Морфометрические изменения жевательной мышцы после инъекции ботулотоксина типа А: проспективное трёхмесячное исследование

Зачем понадобилось это исследование

Миофасциальная боль жевательных мышц - частая форма дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которая заметно снижает качество жизни. Она нередко связана с бруксизмом - привычкой сжимать или скрежетать зубами. Первая линия лечения консервативная: обучение, изменение поведения, физиотерапия, окклюзионные шины, лекарства. Но часть пациентов на неё не отвечает.

Ботулотоксин типа А предлагается как дополнительный метод. Он расщепляет белок SNAP-25 в нервно-мышечном синапсе, блокирует высвобождение ацетилхолина и вызывает обратимую «химическую денервацию». Помимо уменьшения сокращений, со временем в мышце происходят структурные изменения - уменьшение объёма и перестройка.

Косметологам этот эффект хорошо знаком: инъекции в жевательную мышцу делают лицо уже, и их широко применяют для коррекции овала. Но как именно и с какой скоростью меняется контур в области жевательной мышцы у пациентов с болью, изучено плохо. Большинство прежних работ проводились у эстетических пациентов без боли или с помощью КТ.

Итальянские авторы (M. Val, D. Manfredini, A. Colonna и соавторы, журнал Toxins, 2026) предложили использовать трёхмерное сканирование структурированным светом - метод без облучения, способный улавливать изменения поверхности меньше миллиметра. Цели - измерить величину и динамику изменения контура жевательной области после ботулотоксина у взрослых с миофасциальной болью и бруксизмом и оценить надёжность метода. Работа прямо названа методической и генерирующей гипотезы; боль и самочувствие пациентов не изучались.

Как проводили

Проспективное наблюдательное пилотное исследование провели с марта по октябрь 2025 года в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы Ка' Фончелло в Тревизо. Его одобрил местный этический комитет, все участники дали письменное согласие, отчёт следует рекомендациям STROBE.

Включали взрослых с миофасциальной болью по критериям DC/TMD (болезненность при пальпации минимум в трёх из 20 точек) и подтверждённым по опроснику STAB бруксизмом. Не включали людей с неврологическими, психическими и ревматологическими заболеваниями, беременных и кормящих, с черепно-лицевыми синдромами, принимающих препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу, перенёсших операции или эстетические процедуры на лице, получавших ботулотоксин в последние 12 месяцев, а также с другими причинами лицевой боли.

Расчёт размера выборки не проводили; объём определялся выполнимостью, а целью было, чтобы не менее 90% участников завершили наблюдение.

Все получили одну процедуру онаботулотоксина А (Botox) от одного врача с опытом более 10 лет. Общая доза - 100 единиц на пациента, по 50 на сторону. Препарат разводили до 100 ЕД/мл, вводили иглой 30G. В каждую жевательную мышцу - 30 единиц в пять точек по 6 единиц с медиальным смещением для ограничения диффузии; в каждую переднюю часть височной мышцы - 20 единиц в четыре точки по 5 единиц.

Сканирование сканером EinScan H проводили до инъекции, через месяц и через три месяца. Условия стандартизировали: сидя, голова в нейтральном положении, глаза мягко закрыты, губы расслаблены, зубы слегка сомкнуты, освещение 500-1000 люкс, расстояние около 50 см. Сжатие зубов контролировали устной инструкцией, а не прикусным устройством, чтобы не смещать мягкие ткани.

Модели обрабатывали в Geomagic Control X. Совмещение снимков проводили по стабильным зонам - лбу, спинке носа и скулам, исключая саму жевательную область. Зону интереса задавали три точки на коже: козелок уха, угол нижней челюсти и угол рта. Для оценки шума у всех 11 участников в начале делали два последовательных скана. Порог шума задали заранее - ±0,5 мм.

Основной показатель - среднее смещение поверхности в зоне интереса с обеих сторон через 1 и 3 месяца по сравнению с исходным. Отрицательные значения означают смещение внутрь, то есть уменьшение контура. Дополнительно анализировали распределение точек по диапазонам смещения и симметрию. Статистика - дисперсионный анализ повторных измерений, парные t-тесты с поправкой Бонферрони, непараметрические тесты для распределений.

Кто участвовал

Из 13 обследованных двое не смогли пройти наблюдение из-за расписания. В итоге - 11 человек: десять женщин и один мужчина в возрасте 28-75 лет, в среднем 50,3 ± 15,1 года. Все прошли сканирование во всех трёх точках.

Надёжность метода

Расхождение между двумя последовательными сканами в одном сеансе составило в среднем 0,083 ± 0,020 мм (максимум 0,12 мм) - намного меньше порога 0,5 мм.

Ошибка совмещения снимков между визитами была 0,17-0,20 мм. Повторная расстановка точек на четырёх снимках через две недели дала коэффициенты внутриклассовой корреляции выше 0,93, в среднем 0,955 - отличная воспроизводимость, хотя проверена на малом числе снимков.

Что получилось

Время значимо влияло на смещение поверхности: F = 14,39, p < 0,001, обобщённая эта-квадрат 0,44.

Через месяц контур в жевательной области сместился внутрь в среднем на 0,716 ± 0,480 мм (95% ДИ от −1,000 до −0,433 мм; p = 0,002; размер эффекта g = 2,03). Через три месяца - на 0,847 ± 0,588 мм (95% ДИ от −1,195 до −0,500 мм; p = 0,002; g = 1,96). Разница между первым и третьим месяцем была незначимой (p = 1,000). С обеих сторон изменения шли в одном направлении.

