Птоз подбородка: этиология, классификация, диагностика и хирургическое лечение - обзор литературы

Зачем понадобилось это исследование

Подбородок определяет эстетику нижней трети лица, гармонию профиля и передачу эмоций. Он состоит из костной основы нижней челюсти и мягких тканей, среди которых ментальная мышца и покрывающая её кожа, поэтому изменения в этой зоне заметно влияют на внешность. Авторы определяют птоз подбородка как опущение мягких тканей подбородка ниже нижнего контура нижней челюсти.

Причины могут быть разными: возрастные изменения, особенности развития и осложнения хирургии. Вопрос особенно важен при омолаживающих вмешательствах, ортогнатической хирургии и ревизии имплантатов подбородка, где нераспознанный птоз ведёт к неудовлетворительному результату или послеоперационной деформации. Описаны различные техники: подвешивание мягких тканей швами, повторная фиксация мышцы и контурирование кости, а также хирургические сетки и малоинвазивное подвешивание нитями, которые, по цитируемым авторам, сопровождаются высокой удовлетворённостью пациентов и малым числом осложнений.

Цель обзора - дать сводку знаний по анатомии, патофизиологии, этиологии, классификации, клинической оценке и вариантам лечения. Авторы также стремились перевести доступные данные в схему, основанную на компонентах деформации, и оговаривают, что эта схема не валидирована.

Как проводили

Это структурированный нарративный обзор, подготовленный с оглядкой на шкалу SANRA. Поиск в MEDLINE через PubMed охватывал период от создания базы до 6 октября 2026 года и дал 62 записи. Использовались термины «chin ptosis», «ptotic chin», «witch's chin», «senile chin deformity», «mentalis muscle», «chin pad» и «submental crease» в сочетании с терминами анатомии, этиологии, диагностики, лечения, гениопластики, имплантов подбородка, подтяжки лица и шеи. Ограничений по году публикации не было, так как многие концепции описаны давно.

Все 62 названия и аннотации оценили по заранее заданным критериям. Оставлены 20 источников из PubMed. Целевой поиск в Google Scholar и поиск по спискам литературы дали ещё 22 источника, не найденных в PubMed, в итоге 42 публикации. Остальные 42 записи PubMed исключены, потому что имели несвязанный фокус, не содержали извлекаемой информации о птозе подбородка либо были отозванными, комментариями или дубликатами. Рассматривались анатомические работы, технические описания, серии случаев, ретроспективные и проспективные исследования, обзоры и главы книг.

Из каждой работы извлекали дизайн, размер выборки, анатомическую мишень, тип птоза, вмешательство, срок наблюдения, исходы и осложнения. Доказательства считали прямыми, если у пациентов диагностирован птоз подбородка, и косвенными, если речь шла о родственных состояниях: ретрузии подбородка, макрогении, общем старении лица или гиперактивности ментальной мышцы. Метаанализ и формальную оценку риска смещения не проводили, потому что материал неоднороден и представлен в основном анатомическими работами, техническими описаниями и малыми ретроспективными сериями.

Анатомия и классификация

Подбородок - единый комплекс: выступание нижней челюсти, надкостница, парные ментальные мышцы, подкожный жир, связочные прикрепления и кожа. Ментальная мышца начинается от передней поверхности нижней челюсти ниже прикреплённой десны резцов и вплетается в глубокую дерму подбородочной подушки. Её сокращение поднимает и выдвигает нижнюю губу, морщит кожу подбородка и участвует в смыкании губ. Поэтому операция только на кости или коже может изменить отношение нижней губы к подбородку, если не сохранены прикрепление мышцы и объём мягких тканей.

Строение мышцы неоднородно: куполообразный тип A и более плоский тип B с малым числом волокон. Тип A делят на A-1, при котором два брюшка срастаются по средней линии, и A-2, при котором они разделены. По данным Choi и соавторов, мышца лежит преимущественно на 5-10 мм латерально от средней сагиттальной линии и на 20-30 мм ниже линии интерхейлион; на 5 мм латеральнее мягкотканного pogonion средняя глубина от кожи составила 6,7 мм, а толщина мышцы 4,0 мм. Авторы подчёркивают, что единую глубину хирургической фиксации предполагать нельзя.

