Быстрая УЗИ-разметка сосудов перед введением филлера: ретроспективное исследование за 3 года

Зачем понадобилось

Применение филлеров на основе гиалуроновой кислоты продолжает расти, и вместе с ним сохраняется риск тяжёлых сосудистых осложнений. Введение препарата в артерию может привести к некрозу кожи, слепоте и инсульту. Один из способов снизить этот риск - допплеровский ультразвук, позволяющий увидеть сосуды до и во время инъекции.

Группа автора ранее опубликовала трёхэтапный метод инъекций под ультразвуковым контролем: картирование артерий перед инъекцией, заполнение в реальном времени под ультразвуком и оценка перфузии после введения. Метод работал, но был трудоёмким: визуализация в реальном времени занимала 5-20 минут, оценка перфузии - 1-3 минуты, а освоить технику было непросто. Это ограничивает применение ультразвука в повседневной практике.

Автор предложил упрощённый вариант: оставить только предварительное картирование зоны введения и отказаться от инъекции под ультразвуком в реальном времени и от последующей проверки перфузии. Эта статья описывает трёхлетний опыт применения такой техники.

О чём исследование

Статью опубликовал Данило Аугусто Тейшейра - единственный автор - в Aesthetic Surgery Journal Open Forum в 2025 году. Это ретроспективная серия случаев, уровень доказательности 4.

Цель - предложить более быстрый и простой метод допплеровского контроля, основанный только на картировании целевой зоны перед введением, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции. Финансирования не было, конфликта интересов автор не заявляет.

Как проводили

В анализ вошли последовательные пациенты, которым один дерматолог в частной клинике вводил гиалуроновую кислоту в лицо с января 2022 по декабрь 2024 года. Все дали информированное согласие. Исключали людей со стандартными противопоказаниями: аутоиммунными заболеваниями, приёмом иммунодепрессантов, инфекцией или воспалением кожи в зоне введения, беременностью, кормлением грудью и аллергией на гиалуроновую кислоту.

Использовали три сшитых геля гиалуроновой кислоты и портативный линейный датчик Clarius L20 с частотой 20 МГц.

Техника состоит из двух шагов. Первый - прицельное картирование целевой зоны, чтобы определить ход и глубину сосудов; это занимает около 1-3 минут, кожу не размечают. Второй - введение уже без датчика: через отверстия, проколотые иглой 21G в латеральных безопасных точках входа, канюлей 22G, предпочтительно субдермально или как можно поверхностнее, с поправкой на глубину обнаруженного сосуда. В межбровье использовали иглу 27G.

Регистрировали возраст, пол, зоны и объём введения, использование иглы или канюли. На следующий день пациентам звонили, через 14 дней осматривали на предмет сосудистых осложнений. Статистический анализ не проводился - результаты представлены в виде чисел и процентов.

Кто участвовал

За три года процедуры получили 503 пациента: 447 женщин и 56 мужчин в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст 47,49 года.

Средний объём гиалуроновой кислоты за процедуру составил 2,20 мл у женщин (от 1 до 8 мл) и 2,44 мл у мужчин (от 1 до 10 мл), всего было введено 1109 мл. Канюлю использовали в 95,43% случаев, иглу - в 4,57%.

Чаще всего корректировали носогубные складки (324 случая), марионеточные линии (157) и губы (106). Реже - подбородок (48), виски (34), нос (26) и межбровье (23).

Что получилось

Главный интерес представляет частота, с которой в зоне и плоскости введения обнаруживались артерии диаметром более 0,8 мм - именно такие сосуды автор считает реально опасными.

В межбровье надблоковая артерия такого калибра обнаружена у 8 из 23 пациентов (34,7%), диаметр от 0,8 до 1,6 мм, в среднем 1,08 мм. В носогубной складке лицевая артерия выявлена в 43 случаях (13,2%), диаметр 0,8-1,8 мм, в среднем 1,2 мм; двое из этих пациентов ранее перенесли внутрисосудистое введение филлера в другой клинике. В области виска крупная ветвь поверхностной височной артерии найдена в одном случае (2,9%).

В других зонах частота составила: марионеточные линии - 3,18%, носослёзная борозда - 7,5%, нос - 19,2%, подбородок - 8,3%. В скуловой области, по линии нижней челюсти и над верхней губой крупных артерий в плоскости введения не обнаружено.

Ни в одном случае ультразвуковая находка не стала противопоказанием к заполнению: зная расположение сосуда, автор корректировал точку входа и глубину. За все 1109 мл не зарегистрировано ни одного внутрисосудистого введения и ни одного случая сдавления сосуда.

Важно понимать, что речь идёт о сосудах именно в зоне и плоскости планируемого введения: в остальных случаях артерии могли проходить рядом, но не там, куда планировалось ввести препарат. Именно эта информация и позволяла автору менять точку входа или глубину введения.

Безопасность

Через 14 дней сосудистых осложнений не выявлено. Двум пациентам с осложнениями в анамнезе филлер вводили субдермально канюлей 22G над крупными артериями - без синяков и гематом.

Автор приводит изображение, на котором канюля касается стенки артерии диаметром 1,2 мм без её перфорации и без гематомы. По его наблюдению, попасть канюлей внутрь артерии очень трудно, а гиалуроновая кислота, окружающая артерию, не вызывала её сдавления.

Вместе с тем отсутствие осложнений в серии из 503 пациентов не позволяет судить о редких событиях: внутрисосудистые осложнения филлеров встречаются нечасто, и для оценки их частоты нужны значительно большие выборки и группа сравнения.

Кроме того, в серии не описано, сколько процедур выполнялось у одних и тех же пациентов повторно.

Как автор объясняет результаты

По мнению автора, одного картирования достаточно, чтобы заменить трёхэтапный метод: это экономит примерно 6-23 минуты на процедуру, не требует стерильного геля и проще в освоении. Он ссылается на данные о том, что лицевая артерия была вовлечена в 58% случаев некроза лица, и на работы о повышенном риске в области носа, межбровья, лба и носогубных складок.

Автор обсуждает сравнительный риск канюли и иглы и считает, что реальную опасность представляют артерии крупнее примерно 0,8 мм, а мелкие перфоранты менее 0,1 мм не являются основной проблемой. Его главный вывод: за исключением межбровья, крупные артерии в зоне введения встречаются у немногих пациентов, и их можно заранее выявить быстрым картированием.

Трёхэтапный и двухэтапный методы: в чём разница

Чтобы понять, от чего отказался автор, полезно сравнить два подхода. В трёхэтапном методе врач сначала находит сосуды, затем вводит филлер, наблюдая иглу или канюлю на экране в реальном времени, и после этого проверяет, сохранился ли кровоток в зоне. Это максимально контролируемо, но требует много времени, стерильного геля и навыка одновременно работать датчиком и инструментом.

В двухэтапном методе ультразвук нужен только до инъекции. Врач находит крупные артерии, определяет их глубину, выбирает безопасную точку входа и плоскость и затем работает уже без датчика. Контроль кровотока после введения не выполняется, его заменяет клиническое наблюдение и звонок пациенту на следующий день.

Цена упрощения очевидна: если сосуд не был виден при картировании или канюля отклонилась от планируемой плоскости, ультразвук не предупредит об этом во время введения. Автор считает, что при правильной технике и использовании канюли этот риск мал, и его серия без осложнений это поддерживает, но не доказывает.

Для клиник, где ультразвук пока не используется, эта работа показывает, что даже короткое картирование может давать полезную информацию и не требует полного переустройства процедуры.

Ограничения

Автор признаёт, что зоны наибольшего риска для зрения корректировались реже других; что метод требует дорогостоящего оборудования и навыков ультразвука; что давление датчика при сканировании влияет на видимость сосудов; что портативный аппарат может пропускать часть артерий; что весь опыт принадлежит одному инъектору без многоцентровой проверки; и что сам автор не имеет специальной подготовки по радиологии и ультразвуку.

Стоит добавить, что в серии нет контрольной группы, ослепления и статистического анализа, поэтому вывод о безопасности основан на описательных данных. Осмотр через 14 дней исключает поздние осложнения, но не их отдалённые последствия. Есть и мелкие несоответствия: плоскость введения в висок в тексте названа подкожной, а в подписях к рисункам - субдермальной; доля 8 из 23 указана как 34,7%, хотя точнее 34,8%.

Что взять в практику

Ключевое наблюдение - большая разница между зонами. В межбровье крупная надблоковая артерия в плоскости введения встречалась примерно у каждого третьего пациента, в носу - почти у каждого пятого, в носогубной складке - примерно у каждого восьмого, а в скуловой области и по линии челюсти в этой серии не встречалась вовсе. Эти цифры помогают расставить приоритеты: если ультразвук доступен не всегда, разумно использовать его прежде всего в зонах высокого риска.

Двухэтапная техника автора - короткое картирование и введение канюлей через безопасную точку входа с поправкой на глубину сосуда - выглядит практичным компромиссом между полным ультразвуковым контролем и работой вслепую. Но важно учитывать её ограничения: портативный датчик может не увидеть часть сосудов, давление датчика меняет картину, а опыт одного специалиста не гарантирует воспроизводимости.

Особое внимание заслуживают пациенты с осложнениями в анамнезе: у двух таких пациентов в зоне носогубной складки были обнаружены крупные артерии, и картирование позволило провести процедуру без осложнений.

Вопросы, которые задают пациенты

Зачем делать УЗИ перед филлером? Оно показывает, где проходят крупные сосуды в зоне введения, и помогает выбрать точку входа и глубину так, чтобы не попасть в артерию.

Сколько времени это занимает? По данным автора, картирование занимает около 1-3 минут.

Где риск выше всего? В этой серии крупная артерия в зоне введения чаще всего встречалась в межбровье (34,7%), в носу (19,2%) и в носогубной складке (13,2%).

Гарантирует ли УЗИ отсутствие осложнений? Нет: в серии из 503 пациентов осложнений не было, но автор признаёт, что портативный аппарат может пропустить часть сосудов.

Почему чаще используют канюлю, а не иглу? Автор считает, что попасть канюлей внутрь артерии очень трудно; в его серии канюлю использовали в 95% случаев.

Термины

Допплеровский ультразвук

Ультразвуковой метод, позволяющий увидеть сосуды и оценить кровоток в них.

Картирование сосудов

Определение хода и глубины артерий в зоне инъекции перед процедурой.

Канюля

Тупоконечная гибкая трубка для введения филлера, которая реже повреждает сосуды, чем игла.

Надблоковая артерия

Артерия, выходящая из орбиты и проходящая в области межбровья и лба.