанесением токсина на поверхность. Исследование названо рандомизированным, но участки распределяли в фиксированном порядке.

Использовали лазер DEKA SmartXide DOT: мощность 18-20 Вт, время воздействия 800-1000 мкс, шаг 500-600 мкм, плотность 13%, размер микропятна 120 мкм, 2-3 импульса в одну точку в зависимости от высоты рубца. За 30 минут до процедуры под окклюзию наносили крем с лидокаином и прилокаином, при необходимости прикладывали лёд.

Ботулинический токсин (Botox, 100 единиц на 2 мл физраствора, то есть 5 единиц на 0,1 мл) вводили иглой 24G сразу после лазера до лёгкого побледнения, из расчёта 2,5 единицы на кубический сантиметр рубца, не более 100 единиц за сеанс. На третий участок наносили ту же дозу на поверхность; основа и время экспозиции не описаны.

Проводили три процедуры с интервалом 4 недели и оценивали результат через 3 месяца после последней по фотографиям и Ванкуверской шкале рубцов, учитывающей пигментацию, высоту, сосудистый рисунок и эластичность (максимум 13 баллов). Статистические методы в статье не описаны.

Фотографии делали исходно, перед каждой процедурой и через 3 месяца после последней.

Почему рубец делили на три части

Сравнение трёх методов на разных участках одного и того же рубца у одного человека позволяет исключить различия между пациентами: возраст, давность ожога, тип кожи, склонность к рубцеванию одинаковы для всех трёх участков. Это делает сравнение точнее при малом числе пациентов.

Но у такого дизайна есть и недостатки. Участки одного рубца граничат друг с другом, и ботулинический токсин, введённый в один участок, может распространяться на соседний, а изменения натяжения в одной части рубца могут влиять на другие. Кроме того, если участки распределяются в фиксированном порядке, их исходное состояние может систематически различаться - например, края рубца и его центр часто выглядят по-разному.

Что получилось

Все 16 пациентов завершили наблюдение. Исходная оценка по Ванкуверской шкале составляла в среднем 8,38 балла. После лечения она снизилась до 3,50 на участке с инъекциями токсина, до 4,44 на участке только с лазером и до 4,19 на участке с нанесением токсина; на каждом участке улучшение значимо (p < 0,001).

В процентах оценка снизилась на 58,25%, 47,08% и 50,03% соответственно. Различие между участками было на грани значимости (p = 0,051). Значимо различалось только улучшение эластичности - на 71,3%, 48,2% и 54,9% (p = 0,002) - в пользу инъекций токсина.

По слепой оценке исследователя медианы составили 3,0, 2,5 и 2,0, но шкала и её направление не описаны. На приведённом примере 18-летнего пациента оценка на всех трёх участках снизилась с 9 до 1, 2 и 2 баллов соответственно.

Данные о нежелательных явлениях, хотя их регистрацию предусматривали методы, в результатах не приводятся.

Важно, что улучшение на участке только с лазером тоже было значительным - почти наполовину. То есть основной эффект обеспечивал сам фракционный CO2-лазер, а токсин, по данным этого исследования, добавлял к нему относительно небольшую прибавку.

Как понимать p = 0,051

Общий результат по Ванкуверской шкале численно был лучше на участке с инъекциями токсина - снижение на 58% против 47% при одном лазере, - но различие между участками оказалось на грани статистической значимости. Это значит, что при таком числе пациентов нельзя уверенно сказать, что разница не случайна.

Значение p = 0,051 часто называют «почти значимым», но на деле оно означает лишь, что данных недостаточно для вывода. Возможно, в более крупном исследовании преимущество подтвердится, а возможно, и нет. Значимым оказалось только различие в эластичности рубца - на одном из четырёх компонентов шкалы. Данные по другим компонентам - пигментации, высоте и сосудам - в тексте не приводятся.

Как авторы объясняют результаты

Преимущество инъекций авторы связывают с тем, что токсин попадает непосредственно в богатую фибробластами дерму, тогда как при нанесении на поверхность он, по их мнению, проникает в основном в поверхностные слои и всасывается неравномерно.

Механизмы действия токсина при рубцах, по их описанию, включают временное расслабление мышц и уменьшение натяжения краёв раны, влияние на коллаген и гликозаминогликаны, на гибель и миграцию фибробластов и фиброз. Лазер, в свою очередь, подавляет размножение фибробластов, стимулирует фактор роста фибробластов и снижает активность TGF-β1.