Историческая концепция Brennan 1987 года связывала птоз с возрастом и потерей зубов: резорбция альвеолярной кости смещает вниз прикрепление мышцы, лишает опоры предсимфизарные ткани и ведёт к их опущению. Сегодня это лишь один из путей. Классификация Garfein и Zide выделяет четыре категории, которые описывают доминирующий механизм, а не степень тяжести, и не исключают друг друга: иллюзорный, developmental, ятрогенный и динамический. Термин developmental здесь не означает врождённую аномалию, а описывает прогрессирующую неятрогенную потерю костной и зубной опоры. Иллюзорный птоз - кажущееся опущение из-за глубокой подбородочной складки, при этом положение губы, преддверия рта и движения нормальны. Ятрогенный возникает после вмешательств на подбородке, чаще через внутриротовой доступ, при котором страдает кровоснабжение начала мышцы и она смещается вниз. Динамический проявляется при мимике, особенно при горизонтальной улыбке, когда подбородочная подушка прижимается к симфизу и смещается ниже края челюсти.

Авторы различают термин witch's chin, описанный González-Ulloa в 1972 году, и истинный птоз подбородка. Для witch's chin характерны опущение предподбородочных мягких тканей, выраженная подбородочная складка и нередко сниженное костное выступание, а подушка смещается вниз и вперёд. При истинном птозе смещение преимущественно вниз, без выступания вперёд.

Что получилось: данные исследований

В количественных работах цифр немного. Chaushu 2001 года (n = 21) описал разницу по вертикали около 6 мм в длине нижней губы; supramentale в контрольной группе было смещено на 2,14 мм. Pontes сообщил о 500 пациентах после ритидэктомии. Zhang 2021 года (n = 50) показал, что witch's chin не возник ни у кого после вмешательства без отсечения мягких тканей от кости и возник у 6 пациентов после вмешательства с таким отсечением.

Sozer 2025 года (20 женщин, полипропиленовая сетка 5-0) отметил рост оценки Satisfaction with Chin по FACE-Q с 34 до 86 баллов через год без серьёзных осложнений. Teuber Lobos 2026 (n = 24) сообщил среднюю оценку FACE-Q 96,02, но это косвенные данные, так как исследование касалось макрогении.

Для иллюзорного птоза описаны несколько способов исправления глубокой подбородочной складки: Burke в 1982 году использовал деэпителизацию поперечного эллипса кожи со складкой, Peterson в том же году предложил похожую технику с фиксацией лоскута к платизме и имплантом подбородка, а Lesavoy в 1996 году модифицировал метод Peterson из-за выраженных «собачьих ушей». Для ятрогенного птоза обычно выполняют повторную подвеску ментальной мышцы в её анатомическое положение, часто с интраоссальными якорями и широкой мобилизацией тканей. Clark и Baur в 2004 году описали случай, в котором неполное восстановление мышцы после выдвигающей гениопластики вызвало собирание и западение кожи; даже после реаттачмента у части пациентов оставалось выбухание, возможно, из-за гиперактивности мышцы.

Torrealba и соавторы описали хирургическую модификацию для динамического птоза после редукции симфиза и подчеркнули, что коррекция только подбородочной складки закрывает лишь мягкотканный компонент. Hsu и Frankel изучали пациентов с высоко стоящей гиперактивной ментальной мышцей, где ботулинический токсин смещал pogonion вниз. По Tallgren, у пользователей полных протезов продолжается убыль альвеолярных гребней, особенно на нижней челюсти, где она в 4 раза выше.

Диагностика и нехирургические методы

Диагностика должна объединять анамнез, осмотр в покое и при мимике, оценку костных и зубных структур, стандартизированную фото- или видеосъёмку, воспроизводимые измерения мягких тканей и сообщаемые пациентом исходы. Динамическая оценка (смыкание губ, вытягивание губ, улыбка) нужна для выявления вклада мышцы. Определяют положение supramentale и pogonion, длину нижней губы, обнажение резцов, ментолабиальный и цервикоментальный углы. Из дополнительных методов упомянуты КЛКТ или цефалометрия и ультразвуковое исследование, которое помогает, если целостность мышцы после нескольких операций неясна. Для оценки удовлетворённости используют FACE-Q (10 пунктов, шкала 0-100). Валидированного порога тяжести нет.

