Гипердилютная смесь гидроксиапатита кальция и гиалуроновой кислоты для омоложения лица: пилотное исследование

Зачем понадобилось это исследование

Старение лица многофакторно. Внутренние причины включают генетику и снижение синтеза коллагена и эластина, внешние - фотоповреждение, воздействие среды и механическую нагрузку. В итоге теряется объём, опускаются жировые пакеты, перестраивается кость, кожа становится дряблой и появляются морщины. Филлеры остаются основным малоинвазивным способом восполнить объём и смягчить складки, а гидроксиапатит кальция и гиалуроновая кислота выделяются тем, что их биологические и механические свойства дополняют друг друга.

Гидроксиапатит кальция представляет собой гладкие сферические микрочастицы в геле на основе карбоксиметилцеллюлозы. FDA одобрило его в 2006 году для коррекции морщин и складок и восполнения объёма лица и кистей. Сначала частицы служат каркасом, затем стимулируют фибробласты к синтезу коллагена I типа, а гель-носитель даёт немедленный объём, который уходит по мере рассасывания. Разведение повышает текучесть и распределение препарата: для лица и шеи консенсусы предлагают разведение 1:1-1:2, для крупных зон тела 1:2-1:5. Платой за разведение обычно становится меньшая длительность эффекта.

Гиалуроновая кислота, естественный компонент матрикса дермы, удерживает воду и поддерживает упругость, а сшитая гиалуроновая кислота дольше сопротивляется разрушению. Сочетание двух препаратов позволяет объединить немедленный объём и увлажнение от гиалуроновой кислоты с медленной биостимуляцией от гидроксиапатита. Их смешивают в одном шприце или вводят послойно: гидроксиапатит глубже для каркаса, гиалуроновую кислоту поверхностнее для контура.

Итальянские авторы из дерматологической клиники IDI-IRCCS и Университета Сапиенца поставили задачу оценить эффективность и безопасность гиперразведённой смеси гидроксиапатита кальция и гиалуроновой кислоты у пациентов с одновременной потерей объёма и дряблостью кожи, а также разработать систематический протокол введения.

Как проводили

Это проспективное пилотное исследование девяти подряд обратившихся взрослых 30-65 лет с потерей объёма в средней и нижней трети лица и лёгкой или умеренной дряблостью. Пациентов набирали в частной клинике под Римом. Исследование одобрено этическим комитетом Университета Сапиенца, все дали письменное согласие на участие и публикацию.

Не включали людей с активной инфекцией кожи, аутоиммунными заболеваниями и болезнями соединительной ткани, реакциями на филлеры в прошлом, эстетическими процедурами в зонах коррекции за последние 6 месяцев, беременных и кормящих, с нарушениями свёртывания или на антикоагулянтах.

Использовали гибридный препарат с микросферами гидроксиапатита кальция в геле гиалуроновой кислоты. Непосредственно перед введением его разводили 1:1 стерильным физраствором через переходник между двумя шприцами, делая не менее 20 перемешиваний без пузырьков воздуха, и использовали в течение примерно 10 минут. Разведение 1:1 выбрано как баланс между хорошим распределением для дряблой кожи и достаточным количеством частиц для стимуляции коллагена.

Опытные инъекторы работали тупыми канюлями и тонкими иглами в зоне скул, линии челюсти, носогубных складок и марионеточных линий. В средней трети препарат вводили подкожно, при необходимости глубже, у надкостницы, веером или линейно. В зонах, где преобладает дряблость, нижней трети и по линии челюсти, вводили поверхностнее и распределяли широко. Объём за процедуру составлял 3-6 мл в зависимости от дефицита. Все точки, глубины и объёмы фиксировали.

Стандартизованные фото делали до процедуры, сразу после и через 1, 3 и 6 месяцев. Обезличенные фото независимо оценивали не менее двух слепых врачей, не участвовавших в лечении. Использовали шкалу Merz (MAS) для дефицита объёма от 0 до 4, шкалу тяжести морщин WSRS из пяти баллов и общую шкалу эстетического улучшения GAIS. Предполагалась анкета удовлетворённости. Безопасность оценивали на каждом визите: боль, покраснение, отёк, синяки, узелки, гранулёмы, инфекции, сосудистые осложнения.

Средние значения и стандартные отклонения рассчитывали для каждой шкалы, изменения от исходного уровня до контрольных визитов оценивали парным t-критерием, размер эффекта выражали коэффициентом Коэна для парных выборок и рассчитывали 95% доверительные интервалы. Важно, что итоговые цифры в статье приведены как «после лечения» без чёткой разбивки по визитам через 1, 3 и 6 месяцев, поэтому понять, как результат меняется со временем, по опубликованным данным трудно.

Что получилось

По шкале Merz наполненность верхней части щёк выросла с 2,17 до 3,11 балла, нижней части щёк с 2,06 до 3,00, контур линии челюсти улучшился с 2,00 до 2,89. В среднем прирост составил около 0,9 балла по каждой зоне, все изменения значимы (p<0,0001 для щёк, p=0,0003 для линии челюсти). Оценка носогубных складок по этой шкале снизилась с 3,0 до 2,5.

Тяжесть морщин по шкале WSRS, главным образом носогубных складок и средней трети, снизилась с 3,28 до 2,50 балла, то есть с умеренно-тяжёлой до лёгкой и умеренной (p<0,0001). По шкале GAIS все девять пациентов получили оценку «значительное улучшение».

Размеры эффекта оказались очень большими: коэффициент Коэна от 4,1 до 6,6. Сами авторы предупреждают, что такие цифры завышены маленькой выборкой и узким разбросом исходных оценок, могут отражать эффект пола и потолка шкал и повышают риск ложноположительного вывода. Хотя анкету удовлетворённости заявляли в методах, цифр по ней в результатах нет.

