Десневая улыбка: ботулотоксин, хирургическое перемещение губы и их сочетание. Систематический обзор

Зачем понадобилось это исследование

«Десневая улыбка» - избыточное обнажение десны при улыбке - частая эстетическая жалоба. Принято выделять лёгкую степень (2-3 мм видимой десны), умеренную (4-5 мм) и тяжёлую (более 5 мм). Причины разные: особенности роста верхней челюсти, короткие клинические коронки зубов, короткая верхняя губа. Но авторы этого систематического обзора из Португалии (M. Siano, C. Cabral и соавторы, журнал Oral, 2026) сосредоточились на самой частой, по их мнению, причине - гипермобильности верхней губы, когда мышцы поднимают губу при улыбке слишком высоко.

Сложность в том, что проблема здесь не в костях или зубах, а в движении мышц. Лечение должно уменьшить обнажение десны, но сохранить естественную, живую улыбку.

Есть три подхода. Инъекции ботулотоксина типа А временно ослабляют мышцы, поднимающие губу. Хирургическое перемещение губы (lip repositioning surgery) уменьшает глубину преддверия рта и ограничивает подъём губы. Наконец, комбинированный подход - ботулотоксин в сочетании с операцией - призван сделать результат более стабильным. Единого мнения о том, что работает лучше и дольше, нет.

Цель обзора - сравнить хирургические, нехирургические и комбинированные методы коррекции избыточного обнажения десны: их преимущества, недостатки, эстетические и функциональные результаты, длительность эффекта и побочные эффекты.

Почему это важно для косметолога, а не только для стоматолога? Коррекция «десневой улыбки» ботулотоксином давно вошла в практику эстетической медицины, и пациенты часто приходят именно к косметологу. При этом от выбора метода зависят ожидания: один подход даёт быстрый, но временный результат, другой требует операции и восстановления, но держится дольше. Обзор помогает объяснить пациенту эти различия на основе данных.

Как проводили

Обзор выполнен по PRISMA и зарегистрирован в PROSPERO. Вопрос сформулирован так: у пациентов с обнажением десны более 3 мм из-за гипермобильности верхней губы какой подход даёт самый удовлетворительный и стойкий результат?

Поиск проводили с июня по декабрь 2025 года. Список баз данных в тексте приведён непоследовательно: в одном месте названы PubMed, Web of Science, ScienceDirect, Google Scholar и Wiley, в другом - PubMed, Cochrane Library и ScienceDirect.

Включали публикации 2016-2025 годов на английском, французском, испанском и португальском языках: рандомизированные исследования, проспективные работы и серии случаев. Исследования с высоким риском систематической ошибки исключали. Качество оценивали по чек-листам Института Джоанны Бриггс (JBI) двое рецензентов независимо, разногласия решал третий.

Какие исследования вошли

Из 254 найденных записей и ещё 3, найденных вручную, в обзор вошли 17 исследований: 8 рандомизированных, 6 квазиэкспериментальных, 2 серии случаев и 1 когортное.

Всего 576 пациентов: 179 получали только ботулотоксин, 317 - хирургическое перемещение губы, 80 - комбинированное лечение. Исходное обнажение десны составляло от 4,8 до 6,9 мм. Наблюдение длилось от двух недель до трёх лет, в среднем 9,4 месяца.

Дозы ботулотоксина составляли от 2 до 7,5 единиц на сторону. Вводили его в основном в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, иногда также в мышцу, поднимающую верхнюю губу.

Хирургия включала классическое перемещение губы и модифицированные варианты - с миотомией (пересечением мышечных волокон) или с фиксацией швами к надкостнице.

Большинство исследований авторы оценили как высококачественные, несколько - как умеренного качества и одно - как низкого. Подсчёты в тексте немного расходятся со списком ссылок.