Нехирургические методы, по мнению авторов, в основном воздействуют на дефицит проекции или мышечную гиперактивность и не должны подаваться как окончательное лечение истинного структурного птоза. Ботулинический токсин типа A применяют при динамическом компоненте, но риски включают птоз нижней губы, неполное смыкание рта, асимметрию и парадоксальное выбухание. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты рассматриваются как маскировка, и данные по ним косвенные. Для аппаратных методов, редукции жира и нитей эффективность при структурном птозе не установлена.

Безопасность и как авторы объясняют результаты

Среди рисков вмешательств в первую очередь называют повреждение начала ментальной мышцы. Широкое отсечение мягких тканей от кости, повторные диссекции, пересечение близко к началу или неточное ушивание могут оставить мышцу укороченной, рубцовой, обескровленной или фиксированной в нижнем положении. Поэтому ревизионная операция менее предсказуема, чем первичная анатомическая реконструкция. Латеральную границу диссекции следует контролировать, чтобы снизить риск повреждения ментальных нервов.

Типы строения мышцы практически значимы: у плоской мышцы типа B мало ткани для швов, что может снижать надёжность фиксации и увеличивать риск неровностей контура или повторного опущения, а чрезмерное центральное сборивание толстой мышцы может углубить подбородочно-губную складку и исказить положение нижней губы. Авторы прямо пишут, что эти связи анатомически правдоподобны, но не подтверждены сравнительными исследованиями исходов.

Осложнения хирургических методов сведены в таблицу 4 статьи. Результаты хирургии авторы связывают с механизмом деформации: при отрыве мышцы нужна её анатомическая фиксация, а при нарушениях складки, несоответствии костной основы, избытке тканей или общей дряблости требуется коррекция соответствующего компонента. Отсюда следует вывод, что выбор метода должен основываться на механизме, а не на внешнем виде.

Ограничения и что взять в практику

Ограничения авторы формулируют прямо. Современные данные состоят в основном из технических описаний и малых ретроспективных серий. Исследования гетерогенны, терминология разнится, рандомизированных работ нет, стандартизированных фотографий и данных о длительном наблюдении нет. Сам обзор нарративный: метаанализ и формальная оценка риска смещения не проводились, часть доказательств косвенная. Авторы называют свой алгоритм клинически обоснованной схемой и отмечают потребность в стандартизированных диагностических критериях, регистрации осложнений и сравнительных проспективных исследованиях.

Практические выводы осторожны. Стоит определить доминирующий механизм (иллюзорный, developmental, ятрогенный, динамический) и записать каждый вклад при смешанной деформации. Нужна стандартизированная документация в покое и при мимике. Токсин типа A и филлеры не следует представлять как окончательное лечение истинного структурного птоза, а о рисках токсина (птоз нижней губы, неполное смыкание рта, асимметрия) нужно говорить заранее. При хирургической работе следует по возможности сохранять собственное прикрепление ментальной мышцы, так как обзор прослеживает эволюцию от вторичной подвески к точной первичной фиксации и сохранению прикрепления.

Термины

Witch's chin

Деформация, при которой предподбородочные мягкие ткани опущены, подбородочная складка выражена, а подушка смещена вниз и вперёд. Термин описан González-Ulloa в 1972 году и, по мнению авторов обзора, недостаточно различает типы деформации.

Ментальная мышца

Парная мышца, начинающаяся от передней поверхности нижней челюсти и вплетающаяся в глубокую дерму подбородка. Поднимает и выдвигает нижнюю губу и участвует в смыкании губ.

FACE-Q

Опросник, заполняемый пациентом. Для подбородка шкала Satisfaction with Chin состоит из 10 пунктов и оценивается по шкале 0-100.

Supramentale и pogonion

Ориентиры профиля подбородка, положение которых оценивают при диагностике птоза вместе с длиной нижней губы и углами профиля.