Если перевести цифры в клинический язык, то средний пациент в начале исследования имел умеренный дефицит объёма в скуловой зоне и умеренно выраженные носогубные складки, а после процедуры оценка сместилась примерно на одну ступень шкалы. Для одной процедуры с объёмом 3-6 мл разведённого препарата это заметное изменение, сопоставимое с результатами коррекции неразведёнными филлерами, но сравнения с ними в работе не было.

Безопасность

По данным авторов, ни во время процедуры, ни в течение наблюдения не было немедленных или отсроченных нежелательных явлений: ни боли, ни покраснения, ни синяков, ни узелков. Однако в подписи к одному из рисунков упоминается лёгкая эритема сразу после процедуры как ожидаемая реакция, что противоречит этому утверждению. Авторы предполагают, что разведение уменьшает травму тканей и делает распределение препарата более предсказуемым, но признают, что на девяти пациентах нельзя исключить редкие осложнения, характерные для филлеров, включая сосудистые.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают сочетание биологически оправданным: гиалуроновая кислота сразу даёт объём и увлажнение, гидроксиапатит постепенно запускает синтез коллагена. Разведение, по их мнению, улучшает распределение и интеграцию препарата в ткани и делает результат естественнее. Уменьшение складок они связывают с двойным механизмом: ранним смягчением за счёт гиалуроновой кислоты и последующим улучшением текстуры за счёт активности фибробластов. Совпадение оценок врачей и общего впечатления они трактуют как признак того, что протокол не создаёт эффекта перекачанного лица.

Отдельно авторы обсуждают выбор разведения. Слишком сильное разведение уменьшает количество частиц гидроксиапатита на единицу объёма и может ослабить биостимуляцию, а слишком слабое ухудшает распределение и повышает риск неровностей в тонкой коже нижней трети. Соотношение 1:1, по их мнению, оптимально для лица, где нужно одновременно восполнить объём скул и подтянуть контур, но это предположение требует проверки в сравнительных исследованиях разных разведений.

Ограничения

Нет контрольной группы, поэтому эффект нельзя приписать именно комбинации, а вклад каждого препарата неизвестен. Девять пациентов слишком мало для надёжной статистики и обобщения. Наблюдение шесть месяцев не позволяет оценить стойкость. Шкалы отчасти субъективны и порядковые. В тексте есть несоответствия: в аннотации все размеры эффекта названы больше 5, а в результатах для линии челюсти и морщин они ниже; заявленные данные об удовлетворённости не приведены. Внешнего финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили.

Кроме того, все пациенты получали лечение у одной группы опытных инъекторов, и результаты в других руках могут отличаться: работа с разведёнными биостимуляторами требует точного выбора плоскости введения. Наконец, в выборке были пациенты от 30 до 65 лет, но результаты не анализировались по возрасту, хотя ответ на биостимуляцию у молодых и пожилых пациентов может различаться.

Что взять в практику

Гиперразведённая смесь гидроксиапатита кальция с гиалуроновой кислотой 1:1 выглядит разумным инструментом для пациентов с умеренной потерей объёма и дряблостью: она позволяет за одну процедуру и умеренный объём, 3-6 мл, получить и наполнение скуловой зоны, и улучшение контура нижней трети. Протокол исследования полезен как схема: глубже и прицельно в средней трети, поверхностнее и шире по линии челюсти, канюлей там, где это безопаснее.

Обещать пациенту прирост почти на балл по каждой зоне и полное отсутствие реакций по этим данным нельзя: девять человек без контроля - это пилотный опыт. Нужно обсуждать возможные отёк, синяки, узелки и редкие сосудистые осложнения, а также то, что гидроксиапатит кальция в отличие от гиалуроновой кислоты не растворяется гиалуронидазой.

Если вы применяете такие смеси, важно стандартизировать приготовление: точное соотношение, число перемешиваний, использование сразу после смешивания, и фиксировать зоны и объёмы. Это облегчает оценку собственных результатов и коррекцию протокола.

При консультации стоит подчеркнуть, что результат таких процедур складывается из двух фаз: сразу видимого объёма и постепенного улучшения качества кожи. Контрольный осмотр через 1 и 3 месяца позволяет оценить, нужна ли дополнительная коррекция.

Вопросы, которые задают пациенты

«Чем это отличается от обычного филлера?» Обычный гиалуроновый филлер в основном заполняет объём и удерживает воду. Гидроксиапатит кальция дополнительно стимулирует синтез собственного коллагена, а разведение позволяет распределить препарат шире и работать не только с объёмом, но и с качеством и упругостью кожи.

«Сколько держится эффект?» В исследовании пациентов наблюдали шесть месяцев. Разведённые препараты в целом держатся меньше, чем неразведённые, а коллаген, синтезированный под действием гидроксиапатита, формируется в течение нескольких месяцев. Точной длительности эффекта для этой схемы исследование не установило.

«Можно ли это растворить, если не понравится?» Гиалуроновую часть можно растворить гиалуронидазой, а гидроксиапатит кальция ею не растворяется. Поэтому такие препараты требуют аккуратного введения опытным специалистом.

«Будет ли видно сразу?» Немедленный эффект даёт объём геля и гиалуроновой кислоты, поэтому изменения заметны сразу после процедуры. Дальнейшее улучшение качества кожи за счёт коллагена развивается постепенно в течение нескольких месяцев.

Термины

Гидроксиапатит кальция

микросферы, стимулирующие синтез коллагена; основа биостимулирующих филлеров

Гиперразведение

разбавление филлера физраствором для лучшего распределения и работы с качеством кожи

Шкала Merz (MAS)

шкала оценки дефицита объёма и контуров лица от 0 до 4

WSRS

пятибалльная шкала тяжести морщин и складок