Экзогенный охроноз под маской мелазмы при тёмной коже: клинический случай и обзор диагностики, механизма и ведения

Зачем понадобилась эта публикация

Нарушения пигментации часто встречаются у людей с тёмной кожей, а мелазму принято лечить осветляющими средствами. Чаще всего для этого используют гидрохинон для наружного применения. Авторы статьи обращают внимание на оборотную сторону такой тактики: при длительном использовании гидрохинона может развиться экзогенный охроноз. Это редкое, но обезображивающее осложнение, при котором пигмент откладывается не в верхнем слое кожи, а в дерме, и пятна приобретают сине-серый оттенок.

Главная проблема в том, что на раннем этапе охроноз легко принять за обычную мелазму. Если решить, что лечение просто работает недостаточно, концентрацию или длительность повышают, и состояние ухудшается. Авторы описывают это как замкнутый круг: чем хуже результат, тем больше средства, которое и вызывает потемнение. Цель работы двойная: показать фотографиями, как выглядит такой случай на коже фототипа V по Фицпатрику, и дать обновлённый клинический обзор по диагностике, механизму развития и ведению.

Важно сразу обозначить характер источника. Это не контролируемое исследование и не систематический обзор, а описание одного клинического случая с повествовательным обзором литературы. Поэтому текст хорошо подходит для того, чтобы понять, на что обращать внимание, но не для оценок частоты осложнения или эффективности лечения.

Описанный случай

Пациентке было 66 лет, фототип V по Фицпатрику. Примерно за три года до обращения у неё появились тёмно-коричневые пятна на щеках, внешний дерматолог поставил диагноз мелазмы. Назначили гидрохинон 4% дважды в день на поражённые участки. Сначала женщина отметила улучшение и продолжила использование, а позднее добавила к нему другие осветляющие средства без рецепта. В течение следующего года пигментация не светлела, а постепенно темнела. Гидрохинон применяли с перерывами примерно три года в сумме.

На осмотре обнаружили симметричные пятна в предушных областях, нижних отделах висков и скуловых зонах. Цвет был от коричневого до сине-серого, рисунок неровный, пятнистый. Среди диффузной гиперпигментации выделялись участки более тёмного сланцево-серого цвета, образующие сетчатый узор. При близком осмотре заметили мелкие точечные тёмные очажки. Границы очагов были нечёткими, а сами пятна выходили за типичную для мелазмы область. Покраснения, шелушения и папул не было.

Сочетание сине-серого оттенка и парадоксального ухудшения на фоне депигментирующей терапии не соответствовало мелазме и заставило пересмотреть диагноз. Дерматоскопию в тот момент не документировали, а от биопсии пациентка отказалась. Тем не менее длительное использование гидрохинона, картина и ухудшение дали авторам основание сильно подозревать экзогенный охроноз. Гидрохинон отменили сразу. Женщине объяснили, что течение, скорее всего, будет хроническим, и посоветовали строгую фотозащиту, солнцезащитное средство и местный ретиноид. Через три месяца пигментация стабилизировалась и дальше не прогрессировала.

Кто и когда оказывается в группе риска

Экзогенный охроноз чаще всего связывают с длительным наружным применением гидрохинона. Он описан и при рецептурных, и при безрецептурных формах, в том числе при концентрации всего 2%. Тем не менее, по данным, на которые ссылаются авторы, риск возрастает при более высоких концентрациях (4% и выше), при длительном использовании, окклюзионных основах кремов и воздействии ультрафиолета.

Осложнение чаще встречается у людей с тёмными фототипами. Авторы цитируют систематический обзор 126 случаев, где более половины пациентов имели фототипы V-VI. Ранние изменения на тёмной коже легко потерять на фоне исходной пигментации, поэтому распознают их поздно, когда процесс уже значительно продвинулся.

Задержка диагноза подтверждена в литературе. В одной из когорт примерно треть пациентов с охронозом сначала получили диагноз мелазмы. Медианы длительности применения гидрохинона в систематических обзорах составляют годы, а в отдельных случаях превышают десять лет. В описанных в таблице 2 случаях сроки различались сильно: от около трёх месяцев в одной публикации до 20-25 лет в других сериях. Общей картины на основе столь разнородных описаний вывести нельзя, и авторы это не пытаются делать.

