Оптимальные варианты лечения рубцов постакне у пациентов с акне в анамнезе: систематический обзор и сетевой метаанализ

Зачем понадобилось это исследование

Акне распространено повсеместно: авторы приводят оценку глобальной распространённости около 9,4%, причём болеют преимущественно подростки и молодые взрослые. Сам процесс обычно временный, но может оставить стойкие рубцы. По цитируемым авторами данным, до 47% пациентов с вульгарными угрями формируют рубцы, а косметический дефект связан с низкой самооценкой, социальной тревогой и депрессией.

Арсенал методов широк: лазеры, химические пилинги, микронидлинг, дермальные филлеры, хирургическое иссечение и плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP). Во введении отмечено, что фракционные абляционные лазеры (Er:YAG 2940 нм и CO2) чаще всего применяют при атрофических рубцах, а в абляционных работах сообщали об улучшении от 26% до 75%. Пилинги традиционны, но нередко болезненны. Микронидлинг и PRP набирают популярность из-за хорошего косметического результата, короткого периода восстановления и удовлетворённости пациентов. Филлеры быстро заполняют западающие рубцы, однако эффект требует повторных введений, а для глубоких и крупных рубцов может понадобиться иссечение.

Проблема, по словам авторов, в том, что сводных рекомендаций мало: лишь одно руководство упоминает лечение рубцов, да и оно посвящено в основном самому акне. Большинство работ сравнивают два-три метода. Ранее выходили сетевые метаанализы, но они охватывали узкий круг вмешательств и не включали филлеры, субцизию и их сочетания с другими методами. Цель этой работы - одновременно сравнить эффективность и безопасность существующих способов лечения рубцов постакне и указать пробелы в доказательной базе.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Работа выполнена как сетевой метаанализ по протоколу, зарегистрированному в PROSPERO (CRD42024598780), и оформлена по PRISMA 2020. Поиск проводили в PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science с момента создания баз до 19 сентября 2024 г. Ключевые слова включали рубцы постакне, лазер, микронидлинг, PRP, аутологичную пересадку жира, препараты, химические пилинги, малоинвазивную хирургию и рандомизированные исследования.

Критерии включения: пациенты с рубцами постакне на лице; два и более вмешательства (лазер, микронидлинг, PRP, жировой графтинг, препараты, пилинги, малоинвазивная хирургия); основные исходы по шкалам ECCA (Echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) и Goodman and Baron (GBS), вторичные - боль по визуальной аналоговой шкале, удовлетворённость и нежелательные явления (эритема, отёк, боль, поствоспалительная гиперпигментация); тип работы - только РКИ. Исключали метаанализы, систематические обзоры, тезисы конференций, письма, рекомендации, эксперименты на животных, публикации не на английском, наблюдательные исследования, работы с неполными данными и дубликаты.

Два исследователя независимо отбирали работы по названиям и аннотациям, затем по полным текстам; разногласия решал третий. Данные заносили в стандартную форму. Качество оценивали по инструменту Cochrane RoB 2. В статистике использовали байесовский подход (пакет GeMTC в R 4.4.1): различия выражали как разность средних (MD) или относительный риск (RR) с 95% доверительными интервалами (credible intervals), а схемы ранжировали по показателю SUCRA, где большее значение означает более благоприятный исход. Выбирали фиксированную или случайную модель, при I2 от 50% показывали результат случайной модели. Согласованность прямых и непрямых сравнений проверяли методом node splitting, смещение публикаций оценивали по воронкообразным графикам.

Что вошло в анализ

Из 32 404 найденных документов после удаления 6549 дубликатов и 25 548 записей, отсеянных по заголовкам и аннотациям, на повторный отбор осталось 307. Среди причин исключения на этом этапе: 45 статей без доступного полного текста, 48 не соответствовали цели, 64 - контролю, 6 - заболеванию, 65 не содержали нужных для сетевого анализа данных, 4 были не на английском и одна была описанием случая. В итоге вошли 68 РКИ.

Всего в них было 4480 пациентов с рубцами постакне, около 44,34% мужчин и 55,66% женщин, средний возраст 26,34 +/- 5,35 года. По странам: 21 исследование из Индии, 18 из Египта, 12 из Китая, по 5 из Пакистана и Ирана, 2 из Кореи и по одному из США, Японии, Дании, Бразилии и Израиля. Десять РКИ были трёхгрупповыми, 58 - двухгрупповыми.

По риску смещения 32 РКИ (47,1%) оценены как имеющие низкий риск, 29 (42,6%) - неясный, 7 - высокий (в тексте для них указано 13,2%, что не согласуется с долей 7 из 68). При исключении работ с высоким риском по одной значимых изменений результатов не было, и авторы расценили выводы как устойчивые. В сети большинство вмешательств сравнивали с лазером или микронидлингом; выборки в исследованиях сочетаний лазера с другими методами (микронидлинг, пилинги, препараты, филлеры) были относительно небольшими.