Большая часть поверхности (60-75% точек) оставалась в пределах ±1 мм, но после инъекции распределение сместилось в отрицательную сторону. Через месяц значимо увеличилась доля точек со смещением от −1 до −2 мм; через три месяца - и в диапазоне от −2 до −3 мм. Между первым и третьим месяцем значимых изменений распределения не было.

Изменения были симметричными: индекс асимметрии 0,231 мм через месяц и 0,565 мм через три месяца, значимой асимметрии не выявлено (p = 0,638 и p = 0,400). Больший разброс через три месяца авторы объясняют индивидуальными различиями в восстановлении.

Итоговая картина: значимое уменьшение контура к первому месяцу, «плато» между первым и третьим месяцем и сохранение уменьшения через три месяца - восстановление за этот срок неполное.

Безопасность

Серьёзных нежелательных явлений не было. У трёх участников (27,3%) в местах инъекций появились небольшие синяки и лёгкий временный отёк, прошедшие за 5-7 дней.

Как авторы объясняют результаты

Типичная динамика ботулотоксина: начало действия через 3-5 дней, пик через 4-6 недель, постепенное восстановление за 12-16 недель. Структурные изменения - атрофия волокон и перестройка мышцы - могут сохраняться дольше пика функционального эффекта; есть данные визуализации о неполном восстановлении формы мышцы через 12 недель. Полученная картина этому соответствует.

Направление и примерная величина изменений совпадают с прежними работами, где уменьшение объёма жевательной мышцы достигало пика примерно к четырём неделям и сохранялось до 12 недель. Но прежние исследования в основном включали эстетических пациентов без боли, использовали другие методы визуализации и зоны интереса. Отличается ли ответ у пациентов с болью и, возможно, гипертрофией от бруксизма, остаётся открытым вопросом.

Авторы подчёркивают: боль и функцию не измеряли. Клинические данные о ботулотоксине при миофасциальной боли и бруксизме неоднородны, а эффективность малых доз описана противоречиво. Его следует рассматривать как дополнение в рамках мультидисциплинарного лечения, наряду с блокадой жевательного нерва, инъекциями в триггерные точки и сухим иглоукалыванием.

Главное сообщение - методическое: сканирование структурированным светом достаточно точно, чтобы уловить изменения порядка 0,7 мм, без облучения и инвазивных процедур.

Ограничения

Авторы перечисляют: маленькая выборка (11 человек) и пилотный характер; нет контрольной группы, поэтому нельзя исключить естественные колебания и регрессию к среднему; наблюдение всего три месяца; параллельные инъекции в височную мышцу усложняют приписывание эффекта именно жевательной; надёжность расстановки точек проверена лишь на четырёх снимках; не оценивались боль, функция, качество жизни; сжатие зубов контролировалось устно; почти все участники - женщины. КТ для сверки не проводили, чтобы не облучать пациентов без необходимости.

Есть и другие замечания. В выводах говорится об уменьшении «объёма», хотя измерялось смещение поверхности, а это не одно и то же. Наблюдение завершили 11 из 13 человек (около 85%), что ниже заявленной цели 90%. Доверительные интервалы не вполне совпадают с тем, что дал бы стандартный расчёт по приведённым средним и отклонениям. Часть ссылок в тексте не соответствует списку литературы.

Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Для косметолога это исследование полезно как количественный ориентир: после 30 единиц в каждую жевательную мышцу контур нижней трети лица в этой зоне смещается внутрь в среднем примерно на 0,7 мм к первому месяцу и около 0,85 мм к третьему, и к трём месяцам полного восстановления ещё нет.

Значит, оценивать результат коррекции овала ботулотоксином разумно не раньше чем через месяц, а повторную процедуру планировать не раньше трёх месяцев, ориентируясь на динамику.

Трёхмерное сканирование - удобный способ объективно документировать результат без облучения, если в клинике есть такое оборудование.

Пациентам с бруксизмом и болью стоит объяснять, что ботулотоксин - лишь часть лечения, а основа - консервативные меры и наблюдение у стоматолога или специалиста по височно-нижнечелюстному суставу.

Вопросы, которые задают пациенты

«Насколько сузится лицо после ботокса в жевательные мышцы?» В этом исследовании контур в зоне жевательной мышцы сместился внутрь в среднем примерно на 0,7 мм через месяц и на 0,85 мм через три месяца. Это небольшие, но измеримые изменения.

«Когда будет виден результат?» Изменения уже значимы через месяц; между первым и третьим месяцем существенной разницы не было.

«Через сколько возвращается объём?» Через три месяца объём ещё не восстановился. Полное восстановление обычно занимает больше времени, но это исследование дольше трёх месяцев не наблюдало.

«Поможет ли ботокс от скрежетания зубами и боли в челюсти?» Это исследование боль не изучало. Ботокс рассматривают как дополнение, когда обычное лечение не помогает.

«Какие побочные эффекты?» У трёх из 11 участников были синяки и лёгкий отёк, прошедшие за неделю. Серьёзных осложнений не было.

Термины

Бруксизм

непроизвольное сжатие или скрежетание зубами днём или во сне

Миофасциальная боль

боль в мышцах с болезненными точками при надавливании

Сканирование структурированным светом

метод трёхмерной съёмки поверхности, при котором на объект проецируется световой узор

DC/TMD

международные диагностические критерии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава