Лечение мелазмы и гистологические изменения: обзор предметной области

Кратко

По 37 исследованиям с гистологией сильнее всего доказаны ретиноиды при эпидермальной мелазме и микронидлинг при дермальной.

Подробный обзор по полному тексту статьи · 8 мин чтения

О чём этот обзор

Мелазма - одно из самых частых нарушений пигментации, которое чаще всего встречается у женщин со смуглой кожей (фототипы III-V). По глубине залегания пигмента её делят на эпидермальную, дермальную и смешанную. Среди причин называют ультрафиолет, гормоны, наследственность, изменения сосудов и воспаление.

Гистологически при мелазме находят избыток пигмента в эпидермисе, нарушение базальной мембраны, меланофаги (макрофаги, поглотившие пигмент) в дерме, солнечный эластоз и усиленную васкуляризацию. Лампа Вуда помогает отличить подтипы: эпидермальный пигмент под ней становится контрастнее. В исследованиях чаще всего используют индексы MASI и mMASI, а также опросник качества жизни MELASQoL.

Методов лечения много, но мало исследований сопоставляют клинический результат с тем, что происходит в тканях. Американские авторы (Zhang, Lazar, Akhundova, Brem, Beltrami, Vashi; журнал Dermatopathology, 2025) провели обзорное исследование, чтобы сопоставить методы лечения мелазмы с их гистологическими коррелятами и оценить, какие показатели используются в исследованиях.

Почему гистология важна? Клинические шкалы вроде MASI показывают, насколько светлее стали пятна, но не объясняют, что изменилось в коже. Метод может временно осветлить эпидермис, не затронув дермальный пигмент, сосуды и повреждённую базальную мембрану, и тогда мелазма быстро вернётся. Понимание тканевых изменений помогает выбирать методы, которые воздействуют на причины, а не только на внешний вид.

Подтип мелазмы определяет прогноз. Эпидермальный пигмент находится ближе к поверхности и выводится с обновлением кожи, поэтому лучше отвечает на наружные средства. Дермальный пигмент находится в меланофагах глубже, и избавиться от него значительно труднее. Смешанная форма, которая встречается очень часто, сочетает оба компонента.

Как проводили обзор

Это обзор по стандарту PRISMA, ретроспективно зарегистрированный на платформе OSF. В декабре 2024 года авторы искали работы в PubMed (497 записей), EMBASE (253 уникальных) и Кокрейновской базе (один систематический обзор, давший ещё 11 исследований), всего 761. После исключения работ не о мелазме, исследований нескольких заболеваний, обзоров, работ без полного текста, не на английском, эпидемиологических и отозванных осталось 394 полных текста.

Включали только исследования, где наряду с клиническим результатом оценивали ткани: биопсию с гистологией или иммуногистохимией, снятие поверхностного слоя цианоакрилатом, прижизненную отражательную конфокальную микроскопию или дерматоскопическую оценку пигментных и сосудистых признаков. Таких исследований оказалось 37. Три автора отбирали работы и извлекали данные: число участников, возраст, пол, расу, фототип, локализацию и подтип мелазмы, использование лампы Вуда, методы и длительность лечения, эффективность, гистологию, побочные эффекты, качество жизни и предпочтения пациентов.

Какие исследования вошли

Работы опубликованы с 1994 по 2024 год, в среднем в них было 36 участников (от 8 до 100). Участвовали в основном женщины, мужчин включали только четыре исследования. Из 13 исследований, сообщивших расу, три были преимущественно с европеоидными участниками. В 30 исследованиях (81%) участвовали люди с фототипами III и IV.

Центрофациальная локализация преобладала в восьми исследованиях, скуловая - в семи, нижнечелюстная - ни в одном. Лампу Вуда использовали в 21 исследовании (57%). Эпидермальный подтип преобладал в 14 исследованиях, смешанный - в четырёх, дермальный - ни в одном. Только три исследования требовали подтверждения подтипа биопсией.