Что получилось

Шкала ECCA. Её приводили 18 РКИ. Лазер в сочетании с PRP снижал балл ECCA сильнее, чем микронидлинг, лазер, химический пилинг, PRP, микронидлинг + PRP, лазер + препараты и лазер + филлер. Разности средних для лазера + PRP составили: против микронидлинга -21,44 (95% ДИ от -27,21 до -15,66), против лазера -20,54 (от -21,45 до -19,63), против химического пилинга -16,66 (от -28,44 до -4,75), против PRP -14,99 (от -27,30 до -2,65), против микронидлинга + PRP -27,48 (от -41,59 до -13,34), против лазера + препараты -24,47 (от -26,93 до -22,02), против лазера + филлер -18,55 (от -20,25 до -16,86). Ранжирование по SUCRA: лазер + PRP (98,4%), затем микронидлинг + лазер (84,2%) и лазер + химический пилинг (76,4%). Следует учесть, что в таблице знаки разностей противоположны (там сравнивают столбец со строкой), а лазер + PRP против лазера + химический пилинг и против микронидлинга + лазер не показал значимого различия (интервалы включают 0).

Шкала GBS. Её привели 16 РКИ, два не удалось включить в сеть. Доверительные интервалы всех сравнений включали 0, то есть различий между схемами выявить не удалось. По SUCRA в тексте результатов первым значится лазер + препараты (73,36%), затем лазер + филлер (72,1%) и микронидлинг + PRP (65,1%); в аннотации же лучшим назван лазер + филлер (72,1%). Сами авторы подчёркивают, что при отсутствии доказанных различий значения SUCRA носят лишь информативный характер.

Боль по ВАШ. Её сообщили 11 РКИ (одно не вошло в сеть). Значимых различий нет. По рангу наименее болезненным был микронидлинг (SUCRA 72,6%), затем химический пилинг (60,6%) и микронидлинг + PRP (53,3%); авторы также указывают, что эти ранги нельзя трактовать как доказанную разницу в переносимости.

Удовлетворённость пациентов. Её оценивали в 33 РКИ как долю довольных и очень довольных. Лазер в сочетании с химическим пилингом дал удовлетворённость выше, чем микронидлинг (RR 2,04; 95% ДИ 1,23-3,85), лазер (RR 1,71; 1,09-2,93), химический пилинг (RR 3,56; 1,79-7,97) и микронидлинг + PRP (RR 2,15; 1,15-4,94). По SUCRA в основном тексте: лазер + пилинг 85,6%, лазер + PRP 80,0%, лазер + субцизия 71,1%. В аннотации для лазера с пилингом указано 89,6%, то есть это ещё одно расхождение. В обсуждении же сказано, что преимущество было над микронидлингом, лазером, пилингом и микронидлингом + филлерами, что тоже не совпадает с перечнем в результатах (там микронидлинг + PRP).

Безопасность

Эритему сообщили 21 РКИ. Во всех сравнениях интервалы включали 1, так что различий между схемами не установлено. По рангу самой благоприятной была комбинация лазер + препараты (SUCRA 84,4%), далее PRP (72,5%) и микронидлинг + химический пилинг (65,0%). Отёк описали 11 РКИ: после PRP отёк возникал реже, чем после лазера с химическим пилингом (RR 0,06; 95% ДИ 0-0,73), остальные сравнения значимыми не были. Ранжирование для отёка: PRP (82,2%), микронидлинг + PRP (77,6%), микронидлинг (69,4%). Обратите внимание на очень широкие интервалы у ряда сравнений (например, у пары лазер + филлер и лазер + химический пилинг верхняя граница ДИ превышает 1000).

Поствоспалительную гиперпигментацию сообщили 16 РКИ; значимых различий между схемами не было. Самым благоприятным по рангу оказался микронидлинг (72,0%), затем микронидлинг + филлер (61,4%) и микронидлинг + PRP (58,4%). В обсуждении авторы отмечают, что эритема и ПВГ чаще встречались после микронидлинг + лазер, но данных для значимых выводов недостаточно. Итоговая формулировка аннотации: убедительных доказательств того, что какое-то лечение снижает риск эритемы или ПВГ по сравнению с остальными, нет. Анализ серьёзных нежелательных явлений в извлечённом тексте не описан.

Как авторы объясняют результаты

Сильный результат лазера в сочетании с PRP авторы связывают с аддитивным действием. Фракционные CO2- и эрбиевые лазеры испаряют ткань в виде множества микроканалов, уходящих в дерму, и запускают синтез коллагена и перестройку коллагеновых волокон. PRP, по описанию авторов, содержит концентрат тромбоцитов (в 3,0-6,4 раза больше, чем в крови) с факторами роста, которые стимулируют синтез коллагена и заживление, а также обладают противовоспалительным действием. Это согласуется с более ранним обычным метаанализом Aljefri и соавторов (2022), показавшим синергизм лазера и PRP при умеренных и тяжёлых атрофических рубцах.

