Отсроченная гистиоцитарная реакция на инородное тело и гранулёма после инъекции Argiform для увеличения мягких тканей, имитирующая липоматозную опухоль: клинический случай

Зачем описан этот случай

По мере роста спроса на косметические процедуры увеличивается и применение неодобренных материалов для увеличения мягких тканей нелицензированными или необученными специалистами вне медицинских учреждений. Филлеры по скорости элиминации ферментами организма делят на рассасывающиеся (коллаген разного происхождения, гиалуроновая кислота, поли-L-молочная кислота, гидроксиапатит кальция) и постоянные (парафин, силикон, гидроксиэтилметакрилат, полиметилметакрилат (PMMA), полиакриламидный гидрогель (PAAG)).

Argiform - постоянный филлер на основе PAAG, не одобренный FDA. По данным, приведённым авторами, единственным одобренным FDA постоянным филлером остаётся PMMA (Bellafill) с показаниями, строго ограниченными носогубными складками и рубцами постакне на щеках. Любые рассасывающиеся и постоянные филлеры для увеличения груди и ягодиц, межбровной области и стоп остаются неодобренными. Авторы описывают редкую гистиоцитарную реакцию на инородный материал после инъекции Argiform (гидрофильный полиакриламидный гель) в ягодицы.

Клиническое наблюдение

Женщина 31 года обратилась с двусторонней сыпью на ягодицах, которая сохранялась 2 года. Сначала сыпь ограничивалась правой ягодицей, через несколько месяцев распространилась на левую, сопровождалась зудом и болью. Лихорадки, озноба, ночной потливости и непреднамеренной потери массы тела не было. При осмотре на правой ягодице определялась плотная бляшка кожного цвета размером 4,0 см, которая постепенно расширялась медиально через ягодичную складку на левую ягодицу. Отдельных подкожных узлов и глубоких пальпируемых образований не выявили, поэтому клиническое подозрение на глубокую опухоль мягких тканей было низким и УЗИ или МРТ не выполняли. Топические триамцинолон и гидрокортизон не помогли.

Из-за резистентности очага и неясного анамнеза выполнили панч-биопсию (0,4 × 0,4 см, глубина 1 см). Микроскопически в дерме обнаружены обширные адипоцитоподобные клетки разного размера, часть из которых напоминала многовакуольные липобласты или перстневидные одновакуольные липобласты. Многоядерные гигантские клетки инородных тел и внеклеточный материал филлера не выявлены. Рассматривали атипичную липоматозную опухоль (ALT), карциному с перстневидными клетками и инфекцию.

Иммуногистохимия показала положительную реакцию адипоцитоподобных клеток на CD68 и отрицательную на S100 и панцитокератин. Окраски на кислотоустойчивые бактерии (AFB) и на грибы (по Гроккоту-Гомори, GMS) были отрицательными. Окончательный диагноз сформулирован как «гистиоцитарная реакция на инородный материал» с комментарием, что такая картина возможна при силиконовой гранулёме. После этого пациентка сообщила, что 4-5 лет назад в местном спа-салоне ей вводили Argiform.

Лечение и исход

Вместо системной терапии или хирургического иссечения выбрали консервативную тактику: однократная внутриочаговая инъекция триамцинолона ацетонида (Kenalog) 1,0 мл в концентрации 10 мг/мл в верхнюю часть правой ягодицы. Процедуру пациентка перенесла хорошо. Повторные визиты были запланированы, но она не вернулась, поэтому долгосрочный исход и разрешение симптомов оценить невозможно.

Как авторы объясняют случай

Идеальный филлер должен давать предсказуемый эстетический результат, быть безопасным и биосовместимым, с минимальным риском поздней миграции и воспалительных последствий. Ранние осложнения включают местные воспалительные реакции, инфекции, стерильные абсцессы и гиперчувствительность, а постоянные агенты связаны с хроническим гранулёматозом, миграцией материала, некрозом тканей и стойкими рубцами. Рассасывающиеся агенты исчезают в течение своего периода полувыведения, тогда как эффекты постоянных, например PAAG, часто устойчивы к консервативному лечению и могут требовать операции.

Авторы отмечают трудность в переменной латентности между инъекцией и симптомами. По данным Christensen и соавт., инертный PAAG (Aquamid) вызывает минимальную реакцию, а нежелательные явления в виде воспалительных узлов, обусловленных реакцией на инородное тело, обычно возникают в течение первого года. Ono и соавт. описали отдалённые осложнения PAAG (Amazingel): отсроченное образование узлов, уплотнение, миграцию и хроническое воспаление через годы после имплантации. Подробных сообщений именно об осложнениях Argiform в индексируемых базах авторы не нашли. Их случай соответствует этим наблюдениям по срокам.

