Глобальный консенсус по ведению меланиновых гиперпигментаций

Зачем понадобилась эта работа

Пигментные нарушения встречаются во всём мире, затрагивают все фототипы и заметно ухудшают качество жизни, вызывая стигматизацию. Во введении приведены данные глобального опроса по шести наиболее частым пигментным состояниям: самостоятельно сообщаемая распространённость составила 50%, 28% участников набрали более 10 баллов по индексу DLQI. Наибольшие оценки стигматизации были при витилиго, поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) и мелазме. Лишь 38% респондентов считали, что солнечное излучение вредно для их состояния, и защищались от солнца круглый год.

Лечение гиперпигментаций трудно из-за резистентности, рецидивов и риска усиления пигментации после некоторых процедур. Авторы связывают сложности с плохо изученным патогенезом, множественными причинами и преобладанием дермального меланина, до которого не доходит большинство топических средств. Меланогенез зависит от множества сигнальных путей, на него влияют солнечное излучение, наследственность и факторы экспосома: гормональные и метаболические нарушения, другие дерматозы, лекарства, загрязнение и стресс.

Помимо фотопротекции, в арсенал входят топические космецевтики и медицинские составы, системные препараты, химические пилинги и аппаратные методы (лазеры, IPL, радиочастота). Выбор должен учитывать нарушение, фототип, генетический фон, доступность методов и географию. По мнению авторов, единых глобальных рекомендаций нет: большинство публикаций описывают местную практику или один фототип. Поэтому поставлена цель - создать международную основу, учитывающую тип кожи, генетику, географию, солнечную инсоляцию и доступность лечения.

Как создавали консенсус

С сентября 2024 по апрель 2025 г. десять экспертов по пигментным нарушениям из Африки, Азии, Европы и Америки встречались очно и онлайн. Обсуждали фотопротекцию и семь нарушений: мелазму, хроническую гиперпигментную фотоповреждённость кожи, веснушки (эфелиды), ПВГ, приобретённую дермальную макулярную гиперпигментацию (ADMH), гиперпигментацию складок и периорбитальную гиперпигментацию (POH). Консенсус достигался через два очных совещания и три виртуальных раунда.

Основой послужил литературный обзор: каждый эксперт изучал свою тему и делился сводкой для комментариев. Искали в PubMed, Medline, Google Scholar и Embase по широкому набору терминов (мелазма, хлоазма, фотоповреждение, лентиго, эфелиды, ПВГ, тёмные круги, лихен плоский пигментный, меланоз Рииля, стойкая дисхромическая эритема, гиперпигментация складок и др.). После отбора клинических исследований тщательно проанализировали 152 источника.

Если документальных данных не хватало для согласия, использовали модифицированный метод Дельфи: составляли утверждения и матрицы вариантов лечения, а эксперты голосовали в защищённом онлайн-опросе (SurveyMonkey) анонимно. Вариант или утверждение рекомендовали при согласии 75% и более. Если после трёх раундов согласие оказывалось ниже 75%, вариант считали нерекомендованным. После каждого раунда участники получали анонимную сводку ответов и могли пересмотреть свою позицию. Исходные данные опросов вынесены в приложение Data S1, в извлечённый текст оно не вошло, поэтому процентов согласия по отдельным пунктам нет.

Фотопротекция

Эксперты считают фотопротекцию основой и обязательным элементом ведения любых меланиновых гиперпигментаций, а не только мелазмы. Она включает избегание солнца (тень, одежда, очки) и солнцезащитные средства, которые должны быть широкого спектра: защита от UVB (в тексте указан SPF 50 и выше) и от UVA. Средства, предназначенные для лечения и профилактики гиперпигментаций, должны закрывать также длинноволновый UVA и высокоэнергетический видимый свет (HEVL).

По тексту, видимый свет вызывает гиперпигментацию у людей III-VI фототипов, но не I-II, а HEVL может усугублять мелазму и ПВГ при всех типах кожи, прямо стимулируя меланогенез в основном через рецептор OPSIN3, а не через окислительный стресс. Поэтому лучшими названы оксид железа и диоксид титана: только такие тонированные средства предотвращали индуцированную видимым светом пигментацию при мелазме и актиническом лентиго в проспективных РКИ. Новые широкоспектральные органические фильтры (в тексте назван фенилен-бис-дифенилтриазин, TriAsorB) защищают лишь в коротковолновой части (400-420 нм), тогда как стимулировать пигмент может свет 400-500 нм. Антиоксиданты и растительные полифенолы могут слегка защищать от видимого света, но не заменяют блокирующие его вещества.