Что получилось: ботулотоксин

Ботулотоксин действует быстро. В исследовании Cengiz и соавторов (2020) 28 пациентов разделили на две группы: инъекция 2,5 единицы в мышцу, поднимающую губу и крыло носа, или 1,25 единицы в круговую мышцу рта. В обеих группах обнажение десны значимо уменьшилось, разницы между точками введения не было.

Costa и соавторы (2022) сравнили у 20 пациентов дозы 8 и 4 единицы: обе группы значимо улучшились, без разницы между ними ни в одной временной точке. То есть большая доза не дала лучшего результата.

Главный недостаток - временность. По сводной таблице обзора, ботулотоксин даёт пиковое уменьшение обнажения десны на 3,0-4,2 мм, через 6 месяцев сохраняется уменьшение на 1,2-2,4 мм, через год - на 0,8-1,5 мм, а частота возврата составляет 70-90%.

В работах Adel (2022, 2023) эффект одного ботулотоксина полностью исчезал к четвёртому месяцу, несмотря на повторные инъекции.

Цифры из таблицы удобно перевести в понятный вид. Если у пациента видно около 6 мм десны, то на пике действия ботулотоксина обнажение уменьшается примерно до 2-3 мм - то есть улыбка становится нормальной. Через полгода, по усреднённым данным, остаётся уменьшение лишь на 1-2 мм, а через год - менее чем на 1,5 мм. Поэтому при выборе ботулотоксина нужно планировать повторные инъекции.

Отдельное наблюдение - разница между точками введения в исследовании Cengiz оказалась незначимой. Это даёт врачу свободу выбора в зависимости от анатомии пациента и характера улыбки, хотя большинство работ использовали мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа.

Что получилось: хирургия и комбинация

Классическое хирургическое перемещение губы, по сводной таблице, даёт пиковое уменьшение на 3,5-4,5 мм и уменьшение через год на 1,8-2,7 мм - больше, чем ботулотоксин в те же сроки.

Модифицированные операции стабильнее классических. В исследованиях Tawfik и соавторов (2018) и Alammar и соавторов (2018) операция с миотомией давала большую стабильность, причём различия становились заметны к году. Однако численные значения в строках этих двух исследований в таблице обзора совпадают полностью, что может быть ошибкой переноса данных.

Но и хирургия не застрахована от возврата. Makkeiah и соавторы (2021) у 24 пациентов показали, что ботулотоксин даёт лучший краткосрочный результат через две недели и два месяца, однако к шести месяцам возврат наступал в обеих группах, причём в хирургической - более чем в 80% случаев.

Самые стабильные результаты дала комбинация. В рандомизированном исследовании Adel и соавторов (2021) 30 пациентов распределили на хирургию, ботулотоксин и комбинированное лечение: комбинация дала лучший и более стабильный результат через год (p < 0,001). В работах Adel при комбинированном подходе через год сохранялось остаточное улучшение 0,78 мм от исходного дефекта.

Antunes и соавторы (2022) у 18 пациентов показали, что введение ботулотоксина перед операцией даёт значимо большее уменьшение через полгода, чем одна операция (p < 0,005). Ghoniem и соавторы (2025) у 22 пациентов также получили значимо большее и более стабильное уменьшение при предоперационном ботулотоксине (p < 0,05).

Логика понятна: ботулотоксин ослабляет мышцы на период заживления, и они не растягивают и не «срывают» результат операции, пока формируется рубец.

В таблице обзора отдельно выделены модифицированные операции (102 пациента) и комбинированное лечение (80 пациентов). Даже для этих наиболее стабильных вариантов результаты через год не полностью совпадают с пиковым эффектом: часть улучшения со временем теряется.

Безопасность

Серьёзных побочных эффектов ни при одном из методов авторы не отметили. Для ботулотоксина типичны временная асимметрия улыбки и ощущение скованности губы; для хирургии - отёк, дискомфорт и временное ограничение подвижности губы в послеоперационном периоде. Обзор подробно частоту отдельных осложнений не приводит.