Авторы приводят исследования, где токсин улучшал качество рубцов, в том числе у детей, и где комбинированное лечение было эффективнее монотерапии. В одном исследовании, напротив, нанесение токсина после лазера было лучше инъекций; авторы объясняют это особенностями дизайна той работы.

Авторы также предполагают, что лазерная доставка токсина может улучшать сосудистый компонент рубца и уменьшать покраснение за счёт изменений гемоглобина, но эти показатели в исследовании не измерялись. Они ссылаются на ретроспективное исследование 128 пациентов, где комбинированное лечение было эффективнее монотерапии, и на исследование 46 пациентов с доброкачественными опухолями кожи, где эффект токсина зависел от дозы.

Ограничения и спорные моменты

Отдельного раздела ограничений в статье нет, но они очевидны: всего 16 пациентов, наблюдение 3 месяца, участки одного рубца могут влиять друг на друга, способ рандомизации и маскировки не описан, статистические методы не указаны, данные о нежелательных явлениях не приведены.

Выводы статьи сильнее, чем позволяют данные. В обсуждении говорится о статистически значимом преимуществе комбинации, хотя по общей оценке рубца p = 0,051, и значимым было только различие в эластичности. В аннотации упоминается превосходство по рельефу и комфорту пациентов, которые в результатах не измерялись. Влияние на кровоснабжение рубца обсуждается без измерений. В заявлении о данных сказано, что данные не анализировались, хотя статья приводит количественные результаты.

Не приводятся и данные о возрасте и поле участников, кроме одного примера.

Вопросы, которые задают пациенты

Помогает ли лазер при рубцах после ожога? В этом исследовании три процедуры фракционного CO2-лазера с интервалом месяц уменьшили оценку рубцов примерно наполовину через 3 месяца.

Зачем добавлять ботулинический токсин? Авторы предполагают, что он уменьшает натяжение и влияет на образование рубцовой ткани. На участках с инъекциями токсина рубцы стали мягче, чем при одном лазере.

Можно ли просто нанести токсин на кожу после лазера? Это изучалось, но эффект был численно меньше, чем при инъекциях, а дозировка и способ нанесения описаны недостаточно.

Какие побочные эффекты? Авторы планировали регистрировать боль, отёк, мышечную слабость, инфекции, корочки и изменения пигментации, но результаты в статье не приводятся.

Как это соотносится с другими комбинациями

Идея сочетать фракционный CO2-лазер с введением лекарств в рубец не нова. Например, в метаанализе 19 китайских исследований, опубликованном в Frontiers in Medicine, сочетание CO2-лазера с инъекциями триамцинолона оказалось эффективнее одних инъекций при гипертрофических рубцах, хотя доказательства были оценены как слабые.

Ботулинический токсин - другой кандидат для таких комбинаций, с иным механизмом действия. Прямых сравнений токсина с кортикостероидами в сочетании с лазером в этом исследовании не было, поэтому сказать, что лучше, пока нельзя.

Что взять в практику

Исследование показывает, что курс из трёх процедур фракционного CO2-лазера заметно улучшает гипертрофические рубцы после ожогов - примерно на половину по Ванкуверской шкале через 3 месяца. Добавление ботулинического токсина, особенно в виде инъекций в рубец, численно усиливало эффект и значимо улучшало эластичность рубца.

Это согласуется с растущим интересом к ботулиническому токсину в лечении рубцов. Но из-за малой выборки, отсутствия описанной рандомизации и статистики, а также неполной отчётности о безопасности вывод авторов о том, что инъекции токсина с лазером - предпочтительный метод, пока преждевременен.

Для практики важно, что введение ботулинического токсина в рубец - медицинская процедура с собственными рисками, включая влияние на соседние мышцы, и требует соответствующей квалификации. Поверхностное нанесение токсина после лазера - более простой вариант, но его эффективность и дозирование изучены мало.

Авторы заключают, что сочетание фракционного CO2-лазера с инъекциями ботулинического токсина в рубец - высокоэффективное и предпочтительное лечение гипертрофических рубцов после ожогов.

Нужны более крупные исследования с полной отчётностью.

Термины

Гипертрофический рубец: Приподнятый плотный рубец, не выходящий за границы исходного повреждения.
Лазерная доставка препаратов: Нанесение лекарства на кожу сразу после фракционного лазера, создающего микроканалы для его проникновения.
Ботулинический токсин типа A: Препарат, блокирующий передачу сигнала от нерва к мышце; изучается и для лечения рубцов.
Ванкуверская шкала рубцов: Шкала оценки рубца по пигментации, высоте, сосудистому рисунку и эластичности.