Филлеры, по мнению авторов, увеличивают объём ткани в западающих рубцах и стимулируют фибробласты; гиалуроновая кислота связывается с рецептором CD44, стимулирует пролиферацию и миграцию клеток и удерживает воду. Микронидлинг создаёт микроканалы, активирует репаративные процессы и по литературе повышает экспрессию коллагена I типа и ряда сигнальных молекул (VEGF, FGF-7, EGF, TGF-бета); в этой работе он выглядел самым щадящим по боли. Химические пилинги уменьшают толщину рогового слоя, ослабляют межклеточные связи и стимулируют фибробласты. Высокие концентрации трихлоруксусной кислоты, по цитируемой работе, утолщают дерму и дают коллаген. Следует отметить, что механизмы в этой части - пересказ литературы, а не результат данного анализа.

Авторы формулируют практический вывод так: лазер с PRP или филлерами показал лучшую эффективность, но такие сочетания могут быть болезненнее, тогда как микронидлинг и пилинги подходят при менее выраженных рубцах или при желании снизить боль и риск осложнений. Выбор метода должен учитывать тип рубцов, индивидуальные особенности и финансовые возможности пациента. Лазер, по их оценке, точечно воздействует на дерму и эффективен при западающих рубцах с коротким периодом восстановления; пилинги дешевле и широко применимы; филлеры дают немедленный видимый эффект.

Ограничения

Авторы называют несколько ограничений. Качество и согласованность исходных РКИ различаются; сохраняется гетерогенность по исходным характеристикам участников, деталям схем и длительности наблюдения (в таблице I2 составляла 40% для ECCA, 68% для GBS, 95% для боли, 53% для удовлетворённости, 87% для ПВГ). Часть публикаций не вошла из-за вопросов к ослеплению и сокрытию распределения. Подгрупповые анализы по популяциям и регионам не проводились. GBS анализировали как непрерывную величину из-за формата отчётов, хотя лучше иметь распределение по категориям. Демографические данные в исходных работах фрагментарны. Помимо этого, в сети по отдельным сравнениям доверительные интервалы очень широки, большинство сравнений для GBS, боли, эритемы и ПВГ не показали различий, и ранги SUCRA в таких случаях неинформативны.

От себя отметим внутренние расхождения источника: разные SUCRA лучшей схемы по GBS и удовлетворённости в аннотации и в результатах, непоследовательное перечисление схем, над которыми лазер с пилингом превосходит по удовлетворённости, и доля работ с высоким риском смещения (13,2% при 7 из 68). Кроме того, 21 РКИ из 68 выполнено в Индии и 18 в Египте, поэтому перенос на другие популяции и фототипы нужно проверять. Сведений о финансировании и конфликте интересов в извлечённом тексте нет; часть данных (приложения с характеристиками работ) в извлечённый текст не вошла и не проверялась.

Что взять в практику

С точки зрения доказательной базы, сочетания на основе лазера, в первую очередь лазер с PRP, показали лучшее снижение суммарного балла ECCA, а лазер с химическим пилингом - наиболее высокую удовлетворённость пациентов. При этом по шкале GBS, боли, эритеме и ПВГ значимых различий между схемами выявлено не было, а авторы прямо пишут, что нужны дополнительные данные, чтобы говорить об окончательном превосходстве и об уровне рисков.

Для разговора с пациентом это означает осторожность формулировок: нельзя обещать конкретную степень уменьшения рубцов и отсутствие гиперпигментации. Выбор комбинации разумно обсуждать с учётом типа рубцов, переносимости боли, ожидаемого периода восстановления и стоимости. Метаанализ не заменяет клинических рекомендаций и не уточняет параметры лазеров, режимы PRP и интервалы процедур, поэтому протокол нужно подбирать по первичным работам и инструкциям к аппаратам.

Термины

Сетевой метаанализ (NMA)

Метод, который объединяет прямые и непрямые сравнения многих вмешательств в единую сеть и позволяет ранжировать их, даже если не все пары сравнивали между собой в одном исследовании.

SUCRA

Площадь под кумулятивной кривой ранжирования: чем ближе значение к 100%, тем выше по рангу схема. Авторы подчёркивают, что без значимых различий SUCRA нельзя трактовать как доказательство преимущества.

ECCA

Клиническая шкала оценки рубцов постакне (Echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne); основной исход, по которому лидировал лазер с PRP.

Шкала Goodman и Baron (GBS)

Шкала тяжести рубцов постакне; в работе обрабатывалась как непрерывная величина.