Отдельно обсуждается ситуация, когда у человека действительно была мелазма. По мнению авторов, при смешанной форме с эпидермальным и дермальным компонентом возможен переход от эпидермального меланоза или меланофагов в дерме к охронотическому отложению в дерме. Клинически это выглядит как отсутствие эффекта лечения. Как только охроноз сформировался, он обычно сохраняется и намного хуже отвечает на терапию.

Ещё один фактор риска связан с доступностью средств. В недавнем ретроспективном исследовании в США все пациенты, у которых развился охроноз, получили гидрохинон вне наблюдения врача, имеющего право практики в США: покупали безрецептурные продукты или препараты, приобретённые в других странах. Авторы подчёркивают, что вывод относится к одной когорте, и всё же он показывает, насколько важна история применения средств.

Как отличить охроноз от мелазмы

В статье приведена сравнительная таблица, и вот её основные пункты. В анамнезе у охроноза месяцы или годы использования гидрохинона и фенольных соединений, тогда как мелазму чаще связывают с гормональными факторами, например беременностью или приёмом пероральных контрацептивов, и с гидрохиноном она не связана. По цвету мелазма от светло- до тёмно-коричневого, а охроноз даёт сланцево-серые, сине-чёрные и тёмно-коричневые пятна. Типичная локализация охроноза: скуловые и височные области, а также шея и тыльная сторона кистей; для мелазмы это скулы, лоб и верхняя губа.

По текстуре на ранней стадии охроноз представлен плоскими пятнами, а на поздней могут появиться мелкие папулы, которые описывают как «икорные». Мелазма остаётся плоской. Авторы приводят и трёхстадийное описание: на первой стадии есть покраснение и слабая гиперпигментация, на второй гиперпигментация, чёрные коллоидные милиумы и атрофия, на третьей папулёзно-узловые элементы. Для третьей стадии типичны точечные тёмные папулы внутри пятен, которых при мелазме нет.

Есть и различия в реакции на лечение и прогнозе. Мелазма обычно отвечает на гидрохинон, пилинги с ТХУ и транексамовую кислоту и в целом обратима при защите от солнца. Охроноз не отвечает на гидрохинон, лазеры, пилинги и дермабразия дают ограниченный и непостоянный эффект, а пигмент нередко остаётся навсегда и может нарастать, если средство продолжают использовать.

Кроме мелазмы, авторы называют другие состояния, которые стоит учитывать при пигментации лица: возрастную дисхромию, приобретённую дермальную макулярную гиперпигментацию, включая пигментный лишай плоский и стойкую эритему, лентиго и приобретённые билатеральные невусоподобные пятна типа невуса Ота. Охроноз и мелазма могут также сосуществовать, и тогда оценить реакцию на лечение ещё труднее.

Как подтверждают диагноз

Золотым стандартом авторы называют биопсию кожи. Под микроскопом в сосочковом слое дермы видны жёлто-охристые отложения в форме бананов вдоль коллагеновых и эластических волокон; рядом отмечают эластоз и набухший коллаген. На практике пациенты биопсию иногда отклоняют, как в описанном случае, и тогда диагноз строится на сочетании признаков.

Помогает дерматоскопия. При охронозе, по описаниям, видны грубые коричнево-серые глобулы и дугообразные структуры, а устья волосяных фолликулов частично или полностью скрыты. При мелазме тонкая коричневая сетка, фолликулы сохранены. Отражательная конфокальная микроскопия при охронозе показывает нерефрактильные структуры в дерме, при мелазме картина связана с избытком меланина в базальном слое. Лампа Вуда, по мнению авторов, менее надёжна: дермальный пигмент не усиливается, а сама мелазма бывает эпидермальной, дермальной и смешанной.

Отсутствие дерматоскопии и биопсии в этом случае авторы признают ограничением. Диагноз экзогенного охроноза у данной пациентки остаётся клиническим предположением, хотя и достаточно обоснованным.

