Эффективность и длительность действия ботулотоксина типа А при морщинах верхней трети лица по оценке исследователя: систематический обзор плацебо-контролируемых РКИ с анализом по временным точкам

Зачем понадобилось это исследование

Ботулотоксин типа A - самая популярная процедура для коррекции морщин верхней трети лица: межбровья, лба и гусиных лапок. Препаратов несколько - онаботулотоксин (Botox), аботулотоксин (Dysport), инкоботулотоксин (Xeomin), даксиботулотоксин (Daxxify) и другие, - и каждый имеет свои единицы дозирования, которые нельзя напрямую сравнивать между собой.

В клинических испытаниях эффективность обычно оценивают по доле ответивших на лечение - пациентов, у которых морщины по оценке исследователя уменьшились до определённого уровня. Однако определения ответа различаются: где-то это достижение нулевой или лёгкой степени, где-то улучшение на один или два балла. Кроме того, большинство испытаний сосредоточено на раннем эффекте, а то, как долго он сохраняется, изучено хуже. Между тем именно эти данные нужны врачу для выбора дозы и планирования повторных процедур.

Израильские авторы (Safia, Batheesh, Bathish; журнал Cosmetics, 2026) провели систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, чтобы описать долю ответивших в каждой временной точке - от первой недели до шести месяцев - отдельно для разных препаратов, доз и определений ответа, при максимальном нахмуривании и в покое.

Важно понимать, как устроена оценка. Исследователь оценивает морщину по шкале от 0 (нет морщин) до 3 (выраженные морщины) при максимальном нахмуривании или улыбке и в покое. Ответом считается, например, достижение 0-1 балла или улучшение на заданное число баллов. Разные определения дают очень разные цифры для одного и того же препарата, поэтому сравнивать проценты из разных испытаний без учёта определения некорректно.

Как проводили

Это вторичный анализ на уровне обобщённых данных по ранее собранному массиву испытаний, без индивидуальных данных пациентов. Работа выполнена по стандарту PRISMA 2020 с регистрацией протокола в PROSPERO. Данные о безопасности опубликованы в отдельной статье. Поиск провели 12 апреля 2025 года в PubMed, Scopus, Web of Science и Кокрейновской библиотеке, дополнив поиском в Google Scholar и по ссылкам.

Включали рандомизированные плацебо-контролируемые испытания у взрослых с эстетическими показаниями - межбровными морщинами, морщинами лба, гусиными лапками, - где использовалась четырёхбалльная шкала тяжести от 0 до 3 и проводилась оценка исследователем до и после лечения. Исключали испытания без данных о доле ответивших, только с непрерывными показателями и повторные публикации тех же данных.

Из 1399 найденных публикаций отобрали 44 испытания. В анализ вошли 76 групп лечения: 10 403 пациента получали ботулотоксин, 3775 - плацебо. В 44 группах (57,9%) лечили только межбровье, в 15 (19,7%) - только гусиные лапки. Чаще всего изучался онаботулотоксин (обычно 20 единиц), аботулотоксин (обычно 50 единиц), даксиботулотоксин (в основном 40 единиц, три группы из двух публикаций) и инкоботулотоксин.

Рассматривали четыре определения ответа: достижение степени 0-1 (нет морщин или лёгкие), улучшение хотя бы на один балл, переход со степени 2-3 на 0-1 и улучшение на два балла и больше. Доли объединяли методом метаанализа пропорций со случайными эффектами отдельно для каждой временной точки, препарата и дозы, при наличии хотя бы двух испытаний. Отношения шансов и рисков намеренно не рассчитывали, так как цель - описание, а не сравнение препаратов.

Что получилось

Риск систематической ошибки был низким в 16 испытаниях, вызывал некоторые сомнения в 27 и был высоким в одном.

Межбровье при максимальном нахмуривании, достижение степени 0-1. Даксиботулотоксин 40 единиц давал ответ у 97% через неделю, 98% через две недели, 99% через месяц, 96% через два месяца, 92% через три, 80% через четыре, 62% через пять и 41% через шесть месяцев. Онаботулотоксин 40 единиц снижался с 95% через две недели до 8% через шесть месяцев. Онаботулотоксин 20 единиц - с 80% через неделю до 34% через четыре месяца. Аботулотоксин 50 единиц - с 83% через месяц до 16% через шесть месяцев.

Улучшение хотя бы на один балл при нахмуривании. Инкоботулотоксин 20 единиц - 94% через неделю и 46% через четыре месяца. Онаботулотоксин 20 единиц - 96% через две недели и 18% через шесть месяцев. Онаботулотоксин 24 единицы - 74% через неделю, 87% через две недели и 46% через пять месяцев. Аботулотоксин 50 единиц - 94% через месяц и 35% через шесть месяцев.

Более строгие определения ответа снижались быстрее. Переход со степени 2-3 на 0-1 для одного из препаратов (50 единиц) достигал пика 90% через две недели и снижался до 36% через четыре месяца, для аботулотоксина 50 единиц - с 88% через месяц до 8% через шесть месяцев. Улучшение на два балла - 68% через две недели и 11% через четыре месяца.

В покое. Аботулотоксин 50 единиц (степень 0-1) - 81% через месяц и 21% через шесть месяцев. Онаботулотоксин 24 единицы (улучшение на балл) - 48% через неделю, 66% через месяц и 37% через пять месяцев. Онаботулотоксин 40 единиц - 77% через неделю, 85% через месяц и 37% через шесть месяцев.

