Ботулотоксин при последствиях акне: эритема, рубцы и расширенные поры

О чём этот обзор

Ботулотоксин давно перестал восприниматься только как средство, расслабляющее мимические мышцы. Всё больше работ посвящено его действию на саму кожу: на сальные железы, мелкие сосуды, фибробласты и воспаление. Отсюда интерес к применению препарата при последствиях акне - стойкой поствоспалительной эритеме, атрофических рубцах и расширенных порах. Именно эти три состояния разбирают авторы критического обзора, опубликованного в журнале Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology в 2026 году.

Авторы - Синь Ляо, Цзинпин У, Хунбинь Чэн, Хуэйлань Чжэн и Ин Пэн. Их задача - не просто перечислить публикации, а оценить, насколько надёжны данные, на которые опирается практика интрадермального микрокапельного введения ботулотоксина. Главный вывод сформулирован осторожно: теоретический потенциал есть, но доказательная база слабая, и применять метод стоит в рамках исследований или как поисковый вариант после неудачи стандартного лечения.

Отправная точка понятна каждому практикующему специалисту. Акне - одно из самых распространённых кожных заболеваний, а его последствия заметно снижают качество жизни. Ретиноиды, антибиотики, лазеры и химические пилинги помогают не всем и подходят не всем, поэтому поиск дополнительных инструментов оправдан. Вопрос лишь в том, насколько обоснованы надежды на ботулотоксин.

Как проводили

Это не систематический обзор с метаанализом, а критический повествовательный обзор. Авторы искали англоязычные публикации о ботулотоксине при акне и его последствиях в базе PubMed и дополнительно вручную просматривали списки литературы в профильных обзорах. В анализ включали клинические исследования, напрямую изучавшие препарат при эритеме, атрофических рубцах и расширенных порах.

Уровень доказательств оценивали по дизайну исследования и размеру выборки. Отдельно авторы учитывали конфликты интересов и отрицательные результаты, то есть не ограничивались работами с благоприятными итогами. Они также предостерегают от того, чтобы считать окончательным словом Глобальный эстетический консенсус: по их мнению, он во многом опирается на мнение экспертов и частичные данные и финансировался индустрией, что может вносить смещение.

Авторы ставят два центральных вопроса. Первый - насколько сильны клинические данные на самом деле: систематические обзоры использования вне инструкции находят в основном небольшие, неконтролируемые или ретроспективные работы, часто без длительного наблюдения и объективных конечных точек. Второй - сколько новинок последних лет, вроде жидких форм, новых серотипов и компьютерных моделей, действительно относится к акне, а не к эстетической медицине в целом.

Поствоспалительная эритема

Стойкая эритема после акне описана как расширение мелких поверхностных сосудов дермы, сохраняющееся после стихания воспаления; истончение эпидермиса делает их заметнее. Авторы предлагают два возможных пути действия ботулотоксина: уменьшение нейрогенного воспаления за счёт снижения выброса субстанции P и пептида, связанного с геном кальцитонина, и прямое влияние на эндотелий.

Здесь же авторы указывают на парадокс. В небольшом исследовании с высокочастотным ультразвуком диаметр надблоковой артерии через 30 минут после инъекции увеличился с 0,87 до 1,69 мм. Расширение сосудов - противоположность того, что нужно при эритеме, к тому же эффект кратковременный, а клиническое улучшение длится неделями. Поэтому авторы считают, что стойкий эффект, вероятнее, связан с противовоспалительным действием, а не с сужением сосудов. Механизмы при этом экстраполированы в основном из исследований розацеа и феномена Рейно.

Самое сильное доказательство - рандомизированное исследование с разделением лица (Yang и соавт., 2025) у 30 пациентов из Китая. На одной половине лица выполняли однократное интрадермальное введение ботулотоксина типа А, 18-36 ЕД на сторону в разведении 2 ЕД на 0,1 мл, точечно в центр каждого очага эритемы. Другую половину лечили тремя ежемесячными сеансами широкополосного света (BBL).

Через месяц индекс эритемы снизился сильнее на стороне ботулотоксина: −67,2 против −37,0. Оценка по шкале клинической эритемы была лучше на этой стороне через один и два месяца. Выработка кожного сала значимо снижалась во всех трёх контрольных точках. По увлажнённости, трансэпидермальной потере воды и содержанию меланина значимых различий не было. Итоговая удовлетворённость пациентов не различалась.

Авторы обращают внимание на важный недостаток дизайна: BBL не является стандартным или широко рекомендуемым методом лечения поствоспалительной эритемы, чаще применяют импульсный лазер на красителях и местные средства. Значит, превосходство над BBL не доказывает превосходства над принятыми методами.

Второе исследование - проспективная работа с микроботоксом: 35 пациентов с лёгким и среднетяжёлым акне, включая эритему, и 15 с эритемато-телеангиэктатической розацеа. Вводили по 0,2 ЕД в точку по сетке с шагом 1 см. В группе акне улучшение по шкале Michaelsson составило в среднем 55,48%, эффект держался четыре-пять месяцев. Однако работа не была контролируемой и слепой и не включала объективного измерения эритемы. Итоговая оценка доказательств - от низкой до умеренной.

