Комбинированная коррекция носогубных складок: филлеры на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксин в мышцу, опускающую угол рта

Зачем понадобилось это исследование

Носогубная складка - кожная борозда от крыла носа к уголку рта - естественная граница между щекой и периоральной зоной. С возрастом она углубляется и удлиняется и становится одним из главных признаков старения средней трети лица. Её выраженность определяется двумя компонентами: статическим, связанным с потерей объёма и опущением тканей, и динамическим, связанным с работой мимических мышц.

Авторы подробно разбирают анатомию. Лицо состоит из пяти слоёв: кожа, подкожный жир, мышечно-апоневротический слой (SMAS), рыхлая соединительная ткань и глубокая фасция с надкостницей. Носогубная складка проходит по границе двух типов строения SMAS: латеральнее вертикальные перегородки связывают мышцы с кожей, медиальнее, в области верхней губы, кожа прочно прикреплена к круговой мышце рта. Ниже складки кожа фиксирована плотно, выше - более подвижна, поэтому передний жировой пакет щеки с возрастом опускается и нависает над складкой.

В образовании складки участвуют три механизма. Первый - дефицит объёма: потеря поверхностного жира и резорбция кости в области клыковой ямки. Второй - разная фиксация кожи и опущение тканей. Третий - работа мышц: мышцы, поднимающие верхнюю губу, - подниматель верхней губы и крыла носа, подниматель верхней губы и скуловые мышцы - углубляют складку при каждом сокращении. У пациентов с параличом лицевого нерва складка на поражённой стороне сглаживается, что подтверждает роль мышц.

Румынские авторы из Клужа (Pop, Ilieș, Pop, Popa, Saidi, Muntean; журнал Cosmetics, 2026) обратили внимание на мышцу, опускающую угол рта (DAO). Она тянет уголки рта вниз и формирует марионеточные линии, а при сокращении, по наблюдениям авторов, подчёркивает нижнюю часть носогубной складки. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты работают со статическим компонентом, а ботулотоксин - с динамическим, но данных о последовательном сочетании этих методов для носогубной складки мало. Цель исследования - оценить кратковременное влияние ботулотоксина в DAO на динамическую выраженность складки, а также эффект последующего введения филлера.

Как проводили

Это проспективная серия из 23 последовательных пациентов, обратившихся за коррекцией носогубных складок с августа по октябрь 2025 года в клинике в Клуже. Исследование одобрил этический комитет, но не зарегистрировали в реестре. Все пациенты подписали согласие и были предупреждены, что введение ботулотоксина в DAO - применение вне официальных показаний.

Включали взрослых с заметными носогубными складками и признаками гиперактивности DAO, которую определяли по способности произвольно опускать уголки рта. Не включали беременных и кормящих, пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, местной инфекцией, получавших ботулотоксин в предыдущие четыре месяца, с повышенной чувствительностью к ботулотоксину или гиалуроновой кислоте. Каждый пациент проходил детальную оценку: объём и проекция скул, состояние поверхностных жировых пакетов, тип улыбки, активность DAO и платизмы. Все процедуры выполнял один опытный инъектор.

Распределение по группам не было случайным: тактику выбирали по исходной тяжести и анатомии. Первая группа (7 человек) получила только ботулотоксин, вторая (5 человек) - ботулотоксин, а затем по 0,5 мл филлера в каждую складку, третья (11 человек) - ботулотоксин и по 1 мл филлера в каждую складку. Группы различались по исходной тяжести и не предназначались для прямого сравнения.

Всем вводили аботулотоксин (Alluzience) по 2-3 единицы с каждой стороны в точку примерно на 1 см латеральнее и на 1 см ниже модиолуса - узла, где сходятся мышцы угла рта, - иглой 32G длиной 4 мм на глубину около 4 мм. Разведение не указано. Через две недели, когда эффект токсина развивался, проводили промежуточную оценку и пациентам второй и третьей групп вводили филлер Restylane Defyne: часть объёма глубоким болюсом в грушевидную ямку у кости (0,2 или 0,4 мл), остальное - в подкожный слой веером через канюлю 25G (0,3 или 0,6 мл). Точка входа располагалась примерно в 5 мм от нижнего края складки. Финальный визит - через 4-8 недель после последней процедуры.

Выраженность складки оценивали по шкале тяжести морщин WSRS от 1 (нет) до 5 (крайне выраженная) в покое и при максимальном сокращении DAO. Динамическая модификация шкалы - авторская и не проверена, поэтому авторы считают её поисковой. Общее эстетическое улучшение оценивали по шкале GAIS от 1 (хуже) до 5 (очень значительное улучшение). Два врача, не участвовавших в лечении, оценивали стандартизованные фото независимо и вслепую. Для статистики использовали тест Уилкоксона и корреляцию Спирмена в Excel.

Кто участвовал

Среди 23 пациентов было 19 женщин (82,6%) и 4 мужчины. Средний возраст в группах составил 31,2, 33,4 и 35,8 года - участники были довольно молодыми. У всех динамическая оценка была выше статической, то есть у каждого был динамический компонент складки. Медиана исходной тяжести в покое и при сокращении составила 1 и 2 в первой группе, 2 и 3 во второй, 3 и 4 в третьей.

Что получилось

Оценки двух экспертов практически совпадали: коэффициент внутриклассовой корреляции 0,939 для оценки в покое и 0,964 для динамической оценки.

Только ботулотоксин. В первой группе выраженность складки в покое не изменилась (в среднем 1,0 до и после), но динамическая выраженность при сокращении DAO значимо снизилась - с 2,21 до 1,0 (p=0,016), примерно на 55%. Авторы трактуют это как избирательное влияние на динамический компонент без изменения статического.

