Лечение мелазмы: лазеры и другие методы. Обзор

О чём этот обзор

Мелазма - частое рецидивирующее нарушение пигментации, обычно на лице. Она плохо поддаётся лечению и часто возвращается, особенно после пребывания на солнце. Мелазма в основном поражает взрослых женщин с фототипами III-V, а среди причин называют ультрафиолет, гормоны (беременность, оральные контрацептивы) и наследственность.

Израильские авторы (Jiryis, Toledano, Avitan-Hersh, Khamaysi; Journal of Clinical Medicine, 2024) предлагают ступенчатый подход к лечению: устранение факторов риска, строгая защита от ультрафиолета, затем наружные средства, пилинги, лазеры и свет, микронидлинг или системные препараты. Основная цель обзора - оценить эффективность и безопасность лазерных и световых методов.

Каждый метод имеет свои недостатки. Гидрохинон может вызывать контактный дерматит, пероральная транексамовая кислота - нарушения менструального цикла и, возможно, повышать риск тромбозов, пилинги - жжение и шелушение. Лазеры точны и не оставляют рубцов, но могут вызывать покраснение, жжение, поствоспалительную гипер- и гипопигментацию и рецидивы.

Это повествовательный обзор без описания систематического поиска, критериев отбора и оценки риска систематической ошибки. Внешнего финансирования не было. Один из авторов - сотрудник компании Alma Lasers, производителя лазерного оборудования, остальные конфликта интересов не заявили.

Почему мелазма так упорна? В её развитии участвуют не только меланоциты, но и окружение: повреждённая ультрафиолетом дерма, расширенные сосуды, тучные клетки, нарушенная базальная мембрана, через которую пигмент опускается глубже. Видимый свет, особенно синий, тоже стимулирует пигментацию у смуглой кожи. Поэтому лечение, направленное только на синтез меланина, часто даёт временный эффект, и мелазма возвращается.

Глубина залегания пигмента влияет на прогноз. Эпидермальный пигмент лучше отвечает на наружные средства и пилинги, дермальный - хуже поддаётся любому лечению, а смешанный тип, который встречается чаще всего, требует комбинированного подхода.

Основа лечения: профилактика и наружные средства

Защита от солнца - фундамент лечения мелазмы. Солнцезащитные средства должны быть широкого спектра, защищать от длинноволнового ультрафиолета A и видимого света и иметь высокий SPF. Без этого любое лечение быстро теряет эффект.

Гидрохинон - самое распространённое наружное средство, обычно в концентрации 2-5%. Раздражающий дерматит развивается у 70% пациентов, в основном при концентрации 4% и выше. В США FDA ещё в 2006 году предложило прекратить безрецептурную продажу 1-2% гидрохинона, а в 2020 году это решение было закреплено законом, и теперь гидрохинон доступен только по рецепту.

Ретиноиды - третиноин 0,05-0,1% - могут требовать не менее 24 недель для клинического улучшения, причём результаты у европеоидных и афроамериканских пациентов различались. Сильные кортикостероиды в отдельности эффективны, но вызывают атрофию и другие побочные эффекты, поэтому их используют в комбинации.

Тройная комбинация - формула Клигмана из гидрохинона, третиноина и кортикостероида - считается золотым стандартом: улучшение или исчезновение мелазмы у 60-80% пациентов. Эффект появляется примерно через три недели, одна из схем - ежедневно восемь недель, затем поддерживающее применение.

Глубокие и срединные пилинги у смуглой кожи лучше не проводить из-за риска поствоспалительной гиперпигментации. Изучаются и натуральные и антиоксидантные средства: корейский красный женьшень, морские экстракты, койевая кислота, ферментированное алоэ, ниацинамид, витамин C, сульфат цинка, - но доказательства для них разного качества.

Процедуры и системное лечение

Плазмотерапия. В исследовании по половинам лица у 40 пациентов богатая тромбоцитами плазма и внутрикожная транексамовая кислота (4 мг/мл) значимо уменьшали индекс mMASI (p<0,001), причём плазма давала большее процентное снижение.

Системное лечение. Пероральный экстракт папоротника Polypodium leucotomos и пероральная транексамовая кислота описаны как полезные дополнения, что подтверждено рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием и метаанализом. Транексамовая кислота внутрь назначается врачом после оценки противопоказаний, связанных с риском тромбозов.

Микронидлинг в сочетании с 4% гидрохиноном и Q-switched лазером Nd:YAG оказался эффективнее каждого метода по отдельности. Побочные эффекты микронидлинга во многом зависят от опыта специалиста.

Плазмотерапия и мезотерапия транексамовой кислотой привлекательны тем, что воздействуют не только на пигмент, но и на сосудистый компонент и воспаление. Однако исследования этих методов небольшие, и протоколы - концентрации, глубина, интервалы - сильно различаются.

Лазеры и свет

Лазерная терапия основана на принципе селективного фототермолиза, предложенном в 1983 году: энергия определённой длины волны поглощается конкретной мишенью - пигментом или сосудом - без повреждения окружающих тканей. Лазеры считаются безопасным вариантом, когда наружные средства и пилинги не помогли.

Интенсивный импульсный свет с длинами волн 515-1200 нм по данным метаанализа 2020 года в комбинированной терапии снижал индекс MASI и повышал удовлетворённость. Побочные эффекты обычно лёгкие и проходят за несколько дней.

Q-switched лазер Nd:YAG 1064 нм в стандартном высокоэнергетическом режиме несёт риск поствоспалительной гиперпигментации и рикошетного усиления мелазмы. Поэтому популярен низкоэнергетический режим («лазерное тонирование»), но он требует еженедельных сеансов, а рецидивы через три месяца возникают у 64-81% пациентов. Каплевидная гипопигментация при комбинированном лечении развивалась у 5,5-13,6%. Лучшие результаты получаются при сочетании с наружными средствами или пилингами.

Неабляционные фракционные лазеры (1440, 1540, 1550 и 1927 нм) создают микролучи диаметром менее 400 мкм, проникающие на глубину до 1000 мкм. Побочные эффекты держатся 3-10 дней. Рецидивы обычно возникают через 3-6 месяцев, что авторы считают лучше, чем после интенсивного импульсного света и Q-switched лазеров.

Абляционные фракционные лазеры при мелазме не рекомендуются из-за побочных эффектов и рецидивов. Очень низкоэнергетический CO₂-лазер с пилингом Джесснера у 40 женщин работал так же, как один пилинг. Данных о пикосекундных лазерах пока мало, отчёты об их эффективности противоречивы, рецидивы часты.

При мелазме лазеры работают по принципу «меньше - лучше»: низкие энергии, большие интервалы и минимальное воспаление. Любой нагрев и воспаление стимулируют меланоциты, поэтому агрессивные режимы, эффективные при солнечных лентиго, при мелазме часто приводят к обострению. Это главное отличие лечения мелазмы от лечения других пигментных пятен.

Ещё одна особенность - необходимость поддерживающего лечения. Даже после успешного лазерного курса без продолжения наружной терапии и фотозащиты мелазма в большинстве случаев возвращается в течение нескольких месяцев.

Безопасность

Главный риск лазерного лечения мелазмы - поствоспалительная гиперпигментация и рикошетное усиление пигментации, особенно у смуглой кожи. Кроме того, при многократных сеансах низкоэнергетического Q-switched лазера возможна каплевидная гипопигментация - стойкие белые пятнышки. Наружные средства несут риск раздражения (гидрохинон), атрофии (кортикостероиды) и охроноза при длительном применении гидрохинона. Поэтому выбор метода - всегда баланс эффективности и риска.

Особая осторожность нужна у пациентов с фототипами IV-VI: у них и пилинги, и лазеры чаще дают поствоспалительную пигментацию, а гидрохинон при длительном применении - охроноз. У таких пациентов предпочтительны мягкие методы, пробные участки и обязательная предварительная подготовка кожи осветляющими средствами.

Общение с пациентом

Авторы подчёркивают важность доверительного общения и культурно чувствительного языка, особенно с пациентами с тёмной кожей. Мелазма влияет на самооценку, лечение длительное, а рецидивы часты, поэтому пациенту нужно заранее объяснить реалистичные ожидания, необходимость постоянной фотозащиты и поддерживающего лечения.

Полезно заранее обсудить бюджет и сроки: лечение мелазмы требует месяцев, а иногда и лет, и пациент, ожидающий быстрого результата от одной процедуры, будет разочарован. Фото до лечения и в динамике помогают увидеть постепенные изменения.

Ограничения

Обзор повествовательный, без систематического поиска, критериев включения и оценки качества исследований, без количественного обобщения. Многие утверждения опираются на небольшие или единичные исследования. Данные о пикосекундных и некоторых других лазерах ограничены. Один из авторов связан с производителем лазеров, что важно учитывать при оценке выводов о лазерных методах.

Кроме того, многие цитируемые исследования лазеров при мелазме небольшие, с коротким наблюдением, и мало прямых сравнений между разными типами лазеров при одинаковых условиях.

Эти ограничения нужно учитывать, перенося выводы обзора в повседневную практику.

Что взять в практику

Лечение мелазмы начинается не с лазера, а с фотозащиты и наружных средств. Широкий спектр защиты, включая видимый свет, - обязательное условие. Затем - осветляющие средства, включая тройную комбинацию короткими курсами, азелаиновую кислоту, транексамовую кислоту, цистеамин, ниацинамид.

Аппаратные методы оставляют для устойчивых и рецидивирующих случаев и применяют в сочетании с наружным лечением, а не как монотерапию. Комбинация даёт лучший ответ, сокращает сроки лечения, уменьшает побочные эффекты и рецидивы.

Из лазеров предпочтительнее неабляционные фракционные и низкоэнергетические режимы, разработанные для уменьшения воспаления. Абляционные лазеры при мелазме не рекомендуются. У смуглой кожи - минимальные параметры и пробный участок.

Пациенту нужно объяснить, что мелазма хроническая и после любого лечения склонна возвращаться, особенно летом. Поддерживающий уход и фотозащита после курса так же важны, как само лечение.

Разумная последовательность: сначала фотозащита и наружное лечение 2-3 месяца, затем, если эффект недостаточен, добавление процедур - мягких пилингов, микронидлинга с транексамовой кислотой, низкоэнергетических лазеров - на фоне продолжения кремов. После достижения результата - поддерживающая терапия, особенно в солнечный сезон.

Вопросы, которые задают пациенты

«Можно ли вылечить мелазму лазером?» Лазеры могут уменьшить пятна, но при мелазме они не первая линия и лучше работают вместе с кремами. Без фотозащиты и поддерживающего ухода пятна часто возвращаются, а агрессивный лазер может их усилить.

«Почему пятна вернулись после лазерного тонирования?» По данным исследований, у 64-81% пациентов мелазма возвращается через три месяца после курса низкоэнергетического лазера. Поэтому важно продолжать кремы и защиту от солнца.

«Какой крем лучше?» Формула Клигмана считается золотым стандартом и помогает 60-80% пациентов, но из-за гидрохинона и кортикостероида применяется короткими курсами под контролем врача.

«Помогают ли таблетки?» Транексамовая кислота внутрь и экстракт папоротника Polypodium leucotomos могут быть полезны как дополнение, но назначаются врачом.

«Нужен ли солнцезащитный крем зимой?» Да. Мелазма реагирует и на ультрафиолет, и на видимый свет, поэтому защита нужна круглый год.

«Сколько длится лечение?» Обычно первые результаты оценивают через 2-3 месяца, а поддерживающее лечение продолжается годами, особенно в солнечный сезон.

Термины

mMASI

модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы

Формула Клигмана

тройная комбинация гидрохинона, третиноина и кортикостероида

Селективный фототермолиз

принцип избирательного нагрева мишени лазером определённой длины волны

Лазерное тонирование

многократные сеансы низкоэнергетического Q-switched лазера