Практика осветления кожи и её кожные последствия у женщин муниципалитета Кинондони, Дар-эс-Салам, Танзания

О чём эта работа и почему она важна

Осветление кожи - это нанесение на кожу веществ, которые уменьшают содержание меланина и делают тон светлее. Авторы отделяют его от более грубого «отбеливания», когда используют заведомо агрессивные составы: соединения ртути, стиральный порошок, гипохлорит натрия, иногда уколы или таблетки глутатиона. Такие вещества, по описанию авторов, могут разъедать кожу и вызывать системные эффекты, а в ряде стран их применение запрещено. В обзорной части статьи приведены оценки ВОЗ по регулярному использованию осветляющей косметики женщинами: около 40% в Китае, 61% в Индии и 77% в Нигерии; для африканских стран диапазон назван как 25-67%.

Для Танзании данных было мало. Авторы упоминают лишь работу 2011 года на Занзибаре, где среди работниц коммерческого секса осветлением пользовались 18%. Поэтому цель исследования сформулирована описательно: оценить, как распространена эта практика среди взрослых женщин муниципалитета Кинондони в Дар-эс-Саламе и какие кожные изменения у них обнаруживаются. Это не испытание лечения и не сравнение методов, а срез ситуации в одном городском районе.

Для темы «чем опасно то или иное средство» работа полезна тем, что показывает не лабораторный риск, а реальную картину: какие продукты берут, по чьим советам, как долго и как часто наносят и какие изменения кожи видит врач при осмотре. Одновременно она не позволяет судить, какой именно ингредиент вызвал какое повреждение, и этот предел нужно держать в голове при чтении цифр.

Как проводили исследование

Дизайн - поперечное (кросс-секционное) исследование на уровне домохозяйств, проведённое с сентября 2023 по январь 2024 года. Из 20 районов (wards) муниципалитета Кинондони жеребьёвкой выбрали 10, в каждом по жеребьёвке отобрали две улицы, а на каждой улице в среднем 31 домохозяйство, начиная с дома местного руководителя ячейки. Всего посетили 611 домохозяйств. В них было 1200 женщин 18 лет и старше, постоянно проживающих в Кинондони; 8 отказались, поэтому в анализ вошли 1192. Критериев исключения не было.

Данные собирали бумажной анкетой. Затем участниц просили показать используемые средства, а исследователи записывали состав по этикетке и отмечали осветляющие и потенциально опасные компоненты. Кожу осматривали в присутствии женщины-ассистента при естественном дневном свете с соблюдением приватности. Фотографии поражений делали у всех согласившихся; диагнозы независимо ставили первый автор и два дерматолога, а при расхождении приходили к согласованному решению.

Определение осветления в этой работе составное: в средствах участницы должны быть осветляющие вещества, и при этом должен быть один или оба клинических признака - более светлая кожа лица по сравнению с защищёнными от солнца участками и (или) диффузное осветление кистей с островками нормальной пигментации над суставами. Статистика: SPSS 23, критерий хи-квадрат для категориальных переменных и модифицированная регрессия Пуассона для факторов, связанных с осветлением; в многофакторную модель включали переменные с p до 0,2 в однофакторном анализе, значимым считали p не более 0,05.

Кто участвовал

Медиана возраста составила 32 года (межквартильный размах 26-42). Возраст 18-35 лет был у 701 женщины (58,9%), 36-45 лет у 296 (24,7%), старше 45 лет у 195 (16,4%). Замужем были 624 (52,3%). Начальное образование имели 552 женщины (46,3%), среднее 506 (42,4%), высшее 111 (9,3%), формального образования не было у 23 (1,9%). По занятости преобладали предпринимательницы и мелкие торговки (548, 46,0%), домохозяйки составили 397 (33,3%). Участниц было примерно по 10% из каждого из десяти районов.

Эти характеристики важны для переноса выводов: речь о городской и пригородной выборке одного муниципалитета, с преобладанием молодых женщин и мелкой торговли. Результаты нельзя автоматически переносить на другие районы Танзании, другие страны или другие группы.

