Минимальные дозы гиалуронидазы под контролем УЗИ при острой сосудистой окклюзии после гиалуроновой кислоты

Зачем понадобилось

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты - вторая по частоте нехирургическая эстетическая процедура. Гиалуроновая кислота хорошо совместима с тканями и в целом считается очень безопасной, но с ростом числа инъекций растёт и число осложнений, в том числе тяжёлых. Самые опасные из них - сосудистые: при попадании препарата в зоны высокого риска или на глубину до надкостницы возможны некроз тканей и, редко, слепота.

Стандартный ответ на сосудистую окклюзию - гиалуронидаза, фермент, растворяющий гиалуроновую кислоту. Действующие рекомендации предлагают вводить её в высоких дозах без визуального контроля, «затапливая» зону. Авторы этой работы считают, что такие дозы сами по себе несут риск местных и системных реакций, и предлагают альтернативу: точно найти источник проблемы ультразвуком и ввести фермент прицельно, в минимальной дозе.

О чём исследование

Статью опубликовали Симоне Уго Урсо, Паола Молинари, Сальваторе Фундаро и Джованни Мости в Aesthetic Surgery Journal Open Forum в 2024 году. Это предварительный отчёт о пяти пациентках, уровень доказательности 5 - самый низкий по шкале.

Цель - показать, что при точной локализации осложнения и введении гиалуронидазы под ультразвуковым контролем для эффективного лечения достаточно небольшого числа единиц фермента. Финансирования не было, конфликт интересов авторы отрицают.

Как проводили

Это ретроспективное описание лечения пяти пациенток. По словам авторов, в Италии для такого отчёта о клиническом лечении одобрение этического комитета не требовалось; все пациентки дали письменное информированное согласие.

С декабря 2022 по июнь 2023 года к авторам обратились пять женщин 26-38 лет с острой окклюзией сосудов лица после введения гиалуронового филлера. Четыре пришли в первые дни после инъекции, одна - через 38 дней.

Все получили инъекции готовой неразведённой гиалуронидазы аптечного изготовления под ультразвуковым контролем - шприцем 1 мл с иглой 30G длиной 25 мм. Сначала вводили болюс в место наибольшего скопления гиалуроновой кислоты, где допплерография показывала нарушение артериального кровотока. При неполном ответе добавляли фермент, пока кровоток видимо не улучшался.

Все пациентки получали пятидневный курс перорального антибиотика один раз в день. Четыре пациентки с ранним обращением также принимали аспирин 300 мг один раз в день две недели для снижения риска дальнейшего тромбообразования.

Результат оценивали по ультразвуку на следующий день и через 20 дней - кровоток по допплеру, размер скопления филлера и состояние окружающих тканей - и по клинической картине: заживлению кожи и симптомам, включая боль, тревогу и ощущение тяжести. Статистический анализ не проводился.

Клинические случаи

Первая пациентка, 26 лет: нарушение кровоснабжения слизистой левой половины нижней губы из-за поражения левой нижней губной артерии. Вторая, 34 года: небольшой участок некроза кожи подбородка из-за поражения левых подбородочных артерий. Третья, 31 год: страдание тканей с воспалением и пустулами на правой стороне спинки носа с вовлечением правой дорсальной артерии носа.

Четвёртая, 32 года: страдание тканей и пустулы в области левой верхней губы с частичным распространением в носогубную борозду из-за поражения ветвей левой угловой артерии. Пятая, 38 лет: сформировавшийся некротический рубец от нижней части межбровья до боковой поверхности спинки носа с вовлечением ветвей правой дорсальной артерии носа и правой надблоковой артерии.

Что получилось

Средняя доза гиалуронидазы по всем пяти пациенткам составила 87 ± 44 МЕ, от 30 до 150 МЕ. Индивидуальные дозы: 150, 75, 100, 80 и 30 МЕ.

У первых четырёх пациенток частичное улучшение кровотока наступало после первых 30 МЕ, и лечение завершали в тот же сеанс дополнительными дозами по 35-50 МЕ. На следующий день первой и четвёртой пациенткам потребовалось ещё по одной инъекции 30 МЕ: поражение улучшилось, но сохранялось, а ультразвук показывал небольшое скопление филлера вокруг сосуда.

Пятой пациентке, обратившейся поздно, хватило одного болюса 30 МЕ в остаточное скопление филлера у корня носа рядом с надблоковой артерией, чтобы снять ощущение тяжести во лбу.

Через 20 дней у первых четырёх пациенток ткани полностью зажили. У пятой поражение кожи значительно улучшилось, а боль и тяжесть в области лба полностью прошли. Ультразвук, по словам авторов, показал заметное усиление кровотока в поражённых зонах, но количественных данных не приводится.

Безопасность

Авторы сообщают об отсутствии ранних и поздних побочных эффектов при использованных дозах. Однако структурированного метода учёта нежелательных явлений в статье нет, а наблюдение ограничено 20 днями.

В обсуждении авторы приводят доводы в пользу снижения доз. Препараты бычьего происхождения могут сильнее раздражать ткани, чем рекомбинантные. В одной из цитируемых работ дозы выше 300 МЕ сопровождались увеличением эозинофилов в тканях, что авторы связывают с возможными аллергическими реакциями. С высокими дозами связывают редкую анафилаксию, длительное воспаление и токсичность для сетчатки при введении рядом с глазом. Нежелательные реакции, по мнению авторов, зависят от дозы.