О синем свете экранов: его интенсивность в 100-1000 раз ниже солнечной, доказательств, что длительное воздействие очень низкой интенсивности стимулирует пигмент, нет; в исследовании Дутея восьмичасовое ежедневное облучение с максимальной интенсивностью экранов в течение недели не ухудшало мелазму. Долгосрочные исследования авторы считают необходимыми. Акцент предлагается сместить с SPF на сбалансированную защиту UVB/UVA/видимый свет с учётом реального нанесения, потоотделения и воды. Более светлым типам кожи нужна большая UVB-защита, а при гиперпигментациях и светлым, и тёмным типам нужна повышенная защита от HEVL; UVA опасен для всех, ведь составляет 95% получаемого УФ, постоянен в течение дня и года и проходит сквозь стёкла и облака.

Практические положения по фотопротекции

Консенсус (согласие 75% и более) включает четыре утверждения: добавлять в солнцезащитные средства противовоспалительные и антиоксидантные компоненты при мелазме и ПВГ; рекомендовать защиту в помещении при прямом солнце через окна, особенно при ПВГ и мелазме; повторно наносить средство минимум дважды в день при регулярном пребывании на улице; наносить количество, достаточное для ровного равномерного слоя (около четверти чайной ложки на лицо).

Эксперты отмечают, что тонированные средства подходят лишь части населения из-за ограниченной палитры, особенно при очень светлой, очень тёмной и азиатской коже. Таким пациентам предлагается нетонированное средство UVB/UVA плюс макияж с оксидом железа в тон кожи. Рекомендуется разработка недорогих тонированных средств с широкой палитрой, а цена продуктов с антиоксидантными, противовоспалительными и осветляющими компонентами названа барьером в странах с низким доходом. Пероральная фотопротекция консенсусной рекомендацией не является: её описывают как дополнение, которое предлагают некоторые эксперты, при том что доказательств для разных пигментных состояний недостаточно. Руководства по фактору защиты от видимого света пока нет.

Мелазма

Мелазма названа хроническим состоянием, требующим эффективного лечения и поддерживающей терапии для профилактики рецидивов. Патогенез сложен (кератиноциты, фибробласты, тучные клетки, сосудистый компонент), поэтому часто нужна комбинация космецевтических, фармакологических и процедурных методов. Солнцезащитные средства должны иметь высокий SPF и надёжную защиту от UVA1 и видимого света; тонированные варианты названы отличным выбором, поскольку пигменты защищают от HEVL и UVA1 и маскируют пятна. К вмешательствам отнесены осветляющие агенты, антиоксиданты, эксфолианты, увлажняющие и антиангиогенные средства, а также ресурфейсинг. Пероральная транексамовая кислота может сочетаться с вспомогательной терапией, а химические пилинги, микронидлинг, лазеры, энергетические устройства и PRP использовать осторожно.

Эксперты определили лёгкую мелазму как mMASI не более 4, а при mMASI выше 4 - среднетяжёлую и тяжёлую. Для первой линии при лёгкой форме подходят топические средства: монотерапия, комбинации или фиксированные тройные составы; пероральные средства и процедуры первой линией при лёгкой мелазме не рекомендованы, но имеют место при средней и тяжёлой. Оценка первой линии проводится через 8-12 недель, ожидаемое снижение mMASI - не менее 30%; при недостаточном ответе во вторую линию переходят к более эффективным топическим средствам, а пероральные средства и процедуры добавляют по необходимости.

В третьей линии топические средства продолжают, если они полезны и безопасны. Пероральная транексамовая кислота рекомендована, если её не применяли ранее либо она продолжает помогать без значимых нежелательных реакций, у людей с низким тромботическим риском. Микронидлинг и лазеры допускаются с большой осторожностью, чтобы не ухудшить состояние. Внутривенный глутатион эксперты сочли не имеющим места в лечении мелазмы из-за отсутствия контролируемых данных и серьёзных вопросов безопасности. Поддерживающее лечение необходимо, главным образом для профилактики рецидивов; при показаниях пероральные средства и процедуры можно отменить, топические средства подбирают как при лёгкой форме, а тройную комбинацию на основе гидрохинона для поддержания следует избегать. Алгоритм с порядком вариантов по проценту согласия приведён в рисунке 1, содержание которого в извлечённый текст не попало; указано лишь, что третья линия при лёгкой мелазме не набрала 75%.

