Контурирование лица ботулотоксином в семи зонах: практическая схема

О чём этот обзор

Пациенты всё чаще просят не просто убрать морщины, а сделать лицо меньше, линию челюсти чётче, а «брыли» - менее заметными. Корейские авторы W.-K. Chung и M. J. Kim (журнал Toxins, 2026) предлагают называть это «контурирующим» применением ботулотоксина - изменением формы лица в покое, а не коррекцией морщин.

Обзор охватывает семь зон: пять мышц (жевательную, височную, платизму, мышцу, опускающую угол рта, и подбородочную) и две слюнные железы (околоушную и поднижнечелюстную). Действуют они тремя способами: уменьшают объём (жевательная и височная мышцы, околоушная и поднижнечелюстная железы), убирают тягу вниз (платизма и мышца, опускающая угол рта) или расслабляют гиперактивную мышцу (подбородочная).

Семь зон авторы предлагают как чек-лист для осмотра, а не как обязательную программу: лечить нужно только то, что действительно определяет проблему у конкретного пациента.

Контекст

Авторы отмечают два события в США: в 2024 году FDA одобрило ботулотоксин для коррекции тяжей платизмы, а показание для жевательной мышцы рассматривается после двух исследований III фазы. В большинстве других стран эти показания не одобрены.

Исследования восприятия показывают, что контур лица и провисание тканей оцениваются как признаки возраста наравне с морщинами. Опрос 469 корейских дерматологов показал, что коррекция жевательных мышц - одно из самых востребованных применений ботулотоксина.

Пробел, который закрывает обзор, - отсутствие рекомендаций о том, какую зону лечить у конкретного пациента. На протяжении всего текста авторы разделяют опубликованные данные и собственную практику и прямо называют свою схему непроверенной.

Как проводили

Это нарративный обзор. Поиск вели в PubMed и Scopus с момента создания баз до сентября 2026 года, дополнительно - по спискам литературы, консенсусам и регуляторным документам. Включали рандомизированные, проспективные и ретроспективные исследования, серии и описания случаев, анатомические работы и консенсусы на английском языке. Работы по другим показаниям (морщины, бруксизм, боль, слюнотечение) использовали, если они давали данные о дозах, безопасности или изменении объёма. Формальная оценка качества не проводилась.

Зоны отбирали по трём критериям: структура формирует контур лица в покое, ботулотоксин заметно и воспроизводимо его меняет, есть хоть какие-то опубликованные данные. Щёчную мышцу, мышцы-подъёмники губы и мышцу смеха исключили из-за риска для функции рта, малого эффекта на контур или скудных данных.

Логика отбора пациентов, группы осторожности и «парные проверки» - из практики авторов на восточноазиатских пациентах.

Жевательная мышца

Проспективное пилотное исследование 11 пациентов с трёхмерным сканированием показало уменьшение контура в области жевательной мышцы через 1 и 3 месяца. Опубликованные дозы - в основном 20-30 единиц на сторону; сами авторы используют 10-20 единиц на сторону в 3-4 точки.

Выделены три группы осторожности: когда боковой контур щеки формирует не мышца, а мягкие ткани или околоушная железа; при дряблой коже; при уже имеющемся западении боковой части щеки. В таких случаях уменьшение мышцы может не дать нужного эффекта или ухудшить вид.

Важный эффект «соседства»: в рандомизированном тройном слепом исследовании повторная инъекция в жевательные мышцы через 3 месяца приводила к утолщению височной мышцы по ультразвуку и повышению её электрической активности к 6 месяцам по сравнению с физраствором. В другой работе толщина височной мышцы в покое выросла с 9,3 до 13,1 мм. Видимо, височная мышца берёт на себя часть работы. При этом после повторных курсов жевательная мышца часто остаётся меньше исходной.

Височная мышца

Уменьшение височной мышцы сужает верхнюю часть лица; уменьшение окружности головы описано в одной работе. Авторы вводят 10-20 единиц на сторону в 4-5 точек в брюшко мышцы и избегают низких точек, которые могут углубить западение виска.

Авторы делятся неопубликованным наблюдением: уменьшение брюшка височной мышцы может смягчить «ступеньку» под западением виска и, возможно, уменьшить объём филлера, который может достигать 2 мл на сторону.

Околоушная слюнная железа

Рандомизированное исследование с высокой и низкой дозой и плацебо показало значимое уменьшение объёма железы в обеих группах лечения, с восстановлением на 5-8% через три месяца. Это подтверждают проспективные серии.

