Консенсус по эстетическому применению нового ботулотоксина типа А (NEWLUX) в мимических мышцах: рекомендации корейских экспертов 2024 года

О чём этот документ

Ботулотоксин типа А - самый распространённый инструмент омоложения лица, и в Корее его косметическое применение особенно быстро растёт. Корейский консенсус 2013 года долго был стандартным руководством, но за десятилетие появились новые исследования и препараты, и документ устарел.

Группа корейских экспертов (N.-K. Rho, W.-C. Song и соавторы, журнал Toxins, 2025) подготовила обновлённое практическое руководство по применению ботулотоксина NEWLUX для коррекции мимических морщин и особенностей лица. Документ адресован практикующему врачу эстетической медицины средней квалификации.

Это не исследование, а консенсус экспертов: в нём нет пациентов, статистики и значений p. «Цифры» здесь - рекомендованные дозы, число точек и расстояния. Но для практики такие руководства ценны, потому что суммируют опыт и анатомические данные в готовые схемы.

Почему вообще нужны национальные руководства? Анатомия лица, толщина мышц и кожи, эстетические идеалы различаются у разных народов. Корейские пациенты в среднем предпочитают более естественный, «мягкий» результат и меньшие дозы, а мышечная масса у них, как правило, меньше, чем у европейцев. Поэтому дозы из американских или европейских руководств нельзя механически переносить на азиатских пациентов, и наоборот.

Как готовили консенсус

Десять корейских экспертов - дерматологи, пластические хирурги, врачи эстетической медицины и клинический анатом - собрались 4 февраля 2024 года и проанализировали прежние руководства, включая консенсус 2013 года.

Использовали процедуру по типу Дельфи в четыре раунда. Утверждение принималось, если с ним соглашались (или не соглашались) не менее 80% участников. Пункты без консенсуса исключали либо переформулировали и голосовали повторно.

Препарат - NEWLUX (NUMECO, Сеул), который эксперты используют в практике. Авторы ссылаются на данные, что он в целом сопоставим с BOTOX при пересчёте единиц 1:1. Иллюстрации нарисовал медицинский художник и проверил анатом, знакомый с особенностями корейской анатомии лица.

Руководство охватывает только косметические задачи, связанные с мимическими мышцами. Зоны высокого риска и техники, требующие продвинутой квалификации, сознательно исключены.

Межбровье

Стандартом стала техника пяти точек: внутренняя и наружная части головки мышцы, сморщивающей бровь, её «хвост» с каждой стороны и мышца гордецов. Прежняя техника трёх точек сохраняется для случаев ограниченной активности мышцы или для молодых женщин.

Типичные дозы для корейской женщины с умеренными морщинами: 3 единицы в головку мышцы, сморщивающей бровь, 1,5 единицы в её хвост с каждой стороны и 6 единиц в мышцу гордецов. Может понадобиться до 20 единиц - больше, чем максимум 12 единиц в руководстве 2013 года. Мужчинам обычно нужны большие дозы, пожилым - техника пяти точек.

Меры безопасности: вводить медленно, не слишком близко к краю орбиты и не слишком глубоко, при введении прижимать область надглазничной вырезки, чтобы ограничить распространение. Хвост мышцы и мышцу гордецов эксперты предпочитают обкалывать субдермально.

Полезные предупреждения: нарисованные или татуированные брови могут сбить с толку при разметке, а высокое прикрепление мышцы, сморщивающей бровь, повышает риск опущения брови. Ультразвуковой контроль в межбровье эксперты считают полезным.

Если сложить типичные дозы, получится около 15 единиц для женщины с умеренными морщинами: по 3 единицы в головки и по 1,5 единицы в хвосты мышц с обеих сторон плюс 6 единиц в мышцу гордецов. Это близко к стандартной дозе 20 единиц, одобренной для межбровья в США и Европе, но чуть ниже.

Лоб

Рекомендуется 8-10 точек в шахматном порядке примерно на 1,5-2 см выше бровей, суммарно 7,5-15 единиц. Молодым женщинам можно начинать с 5-6 единиц.

