Фракционный Q-switched лазер 1064 нм в сочетании с внутрикожной транексамовой кислотой при мелазме: ретроспективное исследование с сопоставлением по шкале склонности

Зачем понадобилось это исследование

Мелазма - частое приобретённое нарушение пигментации: симметричные неровные коричневые пятна на открытой солнцу коже лица. Чаще встречается у женщин и людей с более тёмной кожей, связана с ультрафиолетом, гормонами и наследственностью. Она доброкачественна, но из-за хронического течения и частых рецидивов заметно снижает качество жизни.

Неодимовый лазер 1064 нм с модуляцией добротности широко используют, потому что его энергия избирательно поглощается меланином, но лазер сам по себе часто даёт неполный и недолгий результат.

Транексамовая кислота - антифибринолитик, эффективный при мелазме. Она влияет на систему плазминоген - плазмин, уменьшая активацию меланоцитов и вызванный ультрафиолетом меланогенез. Внутрикожное введение доставляет её точно в зону и уменьшает системное воздействие.

В прежних работах лазеры сочетали с транексамовой кислотой самыми разными способами - наружно, через микронидлинг, через лазерные каналы, внутрь, внутрикожно. Прямых сравнений фракционной насадки неодимового лазера с внутрикожной транексамовой кислотой и с каждым методом по отдельности мало. Логика комбинации: лазер разрушает уже имеющийся пигмент, кислота тормозит образование нового.

Китайские авторы из больницы Сицзин Четвёртого военно-медицинского университета в Сиане (R. Zhang, Q. Zhang, H. Jing, P. Song; журнал Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2026) сравнили три подхода в ретроспективном исследовании с сопоставлением по индексу склонности.

Как проводили

Ретроспективный анализ записей пациенток, лечившихся в 2024 году. Метод выбирали в рамках обычной практики. Протокол одобрил этический комитет больницы, пациентки дали письменное согласие, в том числе на публикацию обезличенных фотографий.

Включали женщин 20-60 лет с мелазмой по китайскому экспертному консенсусу 2021 года. Не включали при приёме ретиноидов или кортикостероидов за три месяца, лазерах и пилингах за месяц, тяжёлых заболеваниях печени, почек, крови, аутоиммунных, беременности и кормлении.

Из 161 женщины (48 - лазер, 60 - транексамовая кислота, 53 - комбинация) после отбора осталось 126. Группы уравнивали методом сопоставления по индексу склонности (возраст, длительность болезни, исходный MASI, индексы ультрафиолетовых и коричневых пятен, фототип) в соотношении 1:1:1 - в итоге по 30 в каждой группе.

Лазер: неодимовый 1064 нм с фракционной насадкой FS20A (Fotona), частота 110 Гц, пятно 10 × 10 мм, плотность энергии 1,4-1,8 Дж/см², штампами без перекрытия по всему лицу; конечная точка - лёгкое покраснение с небольшим отёком и точечной кровоточивостью.

Транексамовая кислота: 5 мл (0,5 г) внутрикожно на глубину 1-2 мм гидроинжектором с одноразовыми микроиглами, разрежение 4-5 уровня, около 110-120 равномерно распределённых микроинъекций.

Комбинация: лазер и сразу после него - транексамовая кислота с теми же параметрами.

Перед процедурой - крем с 5% лидокаином на час. После - холодный компресс с физраствором 30 минут, не мочить кожу сутки, строгая фотозащита и увлажнение. Процедуры - раз в месяц, пять сеансов подряд.

Выбор параметров лазера отражает осторожный подход: низкая плотность энергии и штампы без перекрытия уменьшают риск избыточного нагрева, который при мелазме может усиливать пигментацию.

Транексамовую кислоту вводили не шприцем вручную, а гидроинжектором с множеством микроигл, что обеспечивает равномерное распределение по всей зоне.

Курс из пяти ежемесячных сеансов продолжался около пяти месяцев, а оценка рецидивов - ещё полгода.