Насколько распространено осветление и что используют

Осветление выявили у 632 из 1192 женщин, и в статье это названо 54,5%. По расчёту составителя, 632 из 1192 дают около 53,0%; это одно из расхождений источника, о нём сказано ниже. В любом случае речь примерно о каждой второй участнице. Авторы указывают, что среди практикующих 9,5% использовали «отбеливающие» средства, а 45% «осветляющие»; как эти доли соотносятся с остальными участницами, из текста ясно не до конца, а сам рисунок в извлечённом тексте не воспроизведён.

Формы продуктов: кремы использовали 505 женщин (79,9%), лосьоны 190 (30,1%), мази 43 (6,8%), гели 29 (4,6%), мыло 23 (3,6%), таблетки 3 (0,5%), другое 7 (1,1%); сумма больше 100%, так как некоторые применяли несколько форм. Наносили средства на лицо и тело 588 женщин (93,0%), только на лицо 44 (7,0%). Дольше 6 месяцев пользовались 441 (69,8%), менее 6 месяцев 191 (30,2%); на момент опроса продолжали пользоваться 555 (87,8%). Дважды в день наносили 337 женщин (53,3%), один раз 218 (34,5%), трижды 63 (10,0%), раз в неделю 14 (2,2%). Среди практикующих тип кожи V по Фицпатрику был у 333 женщин, VI у 202, IV у 97.

По составам на упаковках половина изученных продуктов содержала койевую кислоту, 34% гидрохинон, 29,6% витамин С. В большинстве продуктов (76,1%) были и другие компоненты: стеариновая кислота, арбутин, «осветляющее масло», морковное масло, силиконовое масло, диметикон. Часть упаковок указывала лишь расплывчатые названия вроде «whitening complex» или «brighteners». У шести продуктов состав не был указан вовсе. Домашние смеси, по рассказам участниц, включали стиральный порошок, гипохлорит натрия, мыло с ртутью, щелочное мыло, уксус, местные травы, неопознанные кремы и таблетки в неизвестных концентрациях. В обсуждении авторы добавляют, что в продуктах встречались также стероиды, глутатион, ретиноевая и азелаиновая кислоты, а смеси называют «mkorogo».

Отдельно авторы подчёркивают: койевая кислота считается относительно безопасной при концентрации до 2%, но на большинстве этикеток концентрации не указаны. По их мысли, развитие нежелательных эффектов у ряда участниц говорит о том, что в продуктах могли быть более высокие и небезопасные концентрации. Это предположение авторов, измерений состава в работе не было.

Почему женщины выбирают такие средства

Из 632 практикующих 525 (по тексту 83,9%, по расчёту составителя около 83,1%) не читали список ингредиентов перед покупкой, в основном из-за незнания химических названий. Для красоты средства использовали 87,5%, для самостоятельного лечения высыпаний без рецепта 19,8%, ради социального статуса 8,2%, чтобы понравиться супругу 6,0%, по назначению врача лишь 1,7%.

Причины начала: влияние друзей или родственников указали 59,3%, доступную цену 34,2%, быстрый видимый эффект 22,9%, бренд 20,1%, широкую рекламу, прежде всего в социальных сетях, 8,1%, поддержку супруга 4,7%, представление о безопасности 5,9% и одобрение регулятора 0,3%. Две трети (64,2%) заявили, что конкретный продукт им посоветовали друзья или родственники.

В многофакторной модели с практикой осветления были связаны: рекомендации родственников и друзей (скорректированное отношение распространённостей 1,80; 95% ДИ 1,59-2,04), рекомендации косметологов и продавцов (1,54; 1,41-1,67), эффективность продукта (1,39; 1,26-1,52), влияние супруга (1,33; 1,11-1,60), реклама (1,28; 1,10-1,48), доступность по цене (1,21; 1,11-1,31 по таблице) и бренд (1,19; 1,08-1,30). По профессии значимыми оказались мелкая торговля и предпринимательство (1,11; 1,01-1,23) и работа на стойке регистрации (1,34; 1,00-1,79 по таблице, p=0,048), в сравнении с домохозяйками. Возраст, образование, семейное положение и тон кожи значимой связи не показали. Связь с рекомендацией фармацевта (1,43) и с медицинским назначением (1,98) тоже получилась значимой в модели, но при этом врачебные назначения упомянули лишь 1,7% практикующих (по расчёту составителя, около 11 женщин), так что эта оценка опирается на малое число случаев.