В отличие от 2013 года, руководство предпочитает индивидуальный план вместо фиксированных точек. Вводить следует поверхностно, субдермально, а не глубоко в мышцу.

«Зона без инъекций» над бровями зависит от того, насколько человек использует лобную мышцу для поддержания бровей: обычно 1-2 см, но может быть больше 2 см. Иногда предлагают инъекции в верхнюю часть лобной мышцы.

«Гусиные лапки» и морщины нижнего века

Три-пять точек на наружной части круговой мышцы глаза, примерно в 1,5 см от наружного угла глаза. Общая доза - 15-30 единиц, то есть 7,5-15 на сторону.

Вводят поверхностно - в мышцу или подкожный жир, а не внутрикожно, как советовали в 2013 году. Рекомендуется более концентрированный раствор: 2,5 единицы в 0,05 мл (2 мл на 100 единиц).

Для мелких морщин нижнего века - около 1 единицы внутрикожно в претарзальную область, не более 1-2 единиц на сторону. Пожилым и мужчинам может понадобиться больше точек или доз - техника «двух линий» с добавлением примерно 2,5-5 единиц. Инъекции рядом с наружным углом глаза в целом не рекомендуются.

Нос

Морщины на спинке носа («кроличьи морщинки») состоят из трёх компонентов: вертикальные посередине (поперечная часть носовой мышцы, по 2 единицы на сторону), косые по бокам (мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, по 2 единицы на сторону) и горизонтальные у корня носа (мышца гордецов, 2 единицы). Рекомендуется не менее четырёх точек.

Исследования на трупах показали, что при косых инъекциях препарат может попадать в соединительную ткань, а не в мышцу, поэтому нужна точность. Инъекция в мышцу, поднимающую губу и крыло носа, может изменить улыбку.

Раздувание крыльев носа: 2 единицы в мышцу, расширяющую ноздрю, и по желанию ещё 2 единицы в место прикрепления малой скуловой мышцы. Из-за силы этой мышцы часто нужны более высокие дозы.

Опущение кончика носа: 3-5 единиц глубоко в мышцу, опускающую перегородку носа, у основания колумеллы. У корейских пациентов эффект может быть менее выраженным.

Десневая улыбка

Вводят 2-2,5 единицы в точку на 1 см кнаружи от наружной складки крыла носа, в глубокий подкожный слой. Подходящие кандидаты - с обнажением десны 3-5 мм без выраженных скелетных причин.

Длинный фильтрум - относительное ограничение: ослабление мышц-подъёмников удлиняет губу. Точка введения важнее глубины, а слишком глубокое введение может привести к распространению токсина в глубокий жир щеки.

Опущенные уголки рта

По 2-3 единицы в мышцу, опускающую угол рта, подкожно, в точку на 1 см кнаружи и 2 см книзу от угла рта. Начинать с 2 единиц и при необходимости добавлять через две недели. Больше 4 единиц на сторону не рекомендуется из-за распространения на мышцу, опускающую нижнюю губу.

По сравнению с 2013 годом, рекомендация сместилась с внутримышечного на подкожное введение: корейское исследование на трупах показало, что мышца лежит примерно на глубине 3 мм. Дополнить коррекцию можно инъекциями в платизму и филлерами.

Подбородок

Для «булыжного» подбородка - три внутримышечные инъекции в подбородочную мышцу (по средней линии и в две боковые точки), суммарно 5-6 единиц. Это существенно меньше максимума 15 единиц из руководства 2013 года.

Инъекций в подбородочно-губную складку избегают, чтобы препарат не распространился на мышцы губ. Внутримышечное введение предпочтительнее внутрикожного. Пациентам после операций на нижней челюсти нужна индивидуальная оценка; при недоразвитом подбородке помогает сочетание филлера и ботулотоксина, причём филлер добавляют не раньше чем через неделю.

Безопасность

Общие принципы для всех зон: медленное введение, предотвращение распространения на соседние мышцы, уважение к индивидуальной анатомии.

