Нежелательные эффекты эстетического применения ботулотоксина и дермальных филлеров на лице: обзор

Зачем понадобилось

Спрос на эстетические процедуры растёт во всём мире, и ботулотоксин с филлерами стали одними из самых массовых. Авторы приводят данные Международного общества эстетической пластической хирургии: в 2021 году выполнено около 30,4 миллиона хирургических и нехирургических процедур, из них около 7,3 миллиона - введения ботулотоксина, на 17,7% больше, чем в 2020-м. Процедур с гиалуроновой кислотой в 2019 году было около 4,3 миллиона.

С ростом числа процедур растёт и число осложнений, требующих медицинской помощи. При этом, по словам авторов, литература уделяет осложнениям гораздо меньше внимания, чем успешным результатам, а научно проверенных рекомендаций по их ведению нет. Авторы также критикуют распространённое определение этих процедур как «малоинвазивных»: по их мнению, такой язык может вводить пациентов в заблуждение относительно рисков.

О чём исследование

Статью опубликовали Эрико Пампадо Ди Сантис, Сержиу Энрике Хирата, Джулия Мартинс Ди Сантис и Самира Ярак из Федерального университета Сан-Паулу и Университета Алфенаса в журнале Anais Brasileiros de Dermatologia в 2024 году. Это повествовательный обзор.

Цель - рассмотреть различные нежелательные реакции на ботулотоксин, кожные имплантаты и биоматериалы и дать рекомендации по их снижению. Финансирования и конфликтов интересов авторы не заявляют.

Как проводили

Авторы провели поиск в Medline, PubMed, Embase и Lilacs по сочетаниям терминов об осложнениях филлеров, сосудистых осложнениях и нежелательных реакциях на ботулотоксин и филлеры. Включали полнотекстовые англоязычные работы за 2017-2022 годы любого дизайна - от описаний случаев и мнений экспертов до клинических исследований и обзоров. Отбор дал 50 исследований; авторы дополнили их статистикой процедур, данными о свойствах препаратов, реакциях гиперчувствительности и аутоиммунных синдромах.

Поскольку это повествовательный обзор, в нём нет количественного синтеза, оценки риска систематической ошибки и статистики. Часть цитируемых источников выходит за заявленный период 2017-2022 годов.

Осложнения ботулотоксина

Авторы выделяют четыре предрасполагающих фактора: качество препарата, свойства растворителя, знания и навыки врача и вариабельность анатомии лица. В целом осложнения ботулотоксина, по их оценке, менее тяжёлые, чем осложнения биоматериалов.

Самые частые - синяки и гематомы. Для их лечения используют местные анальгетики, гепариновые кремы и арнику, хотя доказательств эффективности нет.

Распространение токсина на соседние мышцы приводит к нежелательной слабости. Неподходящими кандидатами авторы считают пациентов с нереалистичными ожиданиями, со статическими морщинами и с выраженным старением (III-IV тип по Глогау). Асимметрия и птоз брови, по данным литературы, встречаются с частотой от менее 1% до 5%. В одном исследовании у 22 из 25 пациентов после обработки лба бровь опустилась в среднем на 2,3 мм; авторы рекомендуют вводить препарат на 2-3 см выше надглазничного края или как минимум на 1,5-2 см выше брови. Пожилые пациенты с избытком кожи век могут поднимать брови за счёт нижних волокон лобной мышцы, и их выключение создаёт впечатление опущенного века. Капли апраклонидина 0,5% могут поднять верхнее веко на 1-2 мм.

В одном из цитируемых метаанализов самым частым нежелательным явлением был птоз века (3,39%), на втором месте - головная боль. Диплопия описана в 1,7% случаев. Введение в латеральную часть орбиты может вызывать выворот века, неполное смыкание век и сухость глаз; специфического лечения нет, рекомендуются увлажняющие капли и наблюдение офтальмолога. Очень высокие дозы в области шеи могут приводить к нарушению глотания и аспирационной пневмонии.