Авторы делают вывод, что осветление нельзя считать чисто личным выбором: оно связано с социальным окружением, рекламой и ценой. Эту интерпретацию стоит воспринимать как позицию авторов, а не как результат проверки причинности: поперечный дизайн показывает связь, но не направление.

Какие кожные изменения нашли

Из 632 женщин, практиковавших осветление, у 524 были диагностированы кожные состояния, связанные с такими средствами; по расчёту составителя, это около 82,9%. Авторы перечисляют по убыванию частоты: гипопигментация 97,3%, эритема 22,7%, гиперпигментация 14%, акне 12,4%, зуд 10,1%, телеангиэктазии или атрофия кожи 9,2%, стрии 8,0%, лёгкое образование синяков 4,4%, гирсутизм 2,7%, плохое заживление ран 0,6%. Какой знаменатель использован для процентов, 524 или 632, в тексте прямо не сказано.

В обзорной части статьи как типичные осложнения вредных косметических веществ названы гипо- и гиперпигментация (особенно экзогенный охроноз), покраснение, истончение кожи, избыточное оволосение, стрии, акне, парестезии, замедленное заживление и повышенная склонность к инфекциям. В заключении авторы пишут, что многие участницы получили нежелательные состояния, включая стойкую гиперпигментацию. Повторных осмотров не было, поэтому о стойкости изменений данные судить не позволяют (замечание составителя).

Для практики важно, что это перечень признаков, которые обнаружил врач при осмотре, а не оценка риска для отдельного продукта. Связать конкретное изменение кожи с конкретным ингредиентом данные не позволяют: женщины часто использовали несколько продуктов, а концентрации в большинстве случаев неизвестны.

Как авторы толкуют результаты

Распространённость сопоставляют с другими странами: Малайзия (60%), Того (59%), Гана (50%). Она выше, чем в Занзибаре в 2011 году (18%), хотя тогда изучали группу повышенного риска. Различие авторы связывают с разницей во времени и ростом притока косметики из-за рубежа, онлайн-магазинов и социальных сетей; это объяснение предположительное, прямых данных для его проверки нет.

Авторы считают, что простого просвещения недостаточно, и говорят о необходимости регуляторных мер: контроль распространения, борьба с недобросовестной рекламой, обязательная маркировка. Они описывают законодательную базу Танзании: закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметике 2003 года и правила 2010 года, а также передачу с 1 июля 2019 года регулирования косметики от TFDA (ныне TMDA) Танзанийскому бюро стандартов. Одновременно они отмечают проблемы исполнения: раздробленность полномочий, ограниченные технические возможности, продукцию незарегистрированных продавцов и интернет-площадок. Эти сведения относятся к Танзании и не должны читаться как описание правил других стран.

Среди цен упомянут диапазон покупок 3000-10000 танзанийских шиллингов, что авторы переводят примерно в 1,1-3,7 доллара США по курсу 2700 шиллингов за доллар.

Ограничения и расхождения в тексте

Авторы называют два ограничения. Семнадцать участниц не смогли показать продукты и назвали их по памяти, что могло внести систематическую ошибку воспоминания. Кроме того, изменения кожи могли быть следствием средств, которыми женщины пользовались раньше, а не тех, что были в руках на момент осмотра.

