Лазер 785 нм в сочетании с кремом с транексамовой кислотой при мелазме: проспективное клиническое исследование

Зачем понадобилось это исследование

Мелазма - приобретённая гиперпигментация в виде коричневых пятен на открытых солнцу участках, чаще всего на лице. В её развитии участвуют и наследственность, и внешние факторы, прежде всего солнце и гормоны. Чаще она встречается у женщин азиатского происхождения и у людей с более тёмной кожей, обычно в возрасте 30-40 лет.

Лечить мелазму трудно по двум причинам. Во-первых, она склонна к рецидивам. Во-вторых, у неё есть сосудистый компонент: в очагах повышен уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), воспалительных медиаторов, образуются новые сосуды. Поэтому одним только осветлением пигмента проблему не решить.

Ни один метод не устраняет мелазму полностью. Используют наружные средства, пилинги и лазеры; лазеры обычно оставляют для устойчивых случаев. Пикосекундные лазеры, генерирующие сверхкороткие импульсы, позволяют разрушать пигмент с меньшим повреждением окружающей кожи.

Итальянские авторы (E. Zappia, D. Piccolo, S. P. Nisticò и соавторы, журнал Photonics, 2024) предположили, что пикосекундный лазер с длиной волны 785 нм может быть полезен при мелазме, потому что эта волна поглощается и меланином, и сосудами. Цель - оценить эффективность и безопасность такого лазера при мелазме лица в сочетании с домашним кремом с транексамовой кислотой.

Почему при мелазме важна осторожность с лазерами? Меланоциты в очагах мелазмы находятся в «активированном» состоянии и легко отвечают на тепло и воспаление усилением пигментации. Поэтому агрессивные режимы, которые хорошо работают при веснушках или лентиго, при мелазме могут дать обратный эффект - поствоспалительную гиперпигментацию или рикошетное потемнение. Пикосекундные лазеры с низкой плотностью энергии разрабатывались в том числе для того, чтобы снизить этот риск.

Как проводили

Это проспективное клиническое исследование без контрольной группы. Его одобрил этический комитет Калабрии (протокол 373/19 от 17 декабря 2019 года), все участницы дали согласие.

Включили 11 женщин 34-47 лет с фототипами кожи II-III по Фицпатрику и мелазмой лица. Авторы сознательно ограничили группу по полу и возрасту, чтобы сделать её более однородной.

Использовали пикосекундную насадку 785 нм на Q-switched лазерной системе El.En Group (Флоренция) с контактным датчиком, который, по словам авторов, повышает безопасность. Параметры: пятно 2-6 мм, плотность энергии 0,4-3 Дж/см², частота 1-5 Гц, 2-3 прохода до видимого побеления очага.

Провели четыре сеанса с интервалом 6-8 недель. Дома участницы наносили осветляющий крем с транексамовой кислотой в липосомальной эмульсии (Kromia, FB Dermo, Милан). Концентрация транексамовой кислоты, частота и длительность нанесения в статье не указаны.

Итоговая оценка - через три месяца после последнего сеанса. Пять дерматологов и врачей эстетической медицины, не знавших деталей лечения, оценивали улучшение по шкале GAIS от 0 до 4: 0 - нет изменений или ухудшение, 1 - улучшение на 0-25%, 2 - на 25-50%, 3 - на 50-75%, 4 - на 75-100%. Участницы оценивали удовлетворённость по шкале от 0 (хуже) до 4 (очень довольна). Делали фотографии в видимом свете.

Статистический анализ не проводился: результаты приведены только в числах и процентах.

Сочетание лазера с домашним средством - распространённый подход: лазер дробит уже имеющийся пигмент, а наружные средства тормозят образование нового. Транексамовая кислота при наружном применении уменьшает активацию меланоцитов и, как считается, влияет на сосудистый компонент. Но поскольку в исследовании её применяли все участницы, а контроля без крема не было, вклад каждого компонента разделить нельзя.

Что получилось

По оценке врачей отличный результат (улучшение на 75-100%) получен у 2 из 11 женщин (18,2%), хороший (50-75%) - у 6 (54,5%), слабый - у 2 (18,2%), у одной (9,1%) результата не было. Таким образом, примерно у трёх из четырёх участниц улучшение было хорошим или отличным.

Очень довольны остались 2 участницы (18,2%), довольны - 7 (63,6%), скорее довольна - 1 (9,1%), мало довольна - 1 (9,1%).

На фотографиях трёх пациенток через три месяца (щека, верхняя губа, щёки и нос) видно почти полное исчезновение мелазмы - по оценке авторов, на 75-95%. Но это выбранные авторами примеры, а не средний результат.

Длительного наблюдения, которое показало бы, вернулась ли мелазма через полгода или год, в работе нет.

Если перевести результаты в практические ожидания: из 11 женщин 8 получили улучшение более чем наполовину, у 2 оно было слабым, у одной - отсутствовало. То есть примерно у каждой четвёртой результат был скромным или отсутствовал, и об этом стоит говорить пациенткам заранее. Высокая удовлетворённость (9 из 11 довольны или очень довольны) при этом согласуется с оценкой врачей.

Безопасность

Нежелательных явлений авторы не зарегистрировали и описывают процедуру как хорошо переносимую. Участниц наблюдали на протяжении всего периода и оценивали побочные эффекты по фотографиям.

В обсуждении авторы напоминают, что Q-switched лазеры в целом могут вызывать боль, покраснение, отёк, точечные кровоизлияния, корочки, пузыри, рубцы и поствоспалительную гиперпигментацию. Последнее особенно важно при мелазме, где лазер может спровоцировать ухудшение. В этой небольшой группе со светлой кожей ничего из этого не наблюдалось.