Фотоповреждение, веснушки и ПВГ

Хроническое фотоповреждение (фотостарение) сопровождается риском не только пигментации, но и морщин, немеланомного рака кожи и лентиго малигна, поэтому нужна оценка дерматолога для исключения злокачественного процесса. Цели лечения - уменьшить интенсивность пигмента и число лентиго и хроническую эритему; полное очищение желательно, но часто невозможно. Лазеры, поверхностные химические пилинги и криотерапия получили единодушную поддержку как варианты, однако криотерапия ограничена высокой частотой рецидивов и риском дисхромии. Лазеры и световые устройства (нано- и пикосекундные, IPL) эффективны при сформированных видимых лентиго и могут быть первой линией с осторожностью при высоких фототипах; пилинги (поверхностные и срединные) рекомендованы как альтернатива. Для лёгких лентиго без чётких границ может хватить топической терапии; топические ретиноиды предложены для первой линии и длительной поддержки. IPL и 532 нм следует применять с осторожностью при фототипах V-VI из-за риска ПВГ; эффективность обычно оценивают через 3 месяца.

Веснушки (эфелиды) связаны с мозаичным распределением меланоцитов с разными полиморфизмами MC1R, чаще появляются у детей и молодых светлокожих людей на открытых участках, летом темнеют, зимой бледнеют. Они считаются маркёром повышенной чувствительности к раннему фотостарению и риска рака кожи, поэтому их нужно отличать от невусов, лентиго и ранней меланомы. В большинстве клинических исследований значимым исходом считают уменьшение на 50-75%. Для лечения консенсус поддержал IPL и Q-переключаемые/пикосекундные лазеры (532, 694 и 755 нм), для поддержки - топические ретиноиды и (по тексту) ингибиторы тирозиназы, а также регулярные визиты и обучение пациента.

ПВГ может развиваться после любого воспалительного дерматоза, лекарственных реакций и процедур; встречается в любом фототипе, чаще у людей с тёмной кожей, и чаще связана с акне, процедурами (пилинг, лазер), атопическим дерматитом и импетиго. Среди воспалительных медиаторов названы простагландины (PGE2), лейкотриены (LTC4, LTD4) и интерлейкин-33. Эпидермальная ПВГ выглядит коричневой, дермальная - сине-серой и обычно труднее поддаётся лечению. Топическая терапия считается первой линией, а лазеры и пилинги оставляют для второй линии или резистентных случаев. Для ПВГ после акне рекомендованы тиамидол, азелаиновая кислота, топические ретиноиды, гидрохинон и транексамовая кислота, из процедур - химические пилинги (например, гликолевая кислота, ТХУ). При ПВГ другой этиологии добавлены цистеамин, тройная комбинация, топическая и пероральная транексамовая кислота и низкоэнергетический Q-переключаемый Nd:YAG-лазер. Профилактика: избегание раздражителей (например, ретиноидов вблизи процедур) и подготовка кожи осветляющими средствами перед процедурами, особенно при высоком риске. Часть случаев можно просто наблюдать. Пероральная транексамовая кислота при ПВГ, по тексту, нуждается в дополнительных данных.

Периорбитальная, дермальная макулярная гиперпигментация и складки

POH (тёмные круги) чаще у женщин и людей с кожей цвета; у неё сложный патогенез, поэтому сначала необходим этиологический диагноз. Выделены подтипы: конституциональный, поствоспалительный, сосудистый и теневой (эффект тени). Стандартными методами названы тест натяжения века и дерматоскопия: при пигментации цвет при растяжении не меняется, при сосудистом компоненте уменьшается или исчезает. Дерматоскопию советуют использовать и при наблюдении, хотя количественных данных она не даёт. Для конституционального подтипа рекомендованы азелаиновая кислота и тиамидол, химические пилинги и лазеры; для поствоспалительного - азелаиновая кислота, витамин С, тиамидол, арбутин, гидрохинон, полифенолы, ниацинамид, пилинги и лазеры; для сосудистого - кофеин, витамин С и лазеры; для теневого топические средства не набрали 75%, рекомендованы филлеры. Камуфляж рекомендован при всех подтипах.