Индекс MASI или mMASI использовали 23 исследования (62%), опросник качества жизни - четыре (11%), собственные анкеты удовлетворённости - семь (19%), колориметры, мексаметры и спектрофотометры - 14 (38%). В большинстве исследований (95%) применяли один-два метода лечения, длительность от 6 до 40 недель. Ни одно исследование не оценивало стоимость и доступность лечения.

Наружные средства

Наружное лечение изучали 18 исследований (49%). Ретиноиды и ретинол в отдельности - три исследования длительностью 8-40 недель, два из них при эпидермальной мелазме. Гистологически уменьшалась пигментация эпидермиса, утолщался зернистый слой и уплотнялся роговой слой. В одной работе снижалось число меланоцитов и экспрессия ДНК-метилтрансферазы. Побочные эффекты - покраснение и шелушение.

Гидрохинон и комбинированные прописи изучали 11 исследований, пять из них в сочетании с ретиноидами. Гистологически уменьшалась пигментация эпидермиса и число меланофагов, в шести из девяти исследований с индексом MASI улучшение было значимым. Часты жжение, покраснение и раздражение.

Растительные смеси изучали два исследования. В обоих улучшался индекс MASI, в одном выше была удовлетворённость. Конфокальная микроскопия показала уменьшение плотности воспалительных клеток и дендритных клеток.

Лазеры и процедуры

Лазерное лечение изучали 16 исследований. Восемь - лазер Nd:YAG: все сообщили об улучшении MASI или клинической картины, гистологически уменьшались телеангиэктазии, плотность пигмента и меланин в шиповатом слое. Самый частый побочный эффект - покраснение. Два исследования лазера на парах бромида меди: в одном уменьшались пигментация базального слоя и число сосудов в дерме, в другом сосуды не менялись. Два исследования фракционного CO₂-лазера: значимое снижение MASI, уменьшение пигментной сети, утолщение эпидермиса и уменьшение числа меланоцитов, частые покраснение и жжение. Эрбиевый стеклянный лазер 1550 нм, рубиновый Q-switched лазер, Er:YAG-лазер и интенсивный импульсный свет изучались по одному разу. Число сеансов - от 2 до 14.

Микронидлинг изучали четыре исследования, и во всех было значимое улучшение MASI, а в двух - улучшение качества жизни. Гистологически уменьшалась плотность меланина, появлялась лёгкая гиперплазия эпидермиса и уменьшалось число «свисающих» меланоцитов, выступающих из базального слоя в дерму. Чаще всего отмечались жжение и покраснение.

Химический пилинг, внутрикожная транексамовая кислота и плазмотерапия изучались по одному разу: уменьшалось число пигментированных кератиноцитов, меланофагов в верхней дерме и воспаление.

Пероральную транексамовую кислоту изучали три исследования, и все сообщили о клиническом улучшении. Гистологически уменьшались пигментация эпидермиса, плотность меланина и число тучных клеток, в одном исследовании - телеангиэктазии. Побочные эффекты - гастрит и головная боль.

Безопасность

Побочные эффекты в включённых исследованиях зависели от метода. Наружные средства чаще всего вызывали раздражение, покраснение, жжение и шелушение, особенно гидрохинон и ретиноиды. Лазеры и микронидлинг - покраснение и жжение. Пероральная транексамовая кислота - гастрит и головную боль. Авторы подчёркивают, что у пациентов со смуглой кожей, которые составляют большинство с мелазмой, чаще развивается поствоспалительная гиперпигментация, и это нужно учитывать при выборе метода.

Что показал обзор

Состав участников в исследованиях в целом соответствовал реальной популяции пациентов с мелазмой - женщинам со смуглой кожей. Подтип мелазмы определяет гистологическую картину и, вероятно, ответ на лечение. Ретиноиды и гидрохинон действуют в основном на эпидермальный компонент, а лазер Nd:YAG связан с изменениями в дерме.

По мнению авторов, гистологическая поддержка сильнее всего для ретиноидов при эпидермальной мелазме и для микронидлинга при дермальной. Для дермальной мелазмы ретиноиды гистологически не подтверждены. Это соответствует логике: ретиноиды ускоряют обновление эпидермиса и выведение пигмента, а микронидлинг воздействует на дерму, базальную мембрану и сосуды.