Общая закономерность: у всех препаратов и доз доля ответивших снижалась от первого к шестому месяцу. Внутри онаботулотоксина более высокие дозы дольше сохраняли эффект. Неоднородность между испытаниями для ряда оценок была очень высокой (до 95-97%).

Как авторы объясняют результаты

Ранний ответ был высоким почти у всех препаратов, а различия проявлялись в скорости ослабления эффекта к шестому месяцу. Даксиботулотоксин 40 единиц сохранял ответ дольше всех: через шесть месяцев у 41% пациентов морщины межбровья при нахмуривании оставались на уровне нулевой или лёгкой степени. Авторы отмечают, что это согласуется с опубликованной моделью, но не является независимым подтверждением, так как модель частично калибровалась на тех же испытаниях.

Зависимость длительности от дозы онаботулотоксина соответствует известной фармакодинамике: большая доза блокирует больше нервно-мышечных соединений, и восстановление занимает больше времени. Но единицы разных препаратов не эквивалентны, поэтому сравнивать дозы между препаратами нельзя.

Авторы напоминают, что согласие исследователей при оценке по шкалам тяжести варьирует, а оценки самих пациентов могут отражать пользу, которую шкалы не улавливают. Объективные трёхмерные измерения могли бы дополнить порядковые шкалы в будущих испытаниях.

Быстрое снижение ответа при строгих определениях объясняется тем, что для их выполнения нужен почти полный паралич мышцы, а по мере восстановления нервно-мышечной передачи даже частичное возвращение движения выводит пациента из категории ответивших. При мягком определении - улучшении на один балл - частичный эффект ещё засчитывается, поэтому доля ответивших снижается медленнее.

Авторы также подчёркивают, что большинство испытаний проводилось у пациентов с умеренными и выраженными морщинами межбровья, и результаты для лба и гусиных лапок основаны на меньшем числе данных. Для этих зон оценки длительности менее надёжны.

Безопасность

Данные о безопасности вынесены в отдельную публикацию авторов и в этой статье не обсуждаются. В целом известные нежелательные явления ботулотоксина в верхней трети лица - головная боль, синяки и болезненность в местах инъекций, реже опущение века или брови и асимметрия - обычно лёгкие и преходящие.

Риск опущения века связан прежде всего с техникой и точкой введения, а не с длительностью эффекта, поэтому увеличение дозы ради продления результата требует аккуратности.

Ограничения

Испытания различаются по дизайну, исходной тяжести и срокам наблюдения, во многих есть умеренный или высокий риск систематической ошибки. Индивидуальные факторы - возраст, исходная тяжесть, техника - не анализировались. На пятом-шестом месяце данных мало (обычно две-три группы), и доверительные интервалы широкие. Подходы к пропущенным данным в испытаниях различались. Две группы даксиботулотоксина из одних и тех же публикаций не независимы. Нижняя треть лица и шея не рассматривались. В обсуждении есть противоречие: утверждается, что в покое доля ответивших обычно выше, хотя формально это не сравнивалось. Внешнего финансирования не было, при редактировании текста использовалась языковая модель Claude.

Что взять в практику

Для консультации пациента полезно знать реалистичную динамику: почти у всех морщины межбровья значительно уменьшаются уже к концу первой-второй недели, максимум приходится на первый месяц, а затем эффект постепенно ослабевает. У большинства препаратов в стандартных дозах к четырём-шести месяцам ответ сохраняется лишь у меньшинства пациентов.

Длительность эффекта зависит от препарата и дозы. Более высокие дозы онаботулотоксина держатся дольше, а даксиботулотоксин в дозе 40 единиц в испытаниях сохранял эффект дольше других. Но единицы разных препаратов несопоставимы, и при переходе с одного на другой дозу нужно подбирать по инструкции и опыту, а не пересчитывать арифметически.

Ориентироваться на повторную процедуру разумно через три-четыре месяца, когда у большинства пациентов эффект заметно слабеет. Пациентам, ожидающим полугодового эффекта, стоит объяснить, что это скорее исключение для стандартных доз.

Понятие «хороший результат» зависит от определения: улучшение на один балл достигается у подавляющего большинства, а полное исчезновение умеренных и выраженных морщин - реже и держится короче. Это важно учитывать, обсуждая с пациентом ожидания.

Полезно также документировать результат фотографиями при нахмуривании и в покое до процедуры, через две недели и перед повторным введением. Это помогает подобрать индивидуальную дозу и интервал, особенно если пациент жалуется на короткий эффект.

Вопросы, которые задают пациенты

«Сколько держится ботокс?» Пик эффекта - около месяца после процедуры. По данным испытаний, к четырём-шести месяцам у большинства пациентов на стандартных дозах эффект заметно ослабевает, хотя есть различия между препаратами и дозами.

«Почему у подруги держится дольше?» Длительность зависит от препарата, дозы, силы мышц, исходной глубины морщин и индивидуальных особенностей. Более высокие дозы держатся дольше.

«Какой препарат лучше?» Ранний эффект у всех препаратов высокий. В испытаниях даксиботулотоксин дольше сохранял результат, но прямых сравнений в этом обзоре не проводилось, и авторы не делают выводов о превосходстве.

«Когда приходить на повторную процедуру?» Обычно через три-четыре месяца, когда эффект начинает ослабевать. Точный срок лучше определить с врачом по собственным ощущениям.

Термины

Ботулотоксин типа A

нейротоксин, временно блокирующий передачу сигнала от нерва к мышце

Доля ответивших

процент пациентов, достигших заданного уровня улучшения

Метаанализ пропорций

статистическое объединение долей из нескольких исследований

Межбровные морщины

вертикальные складки между бровями при нахмуривании