Перечислены конкретные риски: опущение века и брови, двоение в глазах при вовлечении глазодвигательных мышц, асимметрия губ, изменения речи и улыбки, неполное смыкание век, видимость белка под радужкой. Ультразвуковой контроль поддержан для межбровья.

Что изменилось по сравнению с 2013 годом

Основные изменения: более высокие дозы в межбровье и переход на технику пяти точек, поверхностное введение в лоб и в зону «гусиных лапок», снижение доз в подбородке, расширенные подходы к носу и десневой улыбке, подкожное введение в мышцу, опускающую угол рта.

Обоснованием служат корейские исследования на трупах, ультразвуковые и анатомические работы, международные данные о зависимости эффекта от дозы и разведения. Опрос корейских дерматологов 2022 года использован, чтобы показать, какие зоны обрабатывают чаще всего.

Ограничения

Авторы признают, что рекомендации в основном опираются на мнение экспертов, серии случаев и анатомические исследования - по шкале GRADE это слабые или условные рекомендации. Документ описательный, объединённых данных и статистики нет.

Руководство написано для одного препарата, и пересчёт 1:1 на другие токсины корректен лишь приблизительно: разные препараты различаются по диффузии и эффективности на единицу. Рекомендации разработаны с учётом корейской анатомии и предпочтений - европейским пациентам, особенно мужчинам с мощной мускулатурой, могут понадобиться другие дозы.

Конфликт интересов: ведущий автор (N.-K. Rho) и ещё один автор (H. M. Kim) были клиническими консультантами компании NUMECO - производителя NEWLUX. Внешнего финансирования не было.

Что взять в практику

Руководство даёт готовые ориентиры по дозам и точкам для всех основных зон лица. Даже если вы используете другой препарат, анатомические рекомендации - точки, глубина, зоны осторожности - применимы.

Ключевые тенденции: индивидуализация вместо шаблонов, поверхностное введение в лоб и наружный угол глаза, осторожность с дозами в нижней трети лица, где ошибка сильнее влияет на функцию (речь, улыбку, приём пищи).

Полезные цифры: межбровье до 20 единиц у женщин, лоб 7,5-15 единиц, «гусиные лапки» 7,5-15 на сторону, уголки рта не более 4 единиц на сторону, подбородок 5-6 единиц, десневая улыбка 2-2,5 единицы на сторону.

Ультразвук полезен в зонах высокого риска и при необычной анатомии.

При переходе на новый препарат разумно начинать с нижней границы рекомендованных доз и оценивать результат через две недели, а не сразу ориентироваться на максимум. Это особенно важно в нижней трети лица, где передозировка может нарушить речь, улыбку и приём пищи.

Вопросы, которые задают пациенты

«Сколько единиц ботокса нужно на межбровье?» В корейском руководстве типичная доза для женщины - около 15 единиц в пяти точках, иногда до 20. Мужчинам нужно больше.

«Почему после ботокса в лоб иногда опускаются брови?» Лобная мышца поднимает брови, и если ввести препарат слишком низко, брови могут опуститься. Поэтому оставляют «зону без инъекций» 1-2 см и более над бровями.

«Можно ли поднять уголки рта ботоксом?» Да, ослабив мышцу, опускающую угол рта, небольшими дозами - по 2-3 единицы. Слишком большие дозы могут нарушить движения губ.

«Помогает ли ботокс при десневой улыбке?» Да, при обнажении десны 3-5 мм без проблем с костями - по 2-2,5 единицы с каждой стороны носа.

«Все ли ботулотоксины одинаковые?» Нет. Это руководство написано для конкретного препарата, хотя его эффект близок к BOTOX при пересчёте единиц один к одному.

Термины

Метод Дельфи

способ достижения консенсуса экспертов через несколько раундов анонимного голосования

Мышца, сморщивающая бровь

мышца, сводящая брови и образующая вертикальные морщины межбровья

Подбородочная мышца

мышца, поднимающая кожу подбородка и создающая эффект «булыжной мостовой»

Мышца, опускающая угол рта

мышца, тянущая уголки рта вниз и формирующая «грустное» выражение