Перифолликулярное воспаление и фиброз при андрогенетической алопеции: значение для диагностики и лечения. Сравнительное гистопатологическое и клиническое исследование с внешне неизменённой кожей головы

Зачем понадобилось

Андрогенетическая алопеция - самое частое прогрессирующее выпадение волос; по данным, которые приводят авторы, к 50 годам она затрагивает до 50% мужчин и женщин. Единственные одобренные FDA средства - финастерид и миноксидил - дают рост волос лишь у 38,6-48% пациентов. Почему у остальных лечение не работает, до конца не ясно.

Авторы обратили внимание на тревожные наблюдения: у части пациентов после пересадки волос развивались рубцовые алопеции - плоский лишай волосистой части головы, фронтальная фиброзирующая алопеция, абсцедирующий целлюлит. Это навело на мысль о скрытом воспалительном процессе, который мог существовать ещё до операции.

Воспаление вокруг фолликулов при андрогенетической алопеции описывали и раньше, но обычно как слабое и неспецифическое. Более поздние работы находили организованные лимфоцитарные инфильтраты. Однако единого воспроизводимого описания, стандартного протокола биопсии и связи гистологических находок с результатами лечения не было. Авторы попытались это восполнить.

О чём исследование

Исследование провели Сануси Умар (Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение дерматологии Harbor-UCLA и клиника Dr. U Hair and Skin Clinic в Манхэттен-Бич), Белинда Тан (People Science Inc., Лос-Анджелес) и Пол Шитабата (UCLA, Harbor-UCLA и Институт дерматопатологии в Торрансе). Статья опубликована в журнале Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology в 2026 году.

Внешнего финансирования не было. Важно учитывать конфликт интересов: доктор Умар владеет акциями и заявками на патенты компании FineTouch Laboratories, производящей средство Gashee - одно из изучаемых методов лечения, а также акциями и патентами компании Dr. U Devices. Остальные авторы конфликта интересов не заявляют.

Как проводили

Это ретроспективный анализ обезличенных данных обычной клинической практики одного центра за период с июня 2022 по июнь 2023 года. Конечные точки заранее не определялись.

Включали пациентов с клинически и фотографически подтверждённой андрогенетической алопецией. Не включали тех, кто отказался от биопсии, имел очаговое или асимметричное выпадение, известную рубцовую или гнёздную алопецию, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессию или выпадение с детства. Участки после пересадки волос не исследовали.

Под контролем трихоскопии брали биопсию диаметром 4 мм из внешне неизменённой кожи головы, обычно теменной области, а у части пациентов - ещё и из зоны облысения. Препараты резали в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Два дерматопатолога, не знавшие клинических данных, оценивали лимфоцитарную инфильтрацию вокруг воронки и перешейка фолликула и фиброз в верхней части фолликула, используя также иммуногистохимические окраски на CD4, CD8, CD117 и гладкомышечный актин.

Авторы назвали эту картину PIILIF - перифолликулярная инфундибуло-истмическая лимфоцитарная инфильтрация и фиброз.

Как лечили

Пациенты с PIILIF получали сочетание противовоспалительных и антиандрогенных средств: наружные ингибиторы кальциневрина - такролимус или пимекролимус; доксициклин или миноциклин внутрь по 100 мг дважды в день до шести месяцев; наружные или пероральные растительные средства Gashee; финастерид 1 мг или дутастерид 0,5 мг в сутки; миноксидил внутрь - 2,5 мг в сутки для мужчин и 1,25 мг для женщин.

Результат оценивали по сравнению фотографий и общей оценке состояния. Пациентов, лечившихся меньше 6 месяцев, в анализ ответа не включали.

Кто участвовал и что нашли

В исследование вошли 129 пациентов, средний возраст - 43 года, 91% - мужчины. У 21 пациента была парная биопсия из неизменённой зоны и зоны облысения.

