Влияние терапии дупилумабом на барьерную функцию кожи у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым атопическим дерматитом: открытое нерандомизированное исследование IV фазы

Зачем понадобилось это исследование

Атопический дерматит - хроническое воспалительное заболевание кожи, которым, по данным, приведённым авторами, страдают 15-20% детей и до 10% взрослых. Клинические проявления варьируют от папул, отёка и шелушения до гиперпигментации, расчёсов и геморрагических корок и заметно снижают качество жизни, связанное со здоровьем. Из традиционных вариантов при среднетяжёлом и тяжёлом течении упоминаются системные глюкокортикоиды, узкополосная UVB-фототерапия и азатиоприн, но все они сопряжены с нежелательными эффектами, а фототерапию к тому же неудобно проводить.

Дупилумаб - полностью человеческое моноклональное антитело к альфа-субъединице рецептора интерлейкина-4, блокирующее сигналы IL-4 и IL-13. В патогенезе атопического дерматита взаимодействуют генетические и средовые факторы, микробные нарушения, иммунная дисрегуляция 2 типа и дисфункция кожного барьера. Дефектный эпидермальный барьер облегчает проникновение аллергенов и микроорганизмов, что запускает выброс цитокинов 2 типа. В очагах нарушены экспрессия генов и содержание белков, управляющих терминальной дифференцировкой кератиноцитов и ороговением. Ультраструктурно описаны снижение компактности корнеоцитов, уменьшение межклеточных липидов, нарушение корнеоцитарной оболочки и разрушение корнеодесмосом.

Липидные изменения в очагах включают снижение сверхдлинноцепочечных церамидов, укорочение цепей свободных жирных кислот, а также рост короткоцепочечных церамидов и холестерин-3-сульфата. Трансэпидермальная потеря воды (TEWL), показатель проницаемости эпидермального барьера, положительно коррелирует с тяжестью заболевания. Метод снятия роговых чешуек липкой лентой (tape stripping) неинвазивен и позволяет получать материал для протеомного, липидомного и транскриптомного анализа. Авторы отмечают, что влияние дупилумаба на барьер именно у китайских пациентов изучено слабо, и поставили цель описать во времени сопутствующие изменения белков и липидов рогового слоя параллельно с динамикой TEWL. Работа заявлена как поисковая, генерирующая гипотезы.

Как проводили

Исследование BALISTAD-CN было открытым нерандомизированным исследованием IV фазы (регистрация ClinicalTrials.gov NCT05624112) и проводилось с 25 ноября 2022 года по 25 января 2024 года в Дерматологической больнице Южного медицинского университета в Гуанчжоу. Включили 24 пациента с атопическим дерматитом, диагностированным по критериям Hanifin и Rajka. Условиями включения были возраст 12-65 лет, оценка по глобальной шкале исследователя (IGA) не менее 3 и активные очаги на верхних или нижних конечностях с IGA не менее 2 на скрининге. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев, подобранных по возрасту и полу, без текущих или перенесённых заболеваний кожи и системных болезней, влияющих на оценку.

Средний возраст пациентов составил 23,3 года (разброс 12-47), 7 человек (29,2%) были младше 18 лет, 14 (58,3%) - мужчины. Исходно средний EASI равнялся 29,7, средний SCORAD 64,3, у 15 пациентов (62,5%) оценка IGA была 4, у 9 (37,5%) - 3. Средний балл зуда по числовой шкале (p-NRS) составил 5,6, средний DLQI/CDLQI 12,5.

Взрослые получали дупилумаб подкожно: нагрузочная доза 600 мг, затем по 300 мг каждые 2 недели до 14 недели. Подростки с массой тела менее 60 кг получали 400 мг, затем по 200 мг каждые 2 недели, а с массой 60 кг и более - 600 мг, затем по 300 мг каждые 2 недели.