Средний объём околоушной железы по МРТ - 27,8 см³ у мужчин и 21,6 см³ у женщин; он растёт с индексом массы тела, возрастом и у мужчин. Доля жира в железе увеличивается с 30% у людей с дефицитом веса до 47% у людей с избыточным весом. Ботулотоксин жир не уменьшает, поэтому у полных пациентов железа уменьшится меньше, чем можно ожидать по её размеру.

Авторы используют 15-40 единиц на сторону в 2-8 точек, ориентируясь на форму увеличения.

Поднижнечелюстная слюнная железа

Железа лежит в поднижнечелюстном треугольнике под платизмой. По данным КТ, у многих молодых людей она находится на 20 мм и более ниже края нижней челюсти; с возрастом она опускается примерно на 0,17 мм в год, а её объём не меняется. Поэтому «опущенная» железа может портить линию шеи.

По опубликованному протоколу вводили 20 единиц в 0,2 мл в пять точек под ультразвуком, и диаметр железы уменьшился с 15 до 10 мм через два месяца. Другой протокол - одна точка, 15 единиц под ультразвуком. Авторы используют 10-15 единиц на сторону в 1-2 точки.

Практическое наблюдение: в положении лёжа железа может казаться менее заметной, поэтому вводить препарат лучше в положении пациента как можно ближе к вертикальному.

Мышца, опускающая угол рта, и платизма

Опубликованные дозы для мышцы, опускающей угол рта, - 2-4 единицы на сторону. Авторы используют 2-3 единицы в одну боковую точку поверхностно, чтобы не задеть мышцу, опускающую нижнюю губу. По их наблюдению, ослабление этой мышцы может углубить носогубную складку, если в ней доминируют мышцы-подъёмники.

Для платизмы анатомическая работа предлагает 40 единиц суммарно по 2 единицы на точку. Авторы используют 20-30 единиц на сторону вдоль линии челюсти внутрикожно или субдермально. В единственном проспективном исследовании «лифтинга Нефертити» польза была в основном у молодых пациентов с гиперактивной платизмой и хорошей эластичностью кожи; изменения линии челюсти и брылей показали лишь недостоверную тенденцию.

Одобренные дозы для тяжей платизмы - 26-36 единиц. Метаанализ показал, что серьёзные нежелательные явления редки и не чаще, чем на плацебо. Но нарушения глотания и слабость сгибателей шеи описаны при дозах выше 75 единиц, а в одном случае тяжёлая дисфагия с кормлением через зонд в течение 6 недель развилась после 60 единиц. Французский консенсус ограничивает общую дозу 100 единицами; большинство авторов используют 30-40.

Подбородочная мышца

В одном измерительном исследовании точка подбородка после лечения сместилась вниз у 10 из 11 пациентов - подбородок визуально удлинялся. Опубликованные дозы - от 4 единиц на сторону под ультразвуком до 12-15 единиц суммарно. Авторы используют 4-6 единиц суммарно в две точки.

Если часть волокон не обработана, возможно парадоксальное выбухание, поэтому нужно охватывать мышцу на всю толщину. Подбородочная мышца поддерживает нижнюю губу, и это нужно учитывать при дозировании.

Схема выбора

Авторы предлагают сочетания зон. При квадратной нижней трети лица - жевательная мышца с околоушной железой и височной мышцей. При коротком подбородке - подбородочная мышца с поднижнечелюстной железой. Для эффекта «подтяжки» - платизма и мышца, опускающая угол рта, плюс жевательная мышца, околоушная железа и подбородочная мышца.

Эти сочетания взяты из практики и проспективно не проверялись.

Безопасность

Иммуногенность. Нейтрализующие антитела к ботулотоксину встречаются примерно у 1-2% пациентов при терапевтическом применении и реже при эстетическом. Факторы риска - высокие разовые и накопленные дозы, короткие интервалы, «докалывания», большая белковая нагрузка. В Азиатско-Тихоокеанском регионе описана вторичная неэффективность при дозах 100 единиц и более за сеанс. Правила авторов: лечить только необходимые зоны минимальной эффективной дозой, избегать докалываний, увеличивать интервалы, рассматривать препараты с меньшим содержанием белка и проверять антитела при снижении ответа.

