Низкие дозы гиалуронидазы под контролем УЗИ при окклюзии подглазничной артерии после филлера: клинический случай

Зачем понадобилось это описание

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты - одна из самых популярных малоинвазивных эстетических процедур, и с ростом числа процедур растёт и число осложнений. Большинство из них лёгкие, но закупорка сосуда филлером может привести к некрозу тканей, нарушению зрения и необратимым повреждениям.

Закупорка развивается двумя путями: при попадании филлера в просвет артерии с эмболией или при сдавлении артерии снаружи филлером, введённым рядом с ней. В обоих случаях нарушение кровотока может распространяться и по току крови, и против него, захватывая отдалённые территории. Ранние признаки - несоразмерная боль, побледнение, сетчатое ливедо (мраморный сосудистый рисунок) и замедленное наполнение капилляров. Сложная артериальная сеть средней трети лица затрудняет определение поражённого сосуда только по клинической картине.

Высокочастотное ультразвуковое исследование позволяет отличить сдавление снаружи от закупорки изнутри, выявить скрытую вторичную эмболию и вводить гиалуронидазу прицельно, возможно, уменьшая общую дозу фермента. Испанские авторы (Barber-García, Nevado-Sánchez, Núñez-Rodríguez, Cavadas, Bueno-de la Fuente, González-Bernal; журнал Diagnostics, 2026) описали случай закупорки подглазничной артерии с вторичной ишемией десны, где ультразвук помог понять механизм и вылечить осложнение малой дозой гиалуронидазы. Подробные ультразвуковые описания такого сочетания и ишемии десны от эмболии против тока крови встречаются редко.

Средняя треть лица особенно сложна для оценки. Здесь проходят ветви лицевой, подглазничной, угловой и дорсальной артерии носа, которые многократно соединяются между собой. Нарушение кровотока в одной ветви может проявиться в соседней зоне, а клинические признаки - изменение цвета кожи, ливедо - могут указывать на неверную артерию. Поэтому лечение вслепую рискует быть либо недостаточным, либо избыточным.

Что произошло

Пациентке 60 лет в сентябре 2025 года ввели филлер для восполнения объёма средней трети лица. Через два месяца из-за оставшегося дефицита в медиальной скуловой зоне провели повторное введение. Кожу обработали 2% спиртовым хлоргексидином и ввели сшитую гиалуроновую кислоту Fillmed Universal - 0,2 мл в правую и 0,1 мл в левую медиальную область щеки - иглой 30G длиной 13 мм надкостнично, без аспирации. Процедура прошла без боли, ливедо и изменений капиллярного наполнения.

Примерно через шесть часов пациентка заметила нарастающее изменение цвета кожи в левой подглазничной области и на носу, а также онемение и снижение чувствительности левой десны. Поскольку она жила далеко от клиники, первую помощь организовали дистанционно: ацетилсалициловая кислота 200 мг внутрь, 2% нитроглицерин местно, мазь с мупироцином, массаж и тепло.

При очном осмотре примерно через 20 часов после введения было сетчатое ливедо в левой подглазничной области, на носу и в области межбровья. Капиллярное наполнение в медиальной части щеки замедлилось примерно до 4 секунд, область была болезненной. На носу и в межбровье наполнение было около 2 секунд, то есть в пределах нормы. Сохранялось онемение левой верхней десны.

Отсутствие боли и изменений во время процедуры - важная деталь. Многие специалисты ориентируются на немедленное побледнение кожи как главный сигнал опасности. Но при сдавлении артерии снаружи филлером, который постепенно набухает, впитывая воду, признаки могут появиться через несколько часов. Это подчёркивает важность инструктажа пациента и связи с ним после процедуры.

Лечение и ультразвуковые находки

Врачи диагностировали закупорку подглазничной артерии, предположительно преимущественно по току крови. Гиалуронидазу развели в концентрации 100 ЕД/мл (1000 ЕД в 10 мл физраствора) и ввели 200 ЕД (2 мл) надкостнично по ходу подглазничной артерии. Перфузия и капиллярное наполнение сразу улучшились, поэтому ультразвук отложили.

Примерно через сутки на десне рядом с левым верхним клыком появился ишемический очаг, онемение сохранялось. Ультразвуковое исследование линейным датчиком 18 МГц в сером и цветовом допплеровском режиме показало вокруг подглазничной артерии гипоэхогенные отложения гиалуроновой кислоты со сниженным кровотоком - признак сдавления снаружи. А в бассейне передней верхней альвеолярной артерии кровотока не было - признак вторичной закупорки.

Под контролем ультразвука ввели ещё 100 ЕД гиалуронидазы в зону поражённой альвеолярной ветви, общая доза составила 300 ЕД. На следующий день ультразвук показал восстановление кровотока в подглазничной и передней верхней альвеолярной артериях, ишемия кожи и десны разрешилась. Через месяц кровоток сохранялся, язва на десне полностью зажила, функциональных и эстетических последствий не было.

Почему первой дозы оказалось недостаточно? По мнению авторов, начальное введение было направлено на подглазничную артерию, а нарушение кровотока уже распространилось против тока крови в альвеолярную ветвь, питающую десну и верхние зубы. Клинически это проявилось только через сутки ишемическим очагом на десне, а ультразвук сразу показал отсутствие кровотока в этой ветви. Прицельное введение ещё 100 ЕД решило проблему.

Важно и то, что общая доза - 300 ЕД - значительно меньше, чем во многих традиционных протоколах, где при сосудистых осложнениях вводят тысячи единиц гиалуронидазы. Ультразвук позволил ввести фермент точно туда, где он нужен.