Первичной целью было изменение TEWL после пяти последовательных снятий ленты на очаговой коже от исходного уровня до 16 недели. Вторичные оценки включали EASI (диапазон 0-72), долю достигших EASI50 и EASI75, SCORAD (0-103), POEM (0-28), DLQI и CDLQI (0-30), зуд и качество сна по числовым шкалам 0-10. TEWL измеряли прибором Tewameter TM300 на очаговой и неочаговой коже (неочаговые участки не ближе 4 см от очага) после отдыха не менее 20 минут при 19-23 °C и влажности ниже 60%, значение усредняли по трём последовательным измерениям. На каждом визите брали 20 лент D-Squame: ленты 1-5 объединяли для экстракции липидов, 6-13 - для белков, остальные не анализировали. Образцы собирали на 0, 1, 2, 4, 8, 12 и 16 неделях.

Протеомный анализ выполняли методом масс-спектрометрии с поиском по базе UniProt, липидный - методом ЖХ-МС/МС с обработкой в LipidSearch. Клинические показатели анализировали в модифицированной выборке всех получивших хотя бы одну дозу (n = 24) по наблюдавшимся случаям без импутации, динамику оценивали смешанной моделью с поправкой Даннетта. Для мультиомного анализа из 44 участников исключили шесть из пилотной партии (трёх пациентов и трёх добровольцев) во избежание эффекта серии и ещё одного выбывшего пациента, поэтому анализ включал 37 человек: 20 пациентов и 17 добровольцев. Авторы подчёркивают, что все мультиомные анализы исследовательские и не должны трактоваться как причинные.

Что получилось

Завершили исследование 43 участника: один пациент выбыл на 3 неделе, прекратив введение дупилумаба. Исходно TEWL в очагах был значимо выше, чем в неочаговой коже пациентов (разность средних 23,0; 95% ДИ 13,5-32,5) и чем в коже здоровых (38,5; 95% ДИ 31,0-46,0), оба раза p < 0,0001. Изменение TEWL после пяти снятий ленты достоверно снизилось уже ко 2 неделе (p = 0,0036 против исходного) и сохранялось до 16 недели (p = 0,0006). Медиана TEWL в очагах снизилась с 52,1 (межквартильный размах 38,3-59,7) исходно до 39,2 (34,5-53,6) на 2 неделе (p = 0,048) и до 28,3 (19,5-32,9) на 16 неделе (разность 23,7; p < 0,0001). К 16 неделе TEWL очаговой и неочаговой кожи пациентов стал сопоставим (p = 0,247), однако оставался выше, чем у здоровой кожи (разность 12,3; p < 0,0001).

Клиническая тяжесть снижалась быстро: медиана EASI уменьшилась с 29,2 (22,7-36,8) исходно до 11,4 (6,8-21,9) на 2 неделе (p < 0,0001), и это снижение сохранялось до 16 недели. EASI50 и EASI75 на 4 неделе достигли 78,3% и 60,9% пациентов, на 16 неделе - 91,3% и 87,0%. Показатели зуда, SCORAD, POEM и DLQI/CDLQI достоверно снижались, а балл качества сна (s-NRS) постепенно рос.

В протеомный анализ вошли 20 пациентов и 17 здоровых добровольцев; после контроля качества в работу взяли 2223 белка в 388 образцах (очаги 135, неочаговая кожа 137, здоровая кожа 116). Сетевой анализ коэкспрессии (WGCNA) выделил шесть белковых модулей. Три модуля коррелировали с TEWL положительно: p-M2 «кортикальный цитоскелет» (r = 0,64), p-M3 «цитозольная рибосома» (r = 0,70) и p-M4 «просвет секреторных гранул» (r = 0,76, наиболее сильная связь). Модуль p-M5, содержащий кератиновые филаменты, коррелировал с TEWL отрицательно (r = -0,71). Исходно в очагах по сравнению со здоровой кожей 754 белка были повышены и 170 снижены (кратность изменения не менее 2). Белки, необходимые для ороговения, - десмоколлин-1, филаггрин-2, каспаза-14, цистатин A, цистатин M и serpin B12 - в очагах были снижены.