Механизм: почему гидрохинон может окрасить дерму

Мелазма и охроноз, по описанию авторов, представляют разные процессы. При мелазме нарушена регуляция меланогенеза под влиянием ультрафиолета и видимого света, гормонов, наследственной предрасположенности и воспалительных медиаторов. Охроноз возникает из-за отложения охронотического пигмента в дерме после воздействия фенольных соединений, таких как гидрохинон.

Традиционное объяснение связывает это с подавлением фермента гомогентизатдиоксигеназы, из-за чего продукты обмена окисляются, полимеризуются и связываются с соединительной тканью дермы. Недавние лабораторные данные ставят под сомнение первые шаги этой модели. Согласно новому предположению, тирозиназа окисляет гидрохинон до низкомолекулярных производных, которые проникают в дерму и дают начало образованию охронотического пигмента. Статья ссылается лишь на лабораторное исследование, поэтому объяснение пока остаётся гипотезой. В обоих вариантах ультрафиолет может усиливать образование и отложение пигмента.

Практический смысл различия в глубине залегания. Поскольку пигмент при охронозе встроен в структуры дермы, он значительно хуже поддаётся обычным осветляющим методам, чем пигмент мелазмы в эпидермисе.

Безопасность гидрохинона и сигналы тревоги

Авторы не призывают отказываться от гидрохинона: при правильном использовании это эффективный депигментирующий агент, но он требует наблюдения. Современные рекомендации, на которые они ссылаются, говорят об ограничении непрерывного применения определёнными курсами и о регулярной оценке ответа. Если за 8-12 недель улучшения нет, диагноз стоит пересмотреть.

К признакам, при которых лечение, по мнению авторов, нужно немедленно прекратить и показаться врачу, относятся парадоксальное потемнение, появление новых папул и серо-синий оттенок. Когда охроноз заподозрен или подтверждён, нужно навсегда отказаться от всех гидрохиноновых и родственных фенольных продуктов. Раннее прекращение при первых изменениях названо решающим для ограничения прогрессирования.

Профилактика, по тексту, включает самую низкую эффективную концентрацию, отказ от длительного непрерывного применения, перерывы в курсе и строгую фотозащиту. Это обобщение для специалистов, а не персональная схема, и подбирать курс самостоятельно по такому описанию нельзя.

Авторы особо отмечают проблему состава средств. В одном исследовании 68-84% осветляющих кремов из Западной Африки и этнических магазинов в Канаде содержали незаявленные ингредиенты, а заявленные компоненты нередко превышали пределы американского регулятора для гидрохинона и других вредных веществ. Охроноз связывали и с другими фенольными соединениями, а также с полифенолом эпигаллокатехингаллатом. Поэтому врачу нужен полный перечень всех осветляющих средств, добавок и фенольных воздействий, а не только назначенных препаратов. Косметический камуфляж способен скрыть папулёзные изменения, а пациенты нередко приходят спустя годы самолечения.

О безопасных альтернативах авторы говорят осторожно. Транексамовую кислоту всё чаще рекомендуют при мелазме, и в исследованиях она показывала хорошую эффективность и безопасность, но клинические испытания должны подтвердить, что она не усиливает уже существующий охронотический пигмент. Среди других методов при мелазме без известной связи с охронозом названы азелаиновая и койевая кислоты, химические пилинги, микронидлинг и лазеры.

Течение и исходы

Охроноз связывают со стойкой и часто необратимой пигментацией. Даже после отмены гидрохинона улучшение непостоянно и обычно неполное. Местные ретиноиды, пилинги, микронидлинг, дермабразия и лазеры дают нестабильный эффект, а результат ограничивает глубина залегания пигмента.

В таблице опубликованных случаев исходы разные. В одном описании примерно через четыре месяца комплекса из пилингов, микродермабразии, солнцезащиты, койевой кислоты и глутатиона отметили около 50% улучшения; в другом после интенсивного импульсного света и негидрохиноновых средств улучшение было слабым и пигментные отложения сохранились; в нескольких описаниях удовлетворительного улучшения достичь не удалось, а при использовании Q-переключаемого Nd:YAG-лазера эффекта не было. В серии из 25 пациентов, где биопсия подтверждала диагноз более чем в половине случаев, лучшие реакции были при Q-переключаемом александритовом лазере и микронидлинге, а местные средства в основном не помогали. Это разрозненные наблюдения, из них нельзя вывести ожидаемый результат для конкретного человека.