Атрофические рубцы

Рубцы после акне начинаются с глубокого воспаления в дерме после разрыва стенки фолликула. По данным, которые приводят авторы, при атрофических рубцах избыточная экспрессия TGF-β1 способствует разрушению матрикса металлопротеиназами. Ботулотоксин типа А, согласно лабораторным работам, подавляет TGF-β1 и CTGF, снижает α-SMA, тормозит пролиферацию фибробластов. Авторы подчёркивают, что почти всё это получено in vitro и мало подтверждено на рубцовой ткани человека.

Различаются и сами препараты. В одной работе Vistabex повышал выработку IL-6 фибробластами до 261,91% через 24 часа, тогда как Bocouture и Azzalure этот показатель не меняли; клиническое значение различия неясно. В исследовании на крысах серотип E действовал быстро и коротко, а серотип A дольше и распространялся шире.

Как косвенное свидетельство антифибротического потенциала авторы приводят два ретроспективных исследования келоидов, оговаривая, что избыточный синтез коллагена - противоположность атрофии. При келоидах ушной раковины (45 человек) сочетание срезания, триамцинолона и онаботулотоксина дало ранние рецидивы в 6,7% случаев и удовлетворённость 96%. При келоидах грудины (58 человек) добавление ботулотоксина через микроиглы к стероиду и 5-фторурацилу сопровождалось отсутствием рецидивов через 24 недели против 88,5% в группе только стероида.

Непосредственно при атрофических рубцах данные касаются в основном комбинаций. В исследовании с разделением лица (30 человек) микроиглы плюс местный ботулотоксин 10 ЕД сравнивали с микроиглами плюс плазма, обогащённая тромбоцитами; разница сторон не была статистически значимой (13,3% против 23,4%), проникновение в дерму не измеряли, наблюдение длилось месяц.

В ретроспективной работе (63 человека) микроигольчатый фракционный радиочастотный метод с чрескожным ботулотоксином сравнивали с одним радиочастотным воздействием. После первой процедуры ответ был у 90,0% против 69,7%, после второй - у 96,7% против 75,8%, а к третьей разница перестала быть значимой: 100% против 93,9%. Авторы называют это долгосрочной конвергенцией и трактуют ботулотоксин как ускоритель, сокращающий время до эффекта, а не усилитель итогового результата. Эта трактовка требует проспективного подтверждения.

Сетевой метаанализ 24 рандомизированных исследований (1546 пациентов) показал, что все восемь комбинаций превосходили одни микроиглы, причём первое место заняло сочетание с химическими пилингами, а комбинации с ботулотоксином в число лидеров не вошли. Авторы при этом критикуют сам метаанализ за объединение разных пилингов, неоднородность протоколов и широкие доверительные интервалы.

Среди других работ - открытое исследование безыгольного воздушного введения с PDRN (17 человек): балл POSAS снизился на 12,0 в группе комбинации, на 9,0 при одном ботулотоксине и на 6,1 при одном PDRN. В двойном слепом исследовании (16 человек) сравнивали ботулотоксин с перекрёстно-сшитой и несшитой гиалуроновой кислотой; улучшение было в обеих группах, поры сильнее уменьшались во второй, но группы различались по полу. Итог: доказательства низкие или умеренные - лучшие в этой области, но с существенными ограничениями, главное из которых - ни одна работа не измерила, какая концентрация препарата реально достигает дермы.

Расширенные поры и себум

Расширенные поры связывают с избытком кожного сала, снижением эластичности и слабостью структур вокруг фолликула. Сальные железы экспрессируют никотиновый рецептор α7, и ацетилхолин, по-видимому, усиливает синтез липидов. Ботулотоксин, блокируя этот сигнал, теоретически уменьшает выработку себума. Авторы отмечают, что в лабораторных опытах использовали 10 мМ ацетилхолина - намного выше физиологического уровня.

Несколько исследований показывают снижение себума после интрадермального введения с пиком через одну-четыре недели и сохранением эффекта до 16 недель - шести месяцев; интрадермальный путь выглядит предпочтительнее внутримышечного. При микроботоксе по сетке (0,2 ЕД в точку, всего 20 ЕД) балл IGA снизился с 2,77 до 0,93 через четыре месяца, хорошее или отличное улучшение отметили 66% пациентов. Авторы оценивают данные о регуляции себума как низкие - они поддерживают теорию, но не практику.

Прямых данных о порах ещё меньше. В ретроспективной работе (40 человек) ботулотоксин с несшитой гиалуроновой кислотой улучшал по VISIA размер пор, текстуру и порфирины через месяц, эффективность по GAIS составила 95%, через четыре месяца - 87,5%. В проспективном исследовании (12 человек) с инкоботулотоксином себум снизился с 76,8 до 58,1 мкг/см², число пор уменьшилось на 7% через две недели - но выборка крошечная, а наблюдение закончилось до ожидаемого пика эффекта.