Гистологически случай отличается от прежних описаний: Alijotas Reig и соавт. описывали после Aquamid внеклеточные скопления геля, гранулематозное воспаление, гигантские клетки инородных тел и хронический инфильтрат. Новизна случая, по мнению авторов, в внутриклеточной картине: эндоцитированный материал образовал тонкие одно- и многовакуольные полости в цитоплазме гистиоцитов как неперевариваемый полимер, внеклеточного материала не было. Отсутствие его вряд ли объясняется вымыванием при обработке, так как реакции гигантских клеток инородных тел не было. Эта картина имитировала перстневидные и многовакуольные липобласты, то есть создавала ловушку для диагностики атипичной липоматозной опухоли или высокодифференцированной липосаркомы. Жидкий силикон хорошо известен паттерном «швейцарского сыра». Вакуолизированный CD68-положительный гистиоцитарный инфильтрат неспецифичен и по световой микроскопии и иммуногистохимии не позволяет отличить PAAG от силикона или других постоянных веществ, поэтому причину установили по клинико-патологической корреляции после рассказа пациентки об инъекциях.

Дифференциальный диагноз: инфекции с вакуолизированными гистиоцитами (Mycobacterium avium complex, Histoplasma capsulatum) исключены отрицательными AFB и GMS; ксантомы дают равномерно пенистую цитоплазму, болезнь Эрдгейма-Честера - системное поражение и клетки Тутона, гистиоцитоз из клеток Лангерганса - ядра в виде кофейного зерна с эозинофилами, а болезнь Ниманна-Пика не соответствовала взрослому началу и изолированному расположению. Истинные липоматозные опухоли обычно экспрессируют S100 и показывают ядерную экспрессию MDM2/CDK4 или амплификацию MDM2 при FISH. Клетки пациентки были S100-отрицательными и CD68-положительными, поэтому тест на MDM2 сочли ненужным, а отрицательный панцитокератин исключил метастатическую перстневидно-клеточную карциному.

По лечению авторы пишут, что при гранулёмах на рассасывающиеся филлеры первым выбором служат системные или внутриочаговые кортикостероиды. Для постоянных филлеров основным вариантом считается хирургическое лечение, но консервативное внутриочаговое введение триамцинолона часто пробуют как первую линию, чтобы уменьшить хирургическую травму, особенно в сложной зоне, такой как ягодицы. Кортикостероиды подавляют местные воспалительные каскады, снижают пролиферацию фибробластов и ослабляют гистиоцитарный ответ на инородное тело.

Ограничения

Описан один случай. Пациентка потеряна для наблюдения, поэтому эффективность лечения, рецидивы и последующая атрофия тканей не оценены. Панч-биопсия захватывает ограниченный объём ткани по сравнению с эксцизионной и может не отражать общую архитектуру, глубину и периферию изменений, хотя в данном случае дала диагностический материал. Определение Argiform как причины основано на клинико-патологической корреляции, а не на морфологических критериях. Визуализирующие исследования не выполняли. Авторы заявляют об отсутствии финансирования и конфликта интересов; работа не требовала одобрения этического комитета как ретроспективный анализ данных.

Что взять в практику

Авторы подчёркивают, что при рефрактерных бляшках с необычной гистологией нужны высокая настороженность в отношении отдалённых косметических вмешательств и тщательная клинико-патологическая корреляция. Для практики это означает: при необъяснимых плотных очагах в области прежних инъекций следует целенаправленно спрашивать о филлерах, в том числе введённых вне медицинских учреждений, и сообщать об этом патологу. Иммуногистохимический набор CD68/S100 в сочетании с анамнезом помогает не принять доброкачественную реакцию на инородное тело за злокачественную мезенхимальную опухоль. Исход лечения в этом случае неизвестен, поэтому обещать пациентам разрешение очагов после внутриочаговых стероидов нельзя.

Термины

Полиакриламидный гидрогель (PAAG)

постоянный синтетический филлер; к нему относится Argiform

Липобласт

предшественник жировой клетки с вакуолями в цитоплазме; его имитировали вакуолизированные гистиоцитарные клетки

CD68 и S100

иммуногистохимические маркеры: CD68 указывает на гистиоциты, S100 характерен для липоматозных опухолей