Отдельно стоит отметить, что у двух пациенток понадобилась повторная инъекция на следующий день - это показывает, что прицельный подход требует контроля в динамике и готовности быстро добавить фермент.

Как авторы объясняют результаты

Авторы перечисляют три механизма сосудистых осложнений: прямое введение в артерию, сдавление сосуда избытком препарата в ограниченном пространстве и спазм артерии. Они напоминают, что в литературе описано 98 случаев слепоты, а зонами наибольшего риска глазных осложнений считаются межбровье, нос, носогубные складки и лоб.

Ультразвук, по их мнению, - незаменимый диагностический метод. Он не определяет точный механизм, но показывает нарушение кровотока, объём и расположение вызвавшего проблему филлера и изменения кровотока после лечения. Для сравнения авторы приводят рекомендации без ультразвука: повторные введения каждый час примерно по 500 МЕ на 3 см², суммарно от 500 МЕ при малых поражениях до 1500 МЕ при больших, а в отдельных сообщениях - до 4500 МЕ. Визуальная оценка, подчёркивают авторы, субъективна и часто не позволяет найти окклюзированный сосуд и источник филлера.

Пять случаев, по мнению авторов, показывают, что прицельное введение малых доз даёт немедленное улучшение даже через недели после инъекции. Они задают вопрос, почему некоторые специалисты рекомендуют высокие дозы даже при ультразвуковом контроле.

Как читать эту серию

Серия интересна прежде всего тем, что в ней на конкретных случаях показана схема действий: найти скопление филлера, оценить кровоток допплером, ввести небольшой болюс, проверить ответ, при необходимости добавить и повторить контроль на следующий день. Такая последовательность понятна и воспроизводима для тех, кто владеет ультразвуком лица.

Но выводы о дозах ограничены. Все пять пациенток были молодыми женщинами, поражения - относительно небольшими и в основном в области губ, подбородка и носа. Случаев с угрозой для зрения в серии не было. Нет данных и о том, как развивались бы события при стандартной высокой дозе: без группы сравнения нельзя сказать, что малые дозы равноценны или безопаснее.

Также стоит учесть, что у четырёх пациенток с ранним обращением, помимо гиалуронидазы, был аспирин, а у всех - антибиотик, и их вклад в результат отдельно не оценивался. Наконец, 20 дней наблюдения недостаточно, чтобы судить об отдалённых последствиях, например о рубцевании.

Тем не менее отчёт поддерживает важную мысль: точная визуализация может сделать лечение осложнений более прицельным. Для её проверки нужны проспективные исследования со сравнением доз и объективной оценкой кровотока.

Ограничения

Авторы признают малую выборку, но считают ответ последовательным и согласующимся с литературой. Однако ограничения существеннее. Это ретроспективная серия без контроля и без сравнения со стандартными высокими дозами. Улучшение кровотока описано качественно, без цифр.

В тексте есть несоответствия. В методах сказано, что четыре пациентки обратились в среднем через 4,5 дня (от 1 до 6), а в таблице указаны 3, 1, 2 и 2 дня. Средний возраст в тексте - 30,5 года, а по индивидуальным данным получается 32,2. В аннотации средняя доза 87 МЕ приписана четырём рано пролеченным пациенткам, хотя это среднее по всем пяти; у четырёх рано пролеченных средняя доза около 101 МЕ.

Что взять в практику

Главный практический вывод - ценность ультразвука при осложнениях филлеров. Он позволяет увидеть, где находится филлер, какой сосуд страдает и как меняется кровоток после лечения. Для специалиста, владеющего ультразвуком, прицельное введение гиалуронидазы выглядит логичным способом уменьшить общую дозу фермента.

Вместе с тем переносить эти данные на практику без ультразвука нельзя: малые дозы работали именно при точной локализации источника. Пять случаев без сравнения не опровергают действующие рекомендации о высоких дозах при окклюзии, особенно когда ультразвука нет под рукой или речь идёт о зонах с риском для зрения. В экстренной ситуации промедление опаснее избытка фермента, поэтому решение о дозе должно опираться на имеющиеся ресурсы и протоколы клиники.

Работа также напоминает, что помощь возможна и при позднем обращении: у пациентки, пришедшей через 38 дней, введение фермента в остаточное скопление филлера сняло симптомы и улучшило состояние кожи.

Вопросы, которые задают пациенты

Что делать, если после филлера побелела или потемнела кожа? Это может быть признаком нарушения кровоснабжения; в описанных случаях помогло введение гиалуронидазы под контролем ультразвука, поэтому важно сразу обратиться к врачу.

Сколько фермента нужно? У этих пяти пациенток под контролем ультразвука использовали от 30 до 150 МЕ, что намного меньше стандартных рекомендаций без ультразвука.

Можно ли помочь, если прошло много времени? Пациентке, обратившейся через 38 дней, введение фермента сняло боль и тяжесть и заметно улучшило состояние кожи.

Опасна ли сама гиалуронидаза? Авторы считают, что её побочные эффекты зависят от дозы, и выступают за наименьшую эффективную дозу.

Зачем назначают аспирин и антибиотик? В этой серии все получали антибиотик, а четыре пациентки с ранним обращением - аспирин на две недели для снижения риска тромбообразования.

Термины

Сосудистая окклюзия

Закупорка или сдавление артерии филлером с нарушением кровоснабжения тканей.

Гиалуронидаза

Фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту.

Допплерография

Ультразвуковой метод оценки кровотока в сосудах.

Болюс

Однократное введение определённой дозы препарата в одну точку.