К этому следует добавить замеченное при чтении. Осветление определялось отчасти по самим кожным признакам, в том числе по осветлению кожи, а затем гипопигментацию нашли у 97,3% практикующих, так что высокая доля этого признака отчасти заложена определением (замечание составителя). Нет группы сравнения без осветления, поэтому частоту акне, зуда или эритемы нельзя приписать именно этим средствам: часть таких состояний встречается и у женщин, ими не пользующихся. Участие было добровольным, а данные о продуктах и мотивах получены по самоотчёту.

Расхождения источника. Распространённость 632/1192 названа 54,5%, по расчёту составителя это около 53,0%. Доля пользующихся для красоты: 82% в аннотации и 87,5% в основном тексте (в обсуждении сказано «почти 90%»). Доля с медицинским назначением: 1,3% в аннотации и 1,7% в тексте. Не читали состав: 525 женщин названы 83,9%, по расчёту составителя около 83,1%. В аннотации 19% и 11% подаются как распространённость среди работниц стойки регистрации и мелких торговок, тогда как в основном тексте это оценки превышения вероятности (скорректированные отношения), причём для работниц стойки регистрации в тексте указано 1,19, а в таблице 1,34. Для доступности по цене в тексте приведено 1,55 при доверительном интервале 1,11-1,31, а в таблице 1,21 с тем же интервалом. Кроме того, 46% торговок названы «большинством». Рисунки с составами и кожными состояниями в извлечённом тексте не воспроизведены, поэтому часть процентов проверить по графикам нельзя.

Что взять в практику

Первое: в этой выборке женщин Кинондони осветляющие средства использовали примерно каждая вторая, часто долго (более 6 месяцев у 69,8%) и часто дважды в день, причём на всё тело. Это не значит, что так же обстоит дело в другой стране или городе, и не даёт оснований оценивать риск конкретного продукта.

Второе: у большинства обследованных практикующих врач находил изменения кожи. Перечень из статьи - гипопигментация, покраснение, пятна гиперпигментации, акне, зуд, сосудистые звёздочки и истончение кожи, стрии, лёгкая гематомность, избыточное оволосение, плохое заживление ран - можно использовать как ориентир того, на что обращать внимание при осмотре и опросе клиентки. Критериев «когда идти к врачу» авторы не формулируют; по расчёту составителя разумно исходить из того, что любой из этих признаков на фоне таких средств, а тем более стойкое потемнение или истончение кожи, повод для очной консультации дерматолога, а не для самостоятельной смены продукта.

Третье: состав на упаковке нередко неполный или расплывчатый, концентрации не указаны, а домашние смеси содержат вещества, которые авторы относят к опасным. Большинство участниц не читало состав. В разговоре с клиенткой полезно выяснить, чем именно она пользуется, откуда это взяла и как давно, и не предлагать «замену» на основании названия бренда. Назначений исследование не даёт, и этот текст не заменяет консультацию врача.

Четвёртое: главный вывод авторов, о пользе просвещения и регуляторных мерах, относится к условиям Танзании. Статья описывает ситуацию одного муниципалитета в 2023-2024 годах, не оценивает исходы после прекращения использования и не показывает, как восстанавливается кожа.

Термины

Осветление кожи (skin lightening)

Нанесение на кожу веществ, уменьшающих содержание меланина, чтобы сделать тон светлее; в статье противопоставляется более агрессивному «отбеливанию».

Отбеливание кожи (skin bleaching)

По определению авторов, использование заметно более жёстких и потенциально опасных составов, например с ртутью, стиральным порошком или гипохлоритом натрия.

Поперечное исследование

Однократный срез: у участников одновременно оценивают практику и состояние кожи, поэтому оно показывает связь, но не причину и не динамику.

Скорректированное отношение распространённостей (aPR)

Показатель из модифицированной регрессии Пуассона: во сколько раз чаще встречается практика при наличии фактора с учётом других факторов в модели.

Экзогенный охроноз

Стойкое потемнение кожи, связанное с внешними воздействиями; авторы называют его одной из форм гиперпигментации при вредной косметике.

Mkorogo

Местное название самодельных смесей для осветления, в которые, по описанию авторов, входят кремы, мыло с ртутью, стиральный порошок, уксус и другие компоненты.