Ботулотоксин и 0,5 мл филлера. Во второй группе улучшились и статическая, и динамическая оценки, но изменения не достигли значимости (p=0,063 для обеих), вероятно из-за малого числа пациентов.

Ботулотоксин и 1 мл филлера. В третьей группе обе оценки улучшились значимо (p=0,001), выраженность складки в покое снизилась в среднем на 2,09 балла. В целом по выборке значимо улучшились и статическая, и динамическая оценки (p<0,001).

Объём филлера сильно коррелировал с изменением общей оценки складки (коэффициент −0,973, p<0,001) и умеренно - с изменением динамической оценки (−0,777). Но авторы предупреждают: объём выбирали по исходной тяжести, поэтому это скорее отражает различия между группами, чем истинную зависимость от дозы. Медиана оценки GAIS составила 4 в первой и второй группах и 5 в третьей, то есть значительное и очень значительное улучшение. На фото после ботулотоксина исчезло подчёркивание нижней части складки при опускании уголков рта, а в покое без филлера изменения были минимальными.

Безопасность

Серьёзных нежелательных явлений и осложнений не было. На каждом визите проверяли асимметрию уголков рта, нарушение движений нижней губы, изменения речи и улыбки после ботулотоксина, а также синяки, отёк, узелки, инфекцию и сосудистые осложнения после филлера. Все процедуры хорошо переносились, медицинская помощь никому не потребовалась. При этом авторы напоминают, что DAO расположена рядом с мышцей, опускающей нижнюю губу, и попадание токсина в неё может вызвать асимметрию нижней губы, а зона носогубной складки богата ветвями лицевой артерии, что требует осторожности при введении филлера.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают, что мышцы-депрессоры - DAO и платизма - способствуют появлению динамических линий и усталого выражения лица, и их влияние может усиливаться с возрастом, когда ткани оказывают меньшее сопротивление. Они ссылаются на векторный анализ 2024 года, согласно которому верхние волокна платизмы тянут нижнюю треть лица вниз, и предполагают, что силы платизмы и DAO могут косвенно подчёркивать носогубную складку.

Расслабление DAO, по их мнению, позволяет мышцам-поднимателям доминировать и улучшает контур нижней трети лица. Ботулотоксин сначала сглаживает поверхность, создавая лучшие условия для филлера, а филлер затем восполняет объём. Комбинация позволяет раздельно воздействовать на мышечный и объёмный компоненты. Гипотезу, что регулярное расслабление DAO может замедлить углубление складки и марионеточных линий со временем, исследование не проверяло.

Ограничения

Выборка маленькая, особенно вторая группа, наблюдение короткое, распределение не случайное, и объём филлера зависел от исходной тяжести. Динамическая версия шкалы не проверена, интенсивность сокращения DAO не измерялась электромиографией, смещение тканей не оценивалось визуализацией. Статистика выполнена в Excel без поправки на сопутствующие факторы. Разведение токсина не указано. Препараты предоставил дистрибьютор компании Galderma в рамках образовательного спонсорства, хотя авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Для языковой правки использовался ChatGPT.

Что взять в практику

При оценке носогубной складки полезно попросить пациента не только улыбнуться, но и опустить уголки рта. Если складка заметно подчёркивается при сокращении DAO, небольшая доза ботулотоксина (около 2-3 единиц аботулотоксина с каждой стороны) в точку на 1 см латеральнее и ниже модиолуса может уменьшить этот динамический компонент. Это применение вне официальных показаний, о чём пациента нужно предупредить.

При выраженной статической складке одного ботулотоксина недостаточно - нужен филлер. В исследовании сочетание с 1 мл гиалуроновой кислоты в каждую складку (глубокий болюс у грушевидной ямки и подкожное веерное введение канюлей) дало наибольшее улучшение. Разумная последовательность - сначала токсин, через две недели оценка и филлер.

Техника введения в DAO требует точности: слишком медиальная или поверхностная инъекция может затронуть мышцу, опускающую нижнюю губу, и вызвать асимметрию улыбки и речи. При введении филлера в носогубную складку важны знание хода лицевой артерии, медленное введение и использование канюль.

Нужно помнить, что носогубная складка - результат и опущения тканей средней трети лица, поэтому часто лучше работать с опорой в скуловой зоне, а не только заполнять саму складку.

Вопросы, которые задают пациенты

«Зачем колоть ботокс, если меня беспокоит носогубная складка?» Мышца, опускающая угол рта, при сокращении подчёркивает нижнюю часть складки. Её расслабление уменьшает это подчёркивание в движении. В исследовании динамическая выраженность складки после токсина снизилась примерно наполовину.

«Почему складка в покое не изменилась после ботокса?» Токсин действует на мышцы, а складка в покое связана с потерей объёма и опущением тканей. Для этого нужен филлер.

«Может ли пострадать улыбка?» При неправильной точке введения возможна асимметрия нижней губы. В исследовании у 23 пациентов таких осложнений не было.

«Сколько держится результат?» Финальная оценка проводилась через 4-8 недель. Эффект ботулотоксина обычно держится несколько месяцев, а филлера - дольше, но длительное наблюдение в исследовании не проводилось.

Термины

DAO

мышца, опускающая угол рта

Модиолус

узел у угла рта, где сходятся мимические мышцы

WSRS

шкала тяжести морщин от 1 до 5

SMAS

поверхностная мышечно-апоневротическая система лица