Моделирование средней и нижней трети лица гипердилютным гидроксиапатитом кальция

Зачем понадобилось

Старение лица складывается из нескольких процессов: атрофии мягких тканей, перестройки костей и потери компонентов межклеточного матрикса дермы - коллагена и эластина. Биостимуляторы - инъекционные препараты, запускающие собственные восстановительные процессы организма, - рассматриваются как способ воздействовать именно на эти изменения.

Один из таких препаратов - гидроксиапатит кальция в геле карбоксиметилцеллюлозы (CaHA-CMC, Radiesse). Он примерно на 30% состоит из микросфер гидроксиапатита и на 70% - из геля. Гель со временем рассасывается, а фибробласты прикрепляются к микросферам и вырабатывают коллаген и эластин. В неразведённом виде препарат даёт немедленный объём, примерно 1 мл на 1 мл введённого.

Врачи часто разводят CaHA-CMC физраствором или лидокаином. Чем сильнее разведение, тем меньше немедленный объём, лучше распределение и тем больше акцент на биостимуляции. По словам авторов, на лице обычно используют разведение 1:2, а 1:3 - на шее, в зоне декольте и на теле; установленного протокола для разведения 1:3 на лице нет. Эту нишу и пытается заполнить работа.

О чём исследование

Статью опубликовали К. К. Дурайрадж, М. Ямбао, Дж. Линнеманн-Хит и А. Дхиман в Aesthetic Surgery Journal Open Forum в 2025 году, уровень доказательности 4.

Цель - оценить многоуровневую технику введения CaHA-CMC в разведении 1:3 для омоложения средней и нижней трети лица: при дряблости, брылях и старении кожи. Авторы предполагают, что, помимо стимуляции коллагена, введение рядом с удерживающими связками лица может создавать механическую опору и подтягивать поверхностную мышечно-апоневротическую систему и дерму.

Доступный текст статьи обрывается на разделе дополнительных материалов, поэтому сведения о финансировании и конфликтах интересов проверить не удалось.

Как проводили

Это ретроспективный анализ карт 22 пациентов со старением средней и нижней трети лица и опустошением жировых пакетов. Исключали пациентов с незавершённым лечением, пропущенными визитами, пирсингом или татуировками на лице и одновременными косметическими процедурами в этих зонах. Исследование одобрено независимым этическим советом Allendale.

Процедуры проводили в день 0 и день 30, контрольные визиты - на 90-й и 150-й день. За сеанс использовали один шприц 1,5 мл CaHA-CMC, смешанный с 0,5 мл 1% лидокаина и 4,0 мл физраствора, - всего 6,0 мл в разведении 1:3. Смешивание включало не менее 20 перекачиваний.

После 15-минутной аппликационной анестезии мазью с лидокаином и тетракаином врач вводил препарат иглой 27G длиной 0,75 дюйма веерной и перекрёстной техникой; пациент сидел. На каждую сторону лица приходилось 3,0 мл, разделённые на четыре зоны по 0,75 мл. В каждой зоне примерно по 0,25 мл вводили в три плоскости: надкостнично, внутрикожно и в жировые пакеты - подскуловой, щёчный, подзигоматический и верхний пакет брылей. Дополнительно препарат вводили в глубокую дерму и на границу дермы и жира, включая предбрылевую борозду и щёчное фасциальное пространство, а вдоль марионеточных линий - ретроградными внутрикожными линиями крест-накрест. После процедуры делали массаж, пациенты массировали лицо дважды в день в течение пяти дней.

Оценка включала стандартизированные фотографии и трёхмерные модели (QuantifiCare Lifeviz Infinity Pro) с измерением объёма щёк и брылей и глубины носогубных складок и марионеточных линий; пятибалльные фотошкалы для ряда признаков старения, заполняемые врачом и ослеплённым оценщиком; шкалу GAIS в оценке врача, ослеплённого эксперта и пациента; боль по шкале от 0 до 5; удовлетворённость по пятибалльной шкале. Непрерывные показатели сравнивали парным t-тестом.

Кто участвовал

В анализ вошли 21 женщина и один мужчина, средний возраст 51,95 ± 3,94 года, фототипы I-IV (чаще всего III - 47,6%). Среди жалоб чаще всего называли морщины (50%), «опущенные глаза» (63,6%) и дряблость кожи (36,4%). Пятеро (22,7%) ранее получали инъекции или филлеры, пятеро перенесли операции.

Что получилось

По трёхмерным данным к 150-му дню объём щёк значимо увеличился (p = 0,0012): слева на 32,87% (p = 0,0022), справа на 15,10% - без статистической значимости (p = 0,1788). Объём брылей уменьшился на 40,82% (p < 0,0001): слева на 36,46%, справа на 45,17%. Глубина носогубных складок уменьшилась в целом на 27,88% (слева на 42,14%, справа на 13,61%), глубина марионеточных линий - на 26,94% (p = 0,0019).

Стоит отметить, что абсолютные значения объёмов в трёхмерном анализе составляют доли миллилитра: например, объём левой щеки вырос с 0,2331 до 0,3098 мл, а объём правой брыли уменьшился с 0,1680 до 0,0921 мл. Как именно определялись границы измеряемых зон, по доступному тексту судить трудно.

По фотошкалам врача все показатели улучшились. Среднее улучшение составило 1,00 балла для подглазничной впадины, 1,24 - для западения верхней части щёк, 1,36 - нижней части, 1,32 - для носогубных складок и марионеточных линий, 1,56 - для опущенных углов рта, 1,52 - для провисания линии челюсти в покое, 0,88 - для динамических морщин щёк и 1,12 - для морщин щёк в покое. Например, доля пациентов с умеренным и более выраженным провисанием линии челюсти снизилась с 86,4% до 36,4%, а с выраженными марионеточными линиями - с 40,9% до 11,4%.