Опрос 407 корейских врачей показал, что 72,2% применяют полинуклеотиды при расширенных порах, связанных с акне, и около половины сочетают их с ботулотоксином; часть авторов опроса консультировала спонсора. В работе с углеродным Q-switched Nd:YAG-лазером и микроиглами (20 человек) улучшения отмечены по нескольким шкалам, но без контрольной группы источник эффекта неясен. Итоговая оценка - от низкой до очень низкой.

Техники введения и иммуногенность

Стандартом в этой области авторы называют микрокапельное введение: 10-20 ЕД/мл, 0,01-0,1 мл на точку, расстояние 0,5-2 см. Эффект начинается через 5-14 дней и держится три-шесть месяцев. Протокол Botutouch (197 пациентов, 869 процедур) с разведением 100 ЕД инкоботулотоксина в 5 мл и мягким массажем дал удовлетворённость 95,9% и нежелательные явления у 5,2% (гематомы 4,8%, птоз 0,2%), но был ретроспективным и неконтролируемым.

В исследовании гипергидроза лица (42 человека) доставка микроиглами 0,5 мм дала сопоставимый результат с инъекцией (85,7% против 83,3%), но потребовала двух процедур. В тексте обзора сторона микроигл названа менее болезненной, хотя цифры приведены в порядке 4,89 против 1,88 - это несоответствие стоит проверить по первоисточнику.

Среди экспериментальных подходов - нанолипосомы с фракционным CO₂-лазером: в пробе на коже свиньи глубина диффузии достигла 380 мкм, а у 12 пациентов с рубцами балл ECCA снизился с 52,9 до 39,6 против 45,4-38,3 на контрольной стороне. Кислородная трансдермальная доставка 25 ЕД у 19 человек снизила себум на лбу на 39,9% через две недели; на щеках и крыльях носа изменения не были значимыми.

Отдельная тема - нейтрализующие антитела. В опросе 128 врачей Азиатско-Тихоокеанского региона 57% считали, что вторичная неэффективность встречается, а интрадермальное введение рассматривалось как более рискованное в этом отношении. При полной резистентности к типу А переход на другой препарат типа А помог лишь 13,3% пациентов, а переход на тип B - 85,7%. Ни одно исследование при акне не отслеживало антитела.

Безопасность

В целом риск оценивается как низкий. В обзоре 63 эстетических исследований (9398 пациентов) головная боль отмечалась у 5,38%, птоз века - у 0,71%, птоз брови - у 0,98%. Но эти данные получены в основном при внутримышечном введении. Для интрадермальных микрокапель авторы ожидают преходящую эритему, синяки и редкую локальную слабость мышц при диффузии вглубь; крупных исследований безопасности именно при акне нет.

Ограничения

Сам обзор ограничен поиском только в PubMed и только англоязычных публикаций. Многие цитируемые работы ретроспективны или неконтролируемы, а p-значения для большинства результатов не приводятся. Встречается и несогласованность, как с болевыми баллами в исследовании гипергидроза. Работа поддержана грантом Управления традиционной китайской медицины провинции Сычуань (2024MS296); авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Что взять в практику

Интрадермальный ботулотоксин при последствиях акне пока не может считаться методом первой линии. Лучше всего изучены атрофические рубцы, но и там препарат применяли в комбинациях, и его вклад, по оценке авторов, скорее ускоряет результат, чем улучшает итог. При эритеме и расширенных порах данных ещё меньше.

Если специалист всё же рассматривает этот вариант для пациента, у которого не помогли лазеры и местные средства, авторы советуют честно обсуждать неопределённость, болезненность процедуры и возможную необходимость повторов. Стандартизированная фотодокументация и объективные измерения до и после помогут оценить реальную пользу в каждом случае.

Вопросы, которые задают пациенты

Уберёт ли ботокс красные пятна после прыщей? В небольшом исследовании эритема уменьшалась сильнее, чем после световой терапии, но сравнение шло не с самым эффективным методом, а данных пока мало.

Помогает ли ботокс при рубцах постакне? Чаще всего его добавляют к микроиглам или радиочастотному воздействию; по данным авторов, он может ускорить улучшение, но к концу курса разница с одной процедурой стирается.

Сузятся ли поры? Есть небольшие работы, где снижалась жирность кожи и немного уменьшалось число видимых пор, но доказательства очень слабые.

Это больно? В исследовании с эритемой боль на стороне инъекций была выше, чем при световой терапии: 5,0 против 3,1 по визуальной аналоговой шкале.

Может ли ботокс со временем перестать действовать? Такое возможно из-за антител; врачи связывают риск с частыми инъекциями и высокими дозами, но при акне это специально не изучали.

Термины

Микроботокс

Введение очень малых доз ботулотоксина в дерму множеством мелких капель по сетке, без выраженного расслабления мышц.

Поствоспалительная эритема

Стойкое покраснение на месте разрешившихся высыпаний акне, связанное с расширением поверхностных сосудов.

Нейтрализующие антитела

Антитела к белку токсина, которые могут снижать эффект повторных инъекций.

POSAS

Шкала оценки рубцов глазами пациента и наблюдателя.