Как оценивали результат

Главный показатель - изменение индекса MASI и процент его снижения. Дополнительно - индексы ультрафиолетовых и коричневых пятен по VISIA, удовлетворённость по четырёхбалльной шкале, нежелательные явления.

Рецидив оценивали через шесть месяцев после последнего сеанса: потеря не менее половины достигнутого улучшения MASI.

Статистика - парные t-тесты, ковариационный анализ с поправкой на исходные значения и поправкой Холма, хи-квадрат, логистическая регрессия.

Кто участвовал

После сопоставления группы не различались по возрасту, длительности болезни, исходному MASI и индексам VISIA. Распределение фототипов было одинаковым: II - 6,7%, III - 53,3%, IV - 40,0%. Баланс групп хороший (стандартизированные различия меньше 0,1).

Что получилось

MASI значимо снизился во всех группах (p < 0,001).

Лазер: с 15,40 до 8,04 - снижение на 7,36 балла, или на 47,4%.

Транексамовая кислота: с 15,50 до 8,44 - на 7,06 балла, или на 44,8%.

Комбинация: с 15,39 до 3,97 - на 11,42 балла, или на 73,8%.

Лазер и кислота по отдельности не различались (p = 0,358), а комбинация была значимо лучше обоих (p < 0,001).

Индекс ультрафиолетовых пятен снизился на 1,64 (лазер), 1,75 (кислота) и 6,13 (комбинация); коричневых пятен - на 3,35, 3,37 и 10,45 соответственно. Комбинация значимо превосходила обе монотерапии (p < 0,001), а монотерапии между собой не различались.

Довольны или очень довольны результатом были 83,3% в группе комбинации и по 56,7% в группах лазера и кислоты. Шанс удовлетворённости при комбинации был выше, чем при лазере, в 3,82 раза (95% ДИ 1,15-12,69; p = 0,028).

Как понимать эти цифры. Исходная тяжесть во всех группах была одинаковой (MASI около 15,4), поэтому разницу в итоге можно сравнивать напрямую: после комбинации средний индекс опустился до 4, а после каждого метода отдельно - примерно до 8. Иначе говоря, комбинация давала не просто сумму эффектов: снижение на 11,4 балла заметно больше, чем у лазера (7,4) или кислоты (7,1) по отдельности, хотя и меньше их арифметической суммы.

По объективным показателям VISIA разница ещё заметнее: уменьшение коричневых пятен при комбинации было примерно втрое больше, чем при любой монотерапии.

Важно, что при монотерапии почти половина пациенток не была довольна результатом, тогда как при комбинации довольных было больше 80%. Для мелазмы, где пациенты часто разочарованы лечением, это существенная разница.

Безопасность и рецидивы

Все нежелательные явления были лёгкими и проходили сами за неделю: у пяти пациенток после лазера - временная сухость и зуд, у пяти после кислоты и трёх после комбинации - синяки вокруг глаз. Точечная кровоточивость и петехии - ожидаемая немедленная реакция - проходили за 2-5 дней. Рубцов, гипо- и гиперпигментации не было.

Через полгода рецидив был у 6 из 30 (20,0%) после лазера, у 5 из 30 (16,7%) после кислоты и у 2 из 30 (6,7%) после комбинации. Разница недостоверна (p = 0,31), но численно комбинация выглядела лучше.

Три рецидива на 30 пациенток в группе комбинации против пяти-шести в группах монотерапии - разница, которую при таком числе наблюдений невозможно надёжно подтвердить; для этого нужны исследования с сотнями пациенток и более длительным наблюдением.

Синяки вокруг глаз возникали только в группах с инъекциями, что связано с введением раствора в тонкую кожу с большим количеством сосудов.