Картина PIILIF во внешне неизменённой коже головы обнаружена у 81% пациентов (95% ДИ 74,9-87,1%): у 106 человек; у 23 (18%) её не было. Иммуногистохимия показала преобладание CD4+ T-лимфоцитов, увеличение числа тучных клеток и экспрессию гладкомышечного актина в зонах изменений.

У всех 21 пациента с парными биопсиями находки в двух зонах совпадали. В зоне облысения соотношение терминальных и пушковых волос было ниже (6,2 против 10,5), но после поправки на множественные сравнения различие незначимо.

PIILIF чаще встречалась у пациентов 44 лет и старше, со стадией по Норвуду 5 и выше и у тех, у кого прежнее лечение не помогало или пересадка волос оказалась неудачной. У пациентов из Восточной и Южной Азии она встречалась реже (p = 0,004). Травмирующие привычки ухода за волосами встречались менее чем у 10% и с PIILIF не были связаны.

Покраснение и шелушение вокруг фолликулов при трихоскопии были у 66,9% пациентов с PIILIF, но наличие PIILIF они не предсказывали (p = 0,6). То есть по внешнему виду кожи головы определить такое воспаление нельзя. Себорейный дерматит гистологически подтвердился лишь в 1 из 129 биопсий, хотя ранее этот диагноз ставили чаще, а применение шампуней против перхоти с PIILIF не было связано.

Для сравнения авторы изучили и другие состояния. При сравнении с келоидными угрями затылка лимфоцитарная инфильтрация вокруг луковицы встречалась в 20% случаев с PIILIF и ни разу при келоидных угрях (p = 0,013). Из девяти пациентов с покраснением кожи на затылке у пятерых нашли келоидные угри, у двоих - признаки PIILIF, у двоих изменений не было.

Результаты лечения

Из 106 пациентов с PIILIF, по данным авторов, у 67% наступило улучшение и у 2% результат был неудовлетворительным; среднее наблюдение составило 9,7 месяца. Среди тех, у кого прежнее лечение не помогало, улучшение отмечено у 64%. Улучшение было связано с наружными (p = 0,001) и пероральными (p = 0,009) растительными средствами Gashee, наружными ингибиторами кальциневрина (p = 0,022), миноциклином (p = 0,041) и дутастеридом (p = 0,043).

При этом 5% пациентов лечились менее 6 месяцев, а 16% выбыли из наблюдения. Как эти группы учтены в процентах ответа, неясно; судьба оставшейся трети пациентов в тексте не описана.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают PIILIF воспроизводимым и иммунологически активным подтипом андрогенетической алопеции, который протекает параллельно с ней и не виден клинически. Они предлагают механизм: дигидротестостерон повышает уровень интерлейкина-6, который привлекает CD4+ T-лимфоциты и тучные клетки, а фиброз поддерживают TNF-α, интерферон-γ, TGF-β и сигнальный путь JAK-STAT. Снижение дигидротестостерона может ослаблять этот процесс, но воспаление, по их мнению, может сохраняться и независимо от андрогенов.

Авторы предполагают, что фиброзирующая алопеция с распределением по андрогенетическому типу - поздняя стадия того же процесса, и предлагают называть её AGA-PIILIF. Они предупреждают, что такие изменения часто ошибочно принимают за себорейный дерматит, а шампуни против перхоти на это воспаление не действуют.

Диагностические рекомендации авторов: брать биопсию и из внешне неизменённой зоны, и из зоны облысения, исследовать препараты в двух плоскостях, использовать окраску на гладкомышечный актин при сомнительной картине и повторять биопсию при сохраняющемся подозрении.

Ограничения и спорные моменты

Авторы признают ретроспективный дизайн одного центра, куда направляли пациентов с запущенной или устойчивой к лечению алопецией; лишь 21 парную биопсию; отсутствие контрольной группы людей без алопеции; отсутствие повторных биопсий, что не позволяет судить о последовательности событий и обратимости; неучтённую историю телогенового выпадения; средний срок наблюдения.

Есть и другие проблемы. В аннотации говорится о большем улучшении, чем при стандартном лечении, но группы сравнения со стандартным лечением в результатах нет. Утверждение о превосходстве дутастерида над финастеридом не подкреплено анализом. Проценты трихоскопических находок в сумме превышают 100%. В методах сказано, что конечные точки не определялись заранее, а в результатах упоминаются заранее заданные разделы.

Самое существенное - конфликт интересов: среди средств, связанных с улучшением, - продукты компании, в которой у первого автора есть акции и патентные заявки. Без контрольной группы и при ретроспективном дизайне это требует особенно осторожного отношения к выводам о лечении.

Как эту работу оценивают другие исследователи

На эту когорту уже ссылаются в обзорах. Например, в мини-обзоре о связи воспаления и фиброза при андрогенетической алопеции, опубликованном в Frontiers in Immunology в 2026 году, её приводят как пример ретроспективной когорты направленных пациентов, где лимфоцитарные инфильтраты, тучные клетки и фиброз находили и в зонах выпадения, и во внешне неизменённой коже. Авторы того обзора делают важную оговорку: без здоровых людей для сравнения и при наборе пациентов в специализированный центр по таким данным нельзя оценить, насколько часто это встречается в целом.

Это хорошо иллюстрирует, как читать цифру 81%. Она описывает пациентов конкретной клиники, куда часто обращались люди с запущенной или устойчивой к лечению алопецией, а не всех людей с андрогенетической алопецией. В обычной практике доля таких изменений может быть заметно ниже.

Кроме того, без контрольной группы неизвестно, насколько часто похожие изменения находят у людей без выпадения волос того же возраста. Если окажется, что и у них такая картина нередка, её значение придётся пересмотреть.

Что взять в практику

Главная мысль работы важна для трихологов: у значительной части пациентов с андрогенетической алопецией, особенно старшего возраста, с запущенной стадией или плохим ответом на лечение, вокруг фолликулов может быть скрытое воспаление и начальный фиброз, похожие на ранние рубцовые алопеции. По внешнему виду кожи головы и трихоскопии это не определить - нужна биопсия.

Практически это может быть важно в двух ситуациях: когда стандартное лечение не помогает и когда планируется пересадка волос. В обоих случаях стоит обсудить с дерматологом целесообразность биопсии, чтобы не пропустить воспалительный или рубцовый процесс.

Выводы о том, какое именно противовоспалительное лечение помогает, пока предварительные: нет группы сравнения, многое выбыло из наблюдения, и есть коммерческий интерес автора. Эти данные - повод для проспективных исследований, а не готовая схема.

Авторы заключают, что PIILIF - воспроизводимый воспалительный подтип андрогенетической алопеции, и предлагают двойную стратегию лечения - против андрогенов и против воспаления, - подчёркивая необходимость проспективных длительных исследований.

Что такое рубцовые алопеции и почему их важно не пропустить

При рубцовых алопециях воспаление разрушает волосяной фолликул и замещает его соединительной тканью. В отличие от андрогенетической алопеции, где фолликул уменьшается, но сохраняется, здесь потеря волос необратима. Поэтому важно как можно раньше распознать воспаление и остановить его.

Авторы связывают свою находку именно с этим риском: если у пациента с андрогенетической алопецией одновременно идёт скрытый воспалительный процесс, то хирургическая травма при пересадке волос, по их наблюдениям, может спровоцировать развитие рубцовой алопеции, а лечение только против андрогенов будет давать слабый результат.

Термины

PIILIF

Воспалительная инфильтрация и фиброз вокруг верхней части волосяного фолликула, описанные авторами у пациентов с андрогенетической алопецией.

Рубцовая алопеция

Выпадение волос с разрушением фолликулов и замещением их рубцовой тканью.

Ингибиторы кальциневрина

Наружные противовоспалительные средства - такролимус и пимекролимус, - не являющиеся гормонами.

Иммуногистохимия

Окрашивание тканей антителами для выявления определённых типов клеток и белков.