По GAIS в оценке врача на 150-й день 40,9% пациентов были оценены как «улучшение», 54,6% - «значительное улучшение», 4,6% - «очень значительное». Ослеплённый оценщик дал 59,1%, 27,3% и 4,6% соответственно; сумма составляет 91%, а оставшиеся 9% в статье не объяснены. Сами пациенты отмечали улучшение в 77,3% случаев на 30-й день и в 95,5% на 150-й. Крайне довольны были 72,7%, довольны - 13,6%.

Безопасность

Сильной или крайне сильной боли не отмечал никто; умеренную боль описали 9,1% пациентов после первого сеанса и 13,6% после второго.

По данным раздела результатов, серьёзных осложнений не было; у одной пациентки развился отёк, который прошёл примерно за четыре недели после короткого курса пероральных стероидов. При этом в обсуждении говорится об отсутствии нежелательных явлений - это противоречие в тексте не разрешено. Стоит также обратить внимание, что техника включала внутрикожное введение биостимулятора, тогда как в ряде других публикаций по CaHA внутрикожного введения рекомендуют избегать; авторы этот вопрос отдельно не обсуждают.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают, что введение рядом со связками может перемещать скуловой жир, создавать натяжение вверх и уменьшать брыли, носогубные складки и марионеточные линии. По их мнению, всего два шприца, распределённых по многим зонам, дали глобальный эффект, сопоставимый с исследованиями гиалуроновой кислоты для всего лица с объёмами 4,7-6,7 мл.

Ссылаясь на период полураспада коллагена около 14,8 года, авторы предполагают, что эффект может сохраняться дольше периода наблюдения. Различия между правой и левой сторонами они связывают с естественной асимметрией лица, преобладающей стороной мимики или позой во сне. Авторы признают, что вклад самого гиперразведения невозможно отделить от техники введения.

Как оценивать такие результаты

В работе использовано сразу несколько способов оценки: трёхмерные измерения, фотошкалы, GAIS в трёх вариантах и удовлетворённость. Это сильная сторона - разные методы дают согласованную картину улучшения. Но у каждого есть свои слабости.

Трёхмерные измерения объективны, однако зависят от того, как задаются зоны интереса, а различия между сторонами лица здесь были очень велики: например, глубина носогубной складки слева уменьшилась на 42%, а справа - на 14%. Фотошкалы и GAIS врача заполнял тот же специалист, который выполнял процедуры, и только часть оценок дал ослеплённый эксперт. При этом оценки ослеплённого эксперта были скромнее: «значительное улучшение» он отметил у 27,3% пациентов против 54,6% у врача.

Высокая удовлетворённость пациентов сама по себе не доказывает эффективность - без контрольной группы её нельзя отделить от ожиданий и внимания к себе в ходе лечения.

Ограничения

Авторы перечисляют ретроспективный дизайн, малую выборку, отсутствие контрольной группы и гистологической оценки коллагена, субъективность GAIS, необходимость уточнения зон, глубин и разведений и короткое наблюдение.

Стоит добавить, что результат для правой щеки не достиг значимости, а различия между сторонами по ряду показателей велики. Наблюдение длилось всего 150 дней, поэтому предположение о многолетнем эффекте основано на биологии коллагена, а не на данных этой работы. Раздел о финансировании и конфликтах интересов в доступном тексте отсутствует.

Что взять в практику

Работа описывает конкретный, воспроизводимый протокол: разведение 1:3 (1,5 мл препарата + 0,5 мл лидокаина + 4,0 мл физраствора), по 3 мл на сторону, четыре зоны и три плоскости в каждой, два сеанса с интервалом месяц. Это полезная отправная точка для тех, кто хочет работать с биостимуляцией средней и нижней трети лица малыми объёмами.

Но ожидать от этой техники выраженного немедленного объёма не стоит - смысл гиперразведения в постепенной стимуляции. Результаты к 150-му дню выглядят обнадёживающе, однако без контроля, при 22 пациентах и с неясностями в данных их нужно воспринимать как предварительные. Решение о внутрикожном введении биостимулятора разумно принимать с учётом рекомендаций производителя и собственного опыта.

Отдельно стоит помнить про уход после процедуры: в протоколе авторов пациенты массировали лицо дважды в день пять дней, и это часть техники, о которой нужно предупредить заранее.

Вопросы, которые задают пациенты

Можно ли подтянуть овал лица без нитей и операции? В этой серии из 22 пациентов объём брылей по трёхмерным измерениям уменьшился примерно на 41% к 150-му дню, но контрольной группы не было.

Почему препарат разводят? Сильное разведение уменьшает немедленный объём и, по мнению авторов, усиливает стимуляцию собственного коллагена.

Сколько нужно процедур? В протоколе было два сеанса с интервалом 30 дней.

Больно ли это? С кремом-анестетиком и лидокаином в составе смеси умеренную боль отмечали около 9-14% пациентов, сильной не было ни у кого.

Когда будет виден результат? Улучшение нарастало постепенно и было наибольшим к 150-му дню.

Термины

Гидроксиапатит кальция

Биостимулирующий филлер из микросфер в гелевом носителе, стимулирующий выработку коллагена.

Гиперразведение

Сильное разведение биостимулятора, например 1:3, для стимуляции коллагена без выраженного объёма.

Удерживающие связки

Фиброзные тяжи, фиксирующие мягкие ткани лица к кости.

GAIS

Глобальная шкала эстетического улучшения.