Авторы пишут, что стабилизация через три месяца в их случае подтверждает: отмена гидрохинона предотвращает прогрессирование даже после долгого использования. Это сильная трактовка для одного наблюдения без контроля и короткого срока. Правильнее сказать, что у этой пациентки за три месяца потемнения не нарастало.

Что это значит для практики и когда обратиться к врачу

Основная мысль публикации: если пигментация на фоне лечения мелазмы темнеет, приобретает сине-серый оттенок, становится зернистой или на ней появляются мелкие папулы, нужно пересмотреть диагноз, а не усиливать лечение. Особенно внимательными авторы советуют быть к людям с тёмной кожей и к тем, кто долго использует гидрохинон или неизвестные осветляющие продукты.

Читателю, который пользуется осветляющими средствами, разумно запомнить несколько ориентиров. Отсутствие улучшения за 8-12 недель, парадоксальное потемнение, новые уплотнения или сине-серый цвет остаются поводом для очного осмотра у дерматолога, а не для замены одного осветлителя другим. Сообщить врачу стоит обо всех используемых кремах, в том числе купленных без рецепта или за границей. Самостоятельно ничего подбирать по тексту обзора не следует, а результат лечения охроноза предсказать нельзя.

Для специалиста статья служит напоминанием о сборе подробного анамнеза и о том, что подозрение на охроноз требует подтверждения: по возможности биопсией и дерматоскопией.

Ограничения источника

Основа публикации это один случай без биопсии и без дерматоскопии, поэтому диагноз у конкретной пациентки не доказан гистологически. Срок наблюдения три месяца. Таблица 2 составлена по целевому, а не систематическому поиску литературы, и методика поиска не описана. Описанные там случаи различаются по возрасту, фототипу, концентрации и срокам, а исходы в ряде случаев не указаны.

В тексте есть несогласованности. В аннотации охроноз назван «нечастым», во введении «редким», а в аннотации он же назван «частым источником ятрогенного прогрессирования» и «частой диагностической ловушкой», при этом частоты в статье не приведены. Начало пигментации отнесено к трём годам до обращения, жалоба на ухудшение составляет год, а общая длительность приёма гидрохинона также оценена как три года, так что точная хронология неясна. Дерматоскопия сначала «не документирована», затем названа «недоступной». Про транексамовую кислоту авторы сами оговариваются, что её безопасность при охронозе не проверена.

Термины

Экзогенный охроноз

Редкое осложнение, при котором в дерме откладывается пигмент после длительного воздействия фенольных веществ, прежде всего гидрохинона; клинически даёт сине-серые или сине-чёрные пятна.

Гидрохинон

Депигментирующее средство для наружного применения, подавляющее образование меланина; при длительном неконтролируемом использовании связано с охронозом.

Фототипы по Фицпатрику V-VI

Тёмные типы кожи, которые почти не обгорают; именно среди них, по обзору случаев, охроноз встречается чаще всего.

«Икорные» папулы

Мелкие точечные тёмные папулы внутри пятен; признак поздней стадии охроноза, которого при мелазме нет.

Дерматоскопия

Осмотр кожи с увеличением; при охронозе видны грубые серо-коричневые глобулы и дуги, при мелазме тонкая коричневая сетка.

Биопсия кожи

Забор небольшого фрагмента кожи для микроскопии; позволяет увидеть охристые отложения в форме бананов в сосочковом слое дермы.

Мелазма

Хроническая симметричная гиперпигментация лица, связанная с ультрафиолетом, гормонами и наследственностью; отличается от охроноза эпидермальным расположением пигмента.

Парадоксальное потемнение

Усиление пигментации на фоне осветляющего лечения; в статье рассматривается как сигнал пересмотреть диагноз и прекратить применение средства.