По времени пути липидного обмена в очагах усиливались в первые 2 недели, совпадая с ранним снижением TEWL; в неочаговой коже эти изменения становились значимыми к 8 неделе. Пути дифференцировки кератиноцитов и кератинизации усиливались к 8 неделе, а пути связывания актина и организации актиновых филаментов к 16 неделе ослабевали. К 16 неделе у очаговой кожи нормализовались исходно повышенные уровни стриатина, цингулина и PACSIN2 (различия со здоровой кожей перестали быть значимыми).

В липидомный анализ вошли 396 образцов, всего обнаружено 611 видов липидов из 36 подклассов; больше всего видов приходилось на триацилглицерины (159). По методу t-SNE липидные профили 16 недели явно отделялись от более ранних точек. Липидный модуль l-M1 (239 липидов) положительно коррелировал с TEWL (r = 0,54), SCORAD (r = 0,39) и зудом (r = 0,35), а модуль l-M2 (99 липидов) - отрицательно (с TEWL r = -0,36, с SCORAD r = -0,45, с зудом r = -0,33). Исходно в очагах были повышены нейтральные липиды (триацилглицерины и диацилглицерины) и ряд церамидов. Группа повышенных церамидов, включая CER(t20:1/24:1) и CER(t20:1/23:0), постепенно снижалась и к 16 неделе не отличалась от здоровой кожи, а CER(d20:0/18:0) и CER(d20:1/20:0), исходно сниженные, напротив, восстанавливались.

При разделении церамидов по длине длинноцепочечного основания суммарное содержание NDS(d16)-церамидов коррелировало с TEWL отрицательно (r = -0,37), а NP(t16)-, NP(t19)- и NH(t20)-церамидов - положительно (r = 0,48, 0,57 и 0,46). Исходно NDS(d16)-церамиды в очагах были снижены, NP(t16) и NH(t20) повышены, причём последние быстро падали к 2 и 8 неделям соответственно. Отдельно: CER(d16:0/16:0) был снижен, а CER(d16:0/20:3), CER(t20:1/23:0) и CER(t20:1/24:1) повышены исходно; значимые изменения CER(d16:0/16:0), CER(d16:0/20:3) и CER(t20:1/24:1) наступили к 2 неделе, а CER(t20:1/23:0) - к 8 неделе. К 16 неделе все четыре церамида нормализовались. За весь период 1074 белка и 172 липида достоверно снизились, а 198 белков и 118 липидов выросли; интегральный анализ показал усиление путей сфинголипидного обмена на 2 неделе.

Безопасность

Из 24 пациентов у 13 (54,2%) отмечено 27 нежелательных явлений, а у 11 (45,8%) - 20 нежелательных явлений, возникших на фоне лечения. Все они были лёгкой или умеренной степени тяжести. Серьёзных нежелательных явлений, смертей и коррекции дозы не зарегистрировано. Один пациент прекратил участие на 3 неделе, отказавшись от дальнейших введений дупилумаба; причина в тексте как нежелательное явление не указана. Нежелательные явления кодировали по MedDRA версии 21.1, подробная таблица вынесена в дополнительные материалы статьи, которые в основном тексте не приведены.

Как авторы объясняют результаты

Авторы исходят из центральной роли IL-4 и IL-13 в патогенезе: эти цитокины подавляют терминальную дифференцировку и экспрессию филаггрина даже при отсутствии мутаций гена FLG, а вместе с нарушениями барьерных липидов снижают целостность барьера и антимикробную функцию. Блокада сигнала, по их мнению, объясняет параллельное улучшение клинической картины и TEWL. Неполную нормализацию TEWL к 16 неделе (он остался выше, чем у здоровых) они связывают либо с необходимостью более длительной терапии, либо с присущими атопическому дерматиту субклиническими барьерными дефектами.

Сильнейшую связь TEWL с модулем «просвет секреторных гранул» авторы сопоставляют с ролью ламеллярных телец: эти лизосомоподобные органеллы выделяют в межклеточное пространство рогового слоя предшественники липидов, ферменты, структурные белки, протеазы и антимикробные пептиды, и при атопическом дерматите нарушенная секреция приводит к дефектной организации липидов. Связь TEWL с цитоскелетным модулем они трактуют как возможное отражение перестройки цитоскелета при хроническом воспалении или как компенсаторный ответ на барьерный дефект и отмечают, что последнее требует прямой проверки.