Описаны и редкие тяжёлые реакции: крапивница, анафилаксия, гнойные гранулёмы и инфекции атипичными микобактериями, которые легко принять за обычную инфекцию. Для их лечения применяют длительные курсы антибиотиков, иногда с хирургической обработкой.

Осложнения филлеров и биостимуляторов

Большинство реакций на филлеры лёгкие и преходящие: синяки, покраснение, отёк, парестезии, боль и зуд. Частота синяков в разных работах варьирует от 1,6% до 51,7%, а в отдельных исследованиях губ гематомы описаны у 92-93% пациентов. Частота отёка также сильно различается - от нескольких процентов до 94% - что авторы связывают с разными методами оценки. Отёк обычно проходит за неделю; стойкий отёк, особенно после коррекции носослёзной борозды, вызывает выраженный эстетический дискомфорт.

Эффект Тиндаля - голубоватое просвечивание при слишком поверхностном введении гиалуроновой кислоты - может сохраняться годами без лечения. Узелки делятся на невоспалительные, обычно связанные со скоплением препарата, и воспалительные - инфекционные или неинфекционные гранулёмы, которые могут появиться через годы. Поздние реакции, по данным авторов, могут провоцироваться инфекциями, включая тонзиллит и вирусные заболевания.

Для невоспалительных узелков гиалуроновой кислоты рекомендуют массаж и гиалуронидазу, желательно под ультразвуковым контролем. При признаках инфекции нужны биопсия и посевы, включая посев на микобактерии, с последующей антибиотикотерапией и при необходимости дренированием. Для неинфекционных гранулём стандартного лечения нет: применяют внутриочаговые стероиды, иногда с 5-фторурацилом, гиалуронидазу для гиалуроновой кислоты и хирургическое иссечение.

Сосудистые осложнения

Самое опасное осложнение - сосудистая окклюзия с некрозом, слепотой или инсультом. Авторы подчёркивают, что её могут вызвать и иглы, и канюли. Они приводят работу Дерфлера и соавторов о 28 случаях тяжёлой эмболии гиалуроновой кислотой, где у 25 пациентов использовались канюли 27-22G: девять случаев закончились слепотой, один - слепотой с инсультом, 18 - обширным некрозом.

Авторы обращают внимание на географию сообщений: больше всего случаев описано в Корее и Китае, тогда как Бразилия (398 830 процедур с гиалуроновой кислотой в 2019 году), Италия, Франция, Мексика и Турция опубликованных случаев не имели, а Таиланд при 4733 процедурах сообщил о шести случаях потери зрения. Это, по их мнению, убедительно указывает на недоучёт.

Аспирационная проба ненадёжна: по данным разных исследований, она срабатывает лишь в 33-63% случаев. Авторы советуют аспирировать с неподвижной иглой около десяти секунд, вводить медленно малыми объёмами и следить за болью и цветом кожи; седация и регионарная анестезия могут маскировать боль - важный сигнал опасности.

Доказательная база лечения ишемии слабая. Высокие дозы гиалуронидазы в первые 24 часа, вероятно, эффективнее более позднего введения, но нет данных, что они предотвращают слепоту или лечат инсульт. По мнению авторов, нитроглицериновая паста не имеет доказательств пользы и теоретически может способствовать продвижению филлера в мелкие артериолы; низкомолекулярный гепарин они считают наиболее подходящим вариантом из-за антикоагулянтного и противовоспалительного действия.

Синдром ASIA

Аутоиммунный/воспалительный синдром, индуцированный адъювантами (ASIA), описан в 2011 году и объединяет иммунно-опосредованные состояния, которые могут развиваться у генетически предрасположенных людей после воздействия адъювантов. Позднее к списку возможных триггеров добавили гиалуроновую кислоту, акриламиды, метакрилат и инъекционные масла.

Авторы признают, что доказать причинную связь трудно, особенно когда воздействие было годы назад, и рекомендуют наблюдать пациентов с реакциями на биоматериалы в течение нескольких месяцев.