Как авторы объясняют результаты

Преимущество комбинации авторы связывают со взаимодополняющими механизмами. Лазер разрушает меланин и пигментсодержащие клетки, ускоряя их выведение и обновление эпидермиса. Транексамовая кислота подавляет систему плазминоген - плазмин, уменьшая выделение арахидоновой кислоты и простагландинов, стимулирующих меланоциты; кроме того, она подавляет фактор роста эндотелия сосудов, что может влиять на сосудистый компонент мелазмы.

Результаты согласуются с данными о превосходстве многокомпонентного лечения над монотерапией. Изменения по VISIA показывают, что улучшение касается не только клинической оценки, но и объективных показателей пигментации.

Отсутствие значимой разницы по рецидивам авторы объясняют малой выборкой и малым числом событий; длительное подавление меланогенеза транексамовой кислотой, по их мнению, может способствовать стойкости результата.

Мелазма имеет и сосудистый компонент, а лазер, нацеленный на меланин, на него почти не влияет; добавление транексамовой кислоты, подавляющей фактор роста сосудов, может отчасти восполнять этот пробел.

Ограничения

Авторы признают: ретроспективный нерандомизированный дизайн - возможны смещение отбора и неучтённые факторы даже после сопоставления; малая выборка, особенно для оценки рецидивов; один центр и только женщины; наблюдение шесть месяцев.

Добавим: для сопоставления исключили почти треть подходящих пациенток. Оценщики, судя по описанию, знали о лечении. Внутрикожное введение и лазер выполнялись в одном сеансе, поэтому возможно, что лазер облегчал проникновение кислоты, - механизм не изучался. Для ретроспективного исследования странно упоминание согласия, полученного «до включения», - этот момент не прояснён.

Финансирование - Национальный фонд естественных наук Китая. Конфликта интересов нет.

Наконец, все процедуры выполняли опытные дерматологи одной клиники, и результаты в других условиях могут отличаться.

Что взять в практику

Сочетание фракционного неодимового лазера 1064 нм с внутрикожной транексамовой кислотой в одном сеансе снижало индекс мелазмы почти на три четверти против примерно 45-47% при каждом методе отдельно.

Протокол: лазер 1,4-1,8 Дж/см² без перекрытия до лёгкого покраснения, затем 5 мл транексамовой кислоты (0,5 г) микроинъекциями на глубину 1-2 мм; пять сеансов раз в месяц.

Нежелательные явления были лёгкими; синяки вокруг глаз чаще возникали при инъекциях - об этом стоит предупредить.

Рецидивы через полгода случались у 7-20% пациенток, поэтому после курса нужны фотозащита и поддерживающий уход.

Данные ретроспективные и нуждаются в подтверждении рандомизированными исследованиями.

При выборе комбинации важно учитывать противопоказания к транексамовой кислоте и тщательно собирать анамнез, а при работе лазером - фототип пациентки: в исследовании участвовали женщины с фототипами II-IV.

Удовлетворённость пациенток при комбинации была заметно выше, что важно для приверженности длительному лечению и поддерживающему уходу, без которых мелазма склонна возвращаться.

Вопросы, которые задают пациенты

«Что эффективнее при мелазме - лазер или уколы транексамовой кислоты?» По отдельности они работали примерно одинаково (около 45-47%), а вместе - заметно лучше (около 74%).

«Сколько нужно процедур?» Здесь - пять с интервалом месяц.

«Это больно?» Используют обезболивающий крем; после процедуры бывают точечные кровоизлияния, иногда синяки, проходящие за несколько дней.

«Вернётся ли мелазма?» Через полгода рецидив был у 7% после комбинации и у 17-20% после монотерапии.

«Безопасна ли транексамовая кислота в уколах?» В исследовании серьёзных побочных эффектов не было; противопоказания нужно обсудить с врачом.

Термины

Транексамовая кислота

антифибринолитик, тормозящий активацию меланоцитов и выработку меланина

Неодимовый лазер 1064 нм

лазер с длиной волны, поглощаемой меланином в глубоких слоях

Сопоставление по индексу склонности

статистический метод уравнивания групп по исходным характеристикам

MASI

индекс площади и тяжести мелазмы