Раннее усиление липидного обмена на 2 неделе, затем дифференцировки кератиноцитов с 8 по 16 неделю и ослабление путей актинового цитоскелета с 12 по 16 неделю авторы описывают как последовательность событий. Они предполагают, что ранние липидные изменения могли создавать условия для последующего структурного восстановления эпидермиса, но прямо оговаривают, что из-за наблюдательного характера работы причинность такими данными не устанавливается. Восстановление белков ороговения важно, по их мнению, для достройки корнеоцитарной оболочки, которая вместе с межклеточными липидными ламеллами образует основу проницаемого барьера.

Относительно церамидов авторы ссылаются на прежние данные об изменённом составе церамидов в очагах (рост коротких церамидов CER[AS] и CER[NS] при снижении длинноцепочечных CER[NS], CER[NP], CER[NH] и эфиризированных форм) и считают, что состав длинноцепочечных оснований может иметь значение для барьера. Функциональная роль каждого вида церамида, по их оценке, остаётся неизученной. Также остаётся открытым вопрос, регулирует ли дупилумаб барьер только блокадой рецептора IL-4 или ещё и через снижение отдельных воспалительных цитокинов.

Ограничения

Сами авторы указывают, что мультиомные результаты в основном описательные и корреляционные, а наблюдательный характер данных исключает установление причинности. Для проверки нужны более крупные многоцентровые проспективные исследования с более разнообразными когортами (включая пожилых пациентов и детей раннего возраста), более длительным наблюдением и функциональной валидацией. По тексту видно и другое: исследование одноцентровое, выборка из 24 пациентов, средний возраст 23,3 года, открытый дизайн без группы пациентов без лечения. Здоровые добровольцы служили только эталоном нормы. Часть участников (шесть) исключена из мультиомного анализа из-за пилотной партии. Работа частично финансировалась компанией Sanofi, которая участвовала в разработке протокола и оплатила медицинское написание текста и открытый доступ, хотя, по заявлению авторов, не участвовала в сборе и анализе данных. Три автора - сотрудники Sanofi, а корреспондентный автор получал гонорары и гранты от Sanofi и других фармацевтических компаний.

Что взять в практику

Работа посвящена системной терапии среднетяжёлого и тяжёлого атопического дерматита, которую назначает врач, и не оценивает ни косметологические процедуры, ни средства наружного ухода. Поэтому её результаты нельзя переносить на эстетическую практику напрямую. Для косметолога значимы две вещи, подтверждённые текстом: у пациентов с атопическим дерматитом барьерная функция кожи исходно заметно нарушена (TEWL в очагах выше, чем в неочаговой и здоровой коже), и на фоне эффективной системной терапии она улучшается постепенно, но к 16 неделе остаётся ниже нормы даже при сопоставимости очаговой и неочаговой кожи пациента.

Это означает, что при подготовке к процедурам у пациента, получающего такую терапию, остаточное нарушение барьера следует учитывать и ориентироваться на рекомендации лечащего дерматолога. Данные о безопасности относятся к самому дупилумабу (нежелательные явления были лёгкими или умеренными) и не говорят о переносимости каких-либо процедур. Выявленные связи между церамидами, белками и TEWL носят корреляционный характер и пока не дают основания обещать пациенту какой-либо результат или использовать эти показатели как критерии выбора ухода.

Термины

TEWL (трансэпидермальная потеря воды)

испарение воды через кожу, показатель проницаемости эпидермального барьера; в работе измерялся Tewameter TM300 и положительно коррелировал с тяжестью заболевания

Tape stripping (снятие роговых чешуек лентой)

неинвазивный сбор образцов рогового слоя липкими лентами D-Squame для протеомного и липидомного анализа; здесь использованы ленты 1-13

EASI50 / EASI75

доля пациентов, у которых индекс EASI (площадь и тяжесть экземы, 0-72) снизился не менее чем на 50% или 75%

Церамиды (CER)

липиды рогового слоя, состоящие из сфингоидного основания и жирной кислоты; в работе классифицированы по длине длинноцепочечного основания