ADMH - недавно введённый термин, объединяющий меланоз Рииля, лихен плоский пигментный (LPP) и стойкую дисхромическую эритему (EDP): приобретённые дермальные макулярные пигментации со сходной клиникой и патологией, плохо отвечающие на традиционное лечение. Их часто принимают за ПВГ, а поздняя диагностика ухудшает исходы. Патч-тест, в том числе фотопатч-тест, часто проводят при подозрении на меланоз Рииля, для LPP его целесообразность спорна, для EDP он не рекомендован. Топические препараты и системные средства нужно рассматривать до процедур; в острой воспалительной фазе LPP лазеры и IPL не рекомендованы. Консенсусные варианты: при меланозе Рииля - топические ингибиторы кальциневрина, пероральный изотретиноин, топические стероиды, лазеры (Q-переключаемый Nd:YAG, IPL); при LPP добавлены пероральные стероиды, гидроксихлорохин и топический ингибитор JAK; при EDP набор близок и включает пероральный изотретиноин. Для оценки в исследованиях рекомендована шкала DPASI, но она плохо подходит для поражения туловища и конечностей.

Гиперпигментация складок чаще у людей с фототипами III-V, патогенез неясен, предполагают роль ПВГ после раздражения и травмы. Нужна дифференциальная диагностика с эритразмой, чёрным акантозом, атопическим дерматитом, сетчатым папилломатозом, болезнью Даулинга-Дегоса, а также с системными причинами (болезнь Аддисона, гемохроматоз). Патч-тест нужен лишь при подозрении на раздражитель или аллерген. Лечат в основном депигментирующими средствами: тиамидолом, ниацинамидом, ретиноидами, гидрохиноном, коротким курсом десонида 0,05%, гликолевой кислотой 10-20% и мочевиной 20%. Гидрохинон и нефторированные стероиды допустимы лишь на 2-4 недели, с ограниченной экспозицией (около 30 минут) и частотой (дважды в неделю). Добавлять можно поверхностные пилинги и низкоэнергетический Q-переключаемый Nd:YAG-лазер. Профилактика единодушна: избегать раздражителей, аллергенов и травмирующих процедур (воск, пинцет).

Перспективы, ограничения и вывод для практики

Авторы подчёркивают, что дальнейшие задачи - солнцезащитные средства с более широким спектром и подходящие разным типам кожи, осветляющие средства с высокой эффективностью и переносимостью и новые устройства, достигающие дермального компонента без повреждения эпидермиса. Они указывают, что большинство нынешних подходов направлено на меланоциты, тогда как роль кератиноцитов и дермального окружения (фибробласты, эндотелиальные клетки, себоциты, тучные клетки) всё более очевидна. Среди будущих мишеней названы эпигенетические изменения, окислительный стресс (в т.ч. митохондриальный) и аутофагия.

Ограничения нужно называть прямо. Это консенсус десяти экспертов, а не исследование на пациентах: этические процедуры не применимы, новые данные не собирали. В извлечённом тексте нет процентов согласия по отдельным утверждениям и оценок уровня доказательности, а также содержимого рисунка с алгоритмом мелазмы. Редакционную помощь оказала компания Beiersdorf (по заявлению, спонсор не участвовал в дизайне, анализе и решении о публикации), а у большинства авторов в декларации есть консультационные связи и гонорары от фармацевтических и косметических компаний. В тексте встречаются неточности: ссылка на Таблицу 2 вместо Таблицы 5 при ПВГ, ссылка на Таблицу 4 вместо Таблицы 7 при ADMH, противоречивая формулировка про «пероральные» ингибиторы кальциневрина, а также фраза о защите «от пищевых добавок» в разделе про фотопротекцию, которую понять невозможно. Единодушная оценка криотерапии как варианта соседствует с утверждением о её ограниченности.

Для практики документ полезен как структура мышления: сначала дифференциальная диагностика и определение подтипа и глубины пигмента, затем обязательная фотопротекция с учётом видимого света, топическая терапия первой линии, а процедуры с осторожностью, особенно при высоких фототипах и в острой воспалительной фазе. Нельзя обещать пациенту полное и стойкое осветление: сами эксперты пишут, что полное очищение часто недостижимо и что поддерживающая терапия нужна для профилактики рецидивов. Конкретные схемы и дозировки стоит сверять с первичными исследованиями и местными рекомендациями.

Термины

Модифицированный метод Дельфи

Структурированный анонимный опрос экспертов в несколько раундов с обратной связью; в работе рекомендацию принимали при согласии 75% и более.

mMASI

Модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы; по значению не более 4 эксперты определяли лёгкую форму.

HEVL

Высокоэнергетический видимый свет, который, по тексту, может стимулировать меланогенез и усиливать мелазму и ПВГ; защищают от него пигментные (тонированные) средства с оксидами железа.

ADMH

Приобретённая дермальная макулярная гиперпигментация: объединяющий термин для меланоза Рииля, лихена плоского пигментного и стойкой дисхромической эритемы.