Регулирование и выбор препарата

Авторы отдельно обсуждают регуляторную сторону. По их данным, FDA одобряет филлеры для носогубных складок, скуловой области, подбородка, губ и тыла кистей, но не для межбровья, носа, лба, шеи, груди и ягодиц; в июне 2023 года был одобрен препарат для периорбитальной области. В Бразилии зарегистрирован 121 препарат гиалуроновой кислоты, многие - для подкожного или надкостничного, а не внутрикожного введения, а также несколько препаратов гидроксиапатита кальция, поликапролактона и полимолочной кислоты.

Риск иммунно-опосредованных реакций, по мнению авторов, связан с тем, как долго материал остаётся в тканях. Среди возможных механизмов они называют иммуногенность, загрязнение ДНК, активирующее врождённый иммунитет, адъювантные эффекты и образование биоплёнок на имплантатах, которые придают бактериям устойчивость к антибиотикам. Отдельно упоминаются абсцессы с отрицательными посевами: неэффективность антибиотиков в таких случаях может указывать на микобактерии или биоплёнки.

Практический вывод - проверять регистрацию препарата, учитывать возможные взаимодействия разных биоматериалов в одной зоне и с осторожностью относиться к комбинациям продуктов, которые, по данным авторов, могут быть одним из факторов поздних реакций.

Ограничения

Это повествовательный обзор без систематического протокола, оценки качества и количественного синтеза. Значительная часть данных - описания случаев, серии и мнения экспертов. Частоты осложнений сильно различаются между работами, общепринятой классификации ранних и поздних реакций нет, а заявленный период поиска соблюдён не для всех источников.

Сравнения по странам основаны на неполных данных о числе процедур, и сами авторы признают их ограниченную достоверность. Часть рекомендаций, например по лечению ишемии, отражает мнение авторов на фоне слабой доказательной базы.

Обзор написан с бразильской перспективы, и часть рекомендаций касается местного законодательства и регистрации препаратов.

Что взять в практику

Главная мысль обзора - осложнения эстетических инъекций не редкость, и их нужно уметь распознавать и лечить сразу. Обязательная консультация перед процедурой с осмотром, анамнезом, перечнем препаратов и прошлых процедур, письменное информированное согласие, включающее ведение осложнений, фотодокументация и детальное знание анатомии - базовые меры профилактики.

Ультразвук лица авторы рекомендуют для выявления ранее введённых материалов, визуализации сосудов, диагностики абсцессов и контроля введения гиалуронидазы. Пациент должен иметь возможность быстро связаться с врачом после процедуры.

Наконец, авторы выступают за обязательную регистрацию осложнений, требующих медицинской помощи: без надёжных данных невозможно ни выявить причины, ни разработать доказательные рекомендации.

Вопросы, которые задают пациенты

Насколько безопасны ботокс и филлеры? Большинство реакций лёгкие и проходят сами, но описаны и тяжёлые осложнения, включая некроз и слепоту при попадании филлера в сосуд.

Почему может опуститься веко или бровь после ботокса? Из-за распространения препарата на соседние мышцы; птоз брови и асимметрия встречаются примерно в 1-5% случаев.

Может ли уплотнение появиться через годы после филлера? Да, неинфекционные гранулёмы могут развиться спустя годы, иногда после инфекций.

Что делать, если кожа побледнела или стала синюшной после филлера? Немедленно обратиться к врачу: лучшие результаты лечения достигаются в первые 48 часов.

Защищает ли канюля от осложнений? Риск, вероятно, ниже, но авторы предупреждают не переоценивать её безопасность: тяжёлые окклюзии описаны и при работе канюлей.

Термины

Эффект Тиндаля

Голубоватое просвечивание филлера при слишком поверхностном введении.

Сосудистая окклюзия

Закупорка или сдавление артерии филлером с нарушением кровоснабжения тканей.

Синдром ASIA

Аутоиммунный/воспалительный синдром, индуцированный адъювантами.

Атипичные микобактерии

Бактерии, способные вызывать трудно поддающиеся лечению инфекции после инъекций.