Как авторы объясняют результаты

Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и временно ослабляет мышцы, поднимающие верхнюю губу. Отсюда быстрый, но неизбежно временный эффект: через несколько месяцев нервные окончания восстанавливаются, и подвижность губы возвращается.

Классическая операция уменьшает высоту преддверия рта, но мышцы продолжают тянуть губу вверх, и со временем результат частично теряется. Миотомия и фиксация к надкостнице уменьшают это натяжение, поэтому модифицированные операции стабильнее.

Сочетание обоих методов, по мнению авторов, даёт наиболее предсказуемый долгосрочный результат.

Ограничения

Исходный текст статьи обрывается в начале раздела обсуждения, поэтому полный текст обсуждения, ограничения, сведения о финансировании и конфликте интересов в доступной части не видны. Пересказ основан на резюме, методах, результатах и таблицах.

Из доступной части видны и другие слабые места. Многие исследования маленькие - в одной работе всего 3 пациента. Методы измерения обнажения десны, дозы токсина, точки введения и хирургические техники различаются, что мешает сравнению. Метаанализ не проводился. Список баз данных описан непоследовательно, а в таблице есть подозрительно одинаковые данные двух исследований.

Также у разных пациентов «десневая улыбка» часто имеет смешанную причину; обзор включал только гипермобильность губы, и выводы не переносятся на случаи, связанные с избыточным вертикальным ростом верхней челюсти или пассивным прорезыванием зубов.

Сроки наблюдения сильно различались - от двух недель до трёх лет, в среднем около девяти месяцев. Поскольку главный вопрос обзора - стабильность результата, короткие исследования мало что говорят о долгосрочном эффекте, а длительных работ немного.

Что взять в практику

Ботулотоксин - хороший выбор, когда нужен быстрый и обратимый эффект, при лёгкой и умеренной гипермобильности губы или как пробный этап перед операцией. Дозы от 2 до 7,5 единиц на сторону эффективны, а увеличение дозы до 8 единиц не дало преимуществ перед 4.

Пациента нужно предупредить, что эффект временный: в работах обзора он заметно уменьшался к 4-6 месяцам, и через год возврат наблюдался у 70-90%.

Если нужен стойкий результат, рассматривают хирургию, предпочтительно модифицированную - с миотомией или фиксацией к надкостнице. Но и после операции возможен возврат.

Самый стабильный результат в обзоре давала комбинация: ботулотоксин перед операцией, чтобы мышцы не мешали заживлению.

Перед любым лечением важно установить причину избыточного обнажения десны: при скелетных или зубных причинах эти методы могут быть неэффективны.

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли исправить десневую улыбку уколами ботокса?» Да, если причина - слишком подвижная верхняя губа. Эффект наступает быстро, но временный: обычно он значительно ослабевает через 4-6 месяцев.

«Сколько единиц ботокса нужно?» В исследованиях использовали от 2 до 7,5 единиц на каждую сторону. Сравнение 4 и 8 единиц показало одинаковый результат.

«Операция решает проблему навсегда?» Не всегда. Классическая операция даёт более стойкий результат, чем ботокс, но со временем возможен частичный возврат. Модифицированные операции стабильнее.

«Что даёт самый долгий эффект?» По данным обзора - сочетание: ботулотоксин вводят перед операцией, чтобы мышцы не растягивали результат во время заживления.

«Подойдёт ли это мне?» Зависит от причины. Эти методы работают при слишком подвижной губе. Если дело в росте челюсти или форме зубов, нужны другие подходы - ортодонтические, пародонтологические или хирургические.

Термины

Десневая улыбка

избыточное обнажение десны верхней челюсти при улыбке, обычно более 3 мм

Хирургическое перемещение губы

операция, уменьшающая высоту преддверия рта и ограничивающая подъём верхней губы

Миотомия

частичное пересечение мышечных волокон для уменьшения их тяги

Гипермобильность губы

избыточная подвижность верхней губы при улыбке из-за активности мышц-подъёмников