Как авторы объясняют результаты

Мелазма - одно из самых сложных пигментных состояний, потому что затрагивает и пигмент, и сосуды. Авторы напоминают о строении базальной мембраны капилляров - в основном ламинин и коллаген IV типа.

Обоснование длины волны в статье противоречиво. Во введении и выводах сказано, что 785 нм хорошо поглощается и меланином, и сосудами. В обсуждении - что длину волны выбрали, чтобы максимально воздействовать на меланин и ограничить поглощение кровью. Авторы это противоречие не разрешают.

Авторы сравнивают длины волн: 730 нм, по их словам, может подходить для более светлых очагов, 785 нм - для более тёмных; меланин поглощает 730 нм примерно на 30% сильнее. Обе волны они считают предпочтительнее 1064 и 532 нм для воздействия на пигмент кожи. Ссылаются и на исследование пикосекундного лазера 1064 нм при более тёмных фототипах, включая азиатских пациентов, с меньшим риском поствоспалительной гиперпигментации.

В более широком контексте лечения авторы подчёркивают ежедневную защиту от солнца, включая тональные солнцезащитные средства, и сочетание осветляющих средств с другими методами. Микронидлинг они описывают как недорогой метод с малым числом побочных эффектов, пилинги - как действующие в основном за счёт обновления эпидермиса. Среди средств внутрь лучшие доказательства у транексамовой кислоты, но из-за влияния на свёртывание крови её нужно назначать избирательно. Упоминается и пикногенол как возможное системное дополнение.

Важно, что авторы рассматривают лазер не как самостоятельное решение, а как часть комплексного подхода. В их представлении лечение мелазмы - это всегда сочетание защиты от солнца, наружных средств и, при необходимости, процедур, с учётом того, что болезнь хроническая и требует поддерживающей терапии.

Ограничения

Авторы признают, что 11 участниц - слишком мало для обобщения, и призывают к исследованиям на больших и более разнообразных группах.

Другие ограничения видны из текста. Нет контрольной группы, поэтому нельзя разделить вклад лазера и крема с транексамовой кислотой, а также солнцезащиты. Дозировка транексамовой кислоты не указана. Статистический анализ не проводился. В результатах есть категория «мало довольна», которой нет в описании шкалы. Механизм действия лазера на сосудистый компонент не проверялся, а обоснование выбора длины волны противоречиво.

Участницы имели светлую кожу (фототипы II-III), тогда как мелазма чаще встречается у людей с более тёмной кожей, у которых риск поствоспалительной гиперпигментации выше. Наблюдение ограничено тремя месяцами после курса, а мелазма часто возвращается, особенно летом.

Финансирования не было, авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Однако лазерную насадку предоставила компания El.En, а крем - FB Dermo; характер этих отношений в статье не описан.

Отметим и дату: одобрение этического комитета получено в 2019 году, а статья опубликована в 2024-м. Сроки набора и проведения в тексте не уточняются, поэтому неясно, проводились ли процедуры в одинаковое время года - для мелазмы, которая зависит от солнца, это существенно.

Что взять в практику

Пикосекундный лазер 785 нм в сочетании с домашним кремом с транексамовой кислотой дал хороший или отличный результат примерно у трёх из четырёх женщин со светлой кожей в течение трёх месяцев после курса. Это обнадёживающее, но очень предварительное наблюдение.

Параметры, которые можно взять за ориентир: пятно 2-6 мм, 0,4-3 Дж/см², 1-5 Гц, 2-3 прохода до лёгкого побеления, четыре сеанса раз в 6-8 недель.

При мелазме лазер - не первая линия. Основа лечения - строгая защита от солнца, включая видимый свет (тональные средства), и наружные осветляющие средства. Лазер рассматривают при устойчивой мелазме, начиная с осторожных параметров, особенно у людей с более тёмной кожей.

Пациентку важно предупредить о склонности мелазмы к рецидивам и о необходимости поддерживающего ухода.

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли убрать мелазму лазером?» Лазер может значительно её осветлить: в этом исследовании у 8 из 11 женщин улучшение было хорошим или отличным. Но полного и окончательного излечения мелазмы пока не даёт ни один метод.

«Сколько нужно процедур?» Здесь проводили четыре сеанса с интервалом 6-8 недель, а дома наносили крем с транексамовой кислотой.

«Не станет ли пятно темнее после лазера?» Такой риск существует, особенно у людей с более тёмной кожей. В этом исследовании у женщин со светлой кожей потемнения не было.

«Вернётся ли мелазма?» Мелазма склонна к рецидивам, особенно при солнце. Исследование длилось всего три месяца после курса, поэтому о стойкости результата данных нет.

«Нужна ли солнцезащита?» Обязательно, ежедневно, лучше с тональным покрытием, защищающим и от видимого света. Без неё любое лечение мелазмы малоэффективно.

«Можно ли делать лазер летом?» Авторы этого не обсуждают, но поскольку мелазма усиливается от солнца, процедуры обычно планируют на осенне-зимний период и обязательно сочетают со строгой солнцезащитой.

Термины

Мелазма

хроническая приобретённая гиперпигментация лица с пигментным и сосудистым компонентами

Пикосекундный лазер

лазер с импульсами длительностью в триллионные доли секунды, дробящий пигмент с минимальным нагревом

Транексамовая кислота

препарат, уменьшающий выработку меланина и сосудистый компонент мелазмы

Поствоспалительная гиперпигментация

потемнение кожи после воспаления или травмы, в том числе после лазера