Отдельный вывод - о несовершенстве исследований. Лишь три работы подтверждали подтип биопсией, только 11% оценивали качество жизни, и ни одна не учитывала стоимость лечения. Это ограничивает возможности сравнения и перенос результатов в практику.

Авторы также отмечают, что разные методы воздействуют на разные звенья мелазмы. Наружные средства уменьшают синтез и содержание пигмента в эпидермисе, лазеры дробят пигмент и воздействуют на сосуды, микронидлинг перестраивает дерму и базальную мембрану, транексамовая кислота уменьшает число тучных клеток и сосудистый компонент. Это обосновывает комбинированное лечение, особенно при смешанной мелазме.

Ограничения

Включённые исследования небольшие и разнородные по методам, длительности и способам оценки. Подтип мелазмы редко подтверждался биопсией, а дермальная мелазма почти не изучалась отдельно. Гистологические данные получены разными методами - от биопсии до конфокальной микроскопии, - что затрудняет сравнение. Обзор ограничен англоязычными работами и зарегистрирован ретроспективно. Доступная версия текста обрывалась в разделе обсуждения, поэтому ограничения, выводы и сведения о финансировании и конфликте интересов не были доступны.

Кроме того, в большинстве исследований наблюдение заканчивалось вскоре после курса, поэтому гистологические данные почти ничего не говорят о стойкости изменений и рецидивах.

Что взять в практику

Перед лечением мелазмы важно оценить её подтип хотя бы под лампой Вуда или дерматоскопом. При эпидермальной мелазме хорошо работают наружные средства - ретиноиды, гидрохинон и комбинированные прописи, азелаиновая кислота. При дермальном и смешанном компоненте наружных средств часто недостаточно, и стоит рассматривать микронидлинг, транексамовую кислоту внутрь по назначению врача и осторожные лазерные методы.

Лазеры при мелазме требуют осторожности из-за риска поствоспалительной гиперпигментации у смуглой кожи. Низкие энергии и сочетание с осветляющими средствами снижают этот риск.

Сосудистый компонент мелазмы - расширенные сосуды и тучные клетки - объясняет эффективность транексамовой кислоты и сосудистых лазеров у части пациентов. Если под пятнами видны мелкие сосуды, это стоит учитывать при выборе метода.

Любое лечение мелазмы бесполезно без строгой защиты от солнца и видимого света. Пациентку нужно предупредить, что мелазма хроническая и склонна к рецидивам, а дермальный компонент лечится особенно трудно.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему мне не помогает крем от пигментации?» Если пигмент залегает глубоко, в дерме, наружные средства до него почти не доходят. Подтип мелазмы определяет, какие методы будут эффективнее.

«Помогает ли лазер от мелазмы?» Некоторые лазеры, особенно Nd:YAG, улучшали мелазму в исследованиях, но у смуглой кожи есть риск усиления пигментации. Лазерное лечение мелазмы требует осторожности и опыта.

«Что такое микронидлинг и поможет ли он?» Это создание микроканалов в коже иглами. Во всех четырёх исследованиях из обзора он уменьшал мелазму, а гистологически уменьшалось количество пигмента и аномальных меланоцитов.

«Можно ли пить транексамовую кислоту?» В трёх исследованиях она улучшала мелазму. Это лекарство, влияющее на свёртывание крови, поэтому его назначает только врач после оценки противопоказаний.

«Нужна ли биопсия при мелазме?» Обычно нет: диагноз ставят по осмотру, дерматоскопии и лампе Вуда. Биопсию делают при сомнениях в диагнозе, а в исследованиях - для оценки изменений в тканях.

Термины

Меланофаги: макрофаги дермы, поглотившие пигмент
Базальная мембрана: граница между эпидермисом и дермой
Отражательная конфокальная микроскопия: прижизненный неинвазивный метод визуализации клеток кожи
Обзорное исследование: тип обзора, картирующий имеющиеся данные по теме