Безопасность

Гиалуронидаза - фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту, - сама может вызывать местное воспаление, раздражение и аллергические реакции, и авторы предполагают, что эти эффекты зависят от дозы. Избыток фермента может разрушать и собственную гиалуроновую кислоту кожи, приводя к потере объёма и изменению качества кожи - так называемому постгиалуронидазному синдрому. Поэтому авторы стремятся к минимальной эффективной дозе.

С другой стороны, при подозрении на сосудистое осложнение промедление с гиалуронидазой опаснее её побочных эффектов. Поэтому принцип минимальной эффективной дозы работает только при возможности быстро оценить результат и при необходимости добавить фермент, что и обеспечивает ультразвуковой контроль.

Как авторы объясняют случай

Авторы трактуют осложнение как комбинированное: сдавление подглазничной артерии филлером снаружи и вторичная эмболия против тока крови в альвеолярную ветвь, что объясняет отсроченную ишемию десны. Вовлечение десны встречается нечасто. Медиальная скуловая зона особенно опасна из-за подглазничного сосудисто-нервного пучка, выходящего через подглазничное отверстие.

Клинический осмотр не позволял надёжно определить поражённый сосуд и масштаб поражения. Ультразвук отличил сдавление от закупорки и выявил поражение, которое клинически не было заметно, - именно поэтому первоначальной дозы оказалось недостаточно для альвеолярной ветви.

Традиционные протоколы предполагают повторные высокие дозы гиалуронидазы. Авторы ссылаются на систематический обзор 2024 года, где полное разрешение тканевых изменений наблюдалось в 88,1% случаев при низких дозах против 69,7% при высоких, и на работу, где под контролем ультразвука для восстановления кровотока хватало 30-150 ЕД. Они предлагают протокол: после определения поражённой артерии ввести 200 ЕД в концентрации 100 ЕД/мл по её ходу и сразу оценить результат, при поражении нескольких ветвей дозу увеличивать.

Для профилактики авторы в своей практике вводят не более 0,2 мл в одну точку, используют иглы 30G и тоньше и держат иглу строго в надкостничном слое без движения, чтобы избежать ретроградного линейного введения. Некоторые специалисты предпочитают в опасных зонах тупые канюли. Независимо от инструмента важны знание анатомии, медленное введение и низкое давление.

Авторы также подчёркивают пользу ультразвука для организации работы: он повышает точность диагностики, уменьшает разброс в решениях разных специалистов и помогает избежать как недостаточного, так и избыточного лечения. Контрольное исследование на следующий день позволило объективно подтвердить восстановление кровотока, а не полагаться только на внешний вид кожи.

Ограничения

Это единичный случай, который нельзя обобщать. Параметры ультразвука не стандартизованы, количественных измерений перфузии нет. Ультразвук провели не сразу, а после появления ишемии десны. В статье есть ошибки цитирования: одна ссылка не соответствует теме, а фамилия автора цитируемой работы написана по-разному. Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили, пациентка дала согласие на публикацию.

Кроме того, нет данных о том, как пациентка восприняла дистанционное ведение в первые часы и могло ли более раннее очное введение гиалуронидазы предотвратить ишемию десны.

Неизвестно также, как часто подобные отсроченные осложнения остаются нераспознанными в практике.

Что взять в практику

Сосудистые осложнения могут проявиться не сразу: в этом случае процедура прошла без боли и побледнения, а признаки появились через шесть часов. Пациента нужно заранее проинструктировать, какие симптомы требуют немедленной связи с врачом: боль, изменение цвета кожи, мраморный рисунок, онемение, нарушение зрения.

При закупорке ветвей подглазничной артерии нужно помнить о возможной ишемии десны и зубов - онемение десны в этом случае было ранним признаком. Осмотр полости рта входит в оценку осложнения после введения филлера в среднюю треть лица.

Если есть доступ к ультразвуку, он помогает понять механизм - сдавление или закупорка - и определить все поражённые ветви, что позволяет вводить гиалуронидазу прицельно и в меньших дозах. Без ультразвука часть поражения может остаться незамеченной.

Каждый специалист, работающий с филлерами, должен иметь гиалуронидазу, протокол её разведения и введения и план экстренной помощи, включая дистанционное ведение пациента до очного осмотра. В опасных зонах - медиальная щека, подглазничная область - нужны малые объёмы, медленное введение и точное понимание слоя.

Вопросы, которые задают пациенты

«Может ли осложнение после филлера появиться через несколько часов?» Да. В этом случае признаки нарушения кровотока появились примерно через шесть часов после процедуры, которая прошла без боли.

«Почему онемела десна после укола в щёку?» Ветви подглазничной артерии связаны с артериями, питающими десну и верхние зубы. Филлер сдавил одну артерию, а нарушение кровотока распространилось на соседнюю ветвь.

«Как лечат закупорку сосуда филлером?» Вводят гиалуронидазу - фермент, растворяющий гиалуроновую кислоту. В этом случае хватило 300 единиц, введённых в два этапа, последний - под контролем ультразвука.

«Остались ли последствия?» Через месяц кровоток полностью восстановился, язва на десне зажила, последствий не было. Но успех во многом зависел от своевременного лечения.

«Можно ли повторить процедуру в этой зоне?» После такого осложнения повторное введение филлера в ту же зону требует особой осторожности. Решение принимается индивидуально, лучше с ультразвуковым контролем.

Термины

Гиалуронидаза

фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту, антидот при осложнениях филлеров

Сетчатое ливедо

мраморный сосудистый рисунок кожи - признак нарушения кровотока

Подглазничная артерия

артерия, выходящая через подглазничное отверстие в средней трети лица

Ретроградная эмболия

перенос частиц против нормального тока крови