Слюнные железы. Поднижнечелюстные железы дают около двух третей слюны в покое, поэтому сухость во рту после их обработки вероятнее, чем после околоушных. В инструкции инкоботулотоксина при слюнотечении - 100 единиц суммарно: по 30 на околоушную и по 20 на поднижнечелюстную железу; контурирующие дозы находятся в этом диапазоне или близко к нему. В исследованиях при слюнотечении сухость во рту была у 4-11%, нарушение глотания - у 1,5-4%; метаанализ даёт по 3,3%. Данных о сухости во рту после косметических процедур нет; авторы наблюдают лёгкую временную сухость примерно у каждого десятого после обработки поднижнечелюстных желёз и почти никогда - после околоушных.

Описан случай тяжёлой дисфагии с «немой» аспирацией у 37-летней женщины после 20 единиц в каждую поднижнечелюстную железу без ультразвука; восстановление заняло 5 месяцев. В исследовании на трупах слепое введение попадало в железу примерно в половине попыток, под ультразвуком - более чем в 90%. Авторы рекомендуют ультразвук для поднижнечелюстной железы; для околоушной допустимо введение под контролем пальпации опытным врачом.

Ограничения

Доказательства неравномерны: для жевательной мышцы есть рандомизированные исследования, а для височной мышцы и поднижнечелюстной железы - маленькие серии и описания случаев. Применение в слюнных железах с эстетической целью - вне инструкции. Практика основана на одной восточноазиатской популяции, и дозы могут не переноситься на других пациентов. Ряд «эффектов соседства» выведен логически, а не измерен. Схема не заменяет филлеры и хирургию при костных и структурных проблемах.

Конфликт интересов: W.-K. Chung получал гонорары за лекции от Alma Lasers, Medytox, Humedix и Hugel; M. J. Kim - гонорары и консультационные выплаты от AbbVie Korea и гонорары от Merz Korea. Medytox и Hugel, AbbVie и Merz производят ботулотоксины. Авторы утверждают, что компании не влияли на обзор. Внешнего финансирования не было.

Авторы раскрыли, что при написании и структурировании текста использовался Claude (Anthropic), а схему на рисунке создал ChatGPT.

Что взять в практику

Перед «контурирующим» ботулотоксином полезно пройти по чек-листу из семи зон и понять, что именно формирует проблему: мышца, железа или тяга вниз. Лечить только ведущие зоны.

Дозы авторов ниже многих опубликованных: жевательная мышца 10-20 единиц на сторону, височная 10-20, околоушная железа 15-40, поднижнечелюстная 10-15, угол рта 2-3, платизма 20-30 на сторону, подбородок 4-6 суммарно. Это отправные точки для восточноазиатских пациентов, а не нормы.

Учитывать «соседние» эффекты: при повторных инъекциях в жевательные мышцы может компенсаторно утолщаться височная.

Поднижнечелюстную железу обрабатывать только под ультразвуком. Следить за суммарной дозой за сеанс, чтобы снизить риск антител, особенно при одновременной работе с несколькими зонами.

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли сделать лицо уже без операции?» Да, ботулотоксин в жевательные мышцы и в околоушные железы уменьшает их объём. Но эффект зависит от того, что именно формирует ширину лица у вас.

«Что такое лифтинг Нефертити?» Это введение ботулотоксина в платизму вдоль линии челюсти, чтобы ослабить тягу вниз. Лучше всего он работает у молодых людей с активной мышцей шеи и хорошей кожей; для линии челюсти эффект в исследовании был недостоверным.

«Безопасно ли колоть ботокс в слюнные железы?» При правильной технике - в целом да, но возможны сухость во рту и, редко, нарушения глотания. Поднижнечелюстную железу рекомендуется обрабатывать только под ультразвуком.

«Может ли ботокс перестать действовать?» Да, у небольшой доли пациентов вырабатываются антитела. Риск выше при больших дозах, частых процедурах и докалываниях.

«Почему после ботокса в жевательные мышцы стали шире виски?» Есть данные, что височная мышца может компенсаторно утолщаться при повторных инъекциях в жевательные.

Термины

Околоушная слюнная железа

крупная слюнная железа перед ухом; её увеличение расширяет нижнюю часть лица

Поднижнечелюстная железа

слюнная железа под нижней челюстью; её опущение портит линию шеи

Нейтрализующие антитела

антитела, блокирующие действие ботулотоксина и вызывающие вторичную неэффективность

Дисфагия

нарушение глотания