Новое в лечении розацеа: воздействие на нервную, сосудистую и иммунную системы

О чём этот обзор

Розацеа - хроническое воспалительное заболевание кожи лица с приливами, стойким покраснением, расширенными сосудами, папулами, пустулами и поражением глаз. По данным, которые приводят авторы, ею страдают около 5,1% людей в мире, чаще в Восточной Азии, в основном в возрасте 45-60 лет. Женщины болеют чаще, но у мужчин чаще поражается нос и тяжелее течение. Тяжёлые формы нередко сопровождаются тревогой, депрессией и нарушениями сна.

Авторы из Первой клинической больницы Нанкинского медицинского университета (X. Yang, Y. Xu и соавторы, журнал Frontiers in Immunology, 2026) рассматривают розацеа как нарушение взаимодействия трёх систем - нервной, сосудистой и иммунной - и обобщают методы лечения, направленные на эту «триаду»: производные ГАМК, антидепрессанты, препараты против CGRP, физическую нейромодуляцию (стимуляцию блуждающего нерва и транскраниальную магнитную стимуляцию), ботулотоксин и бета-блокаторы.

Это нарративный обзор. Поиск вели в PubMed, Web of Science и китайской базе CNKI за 2015-2026 годы, отбор выполняли двое рецензентов. Клинические исследования оценивали по уровням доказательности Оксфордского центра доказательной медицины (2011): от уровня 1 у рандомизированных исследований до уровня 3 у описаний случаев и ретроспективных серий.

Как нервы, сосуды и иммунитет запускают розацеа

Триггеры - ультрафиолет, перепады температуры, микробы - действуют на ионные каналы TRPV1, TRPV4 и TRPA1 в коже. Чувствительные нервные окончания выделяют нейропептиды - PACAP, CGRP, субстанцию P, VIP. Они расширяют сосуды, стимулируют рост новых и активируют тучные клетки через рецептор MRGPRX2, которые выделяют ФНО-α, гистамин и триптазу.

Параллельно в кератиноцитах повышается рецептор TLR2, растёт фермент KLK5, который превращает предшественника hCAP18 в активный пептид LL-37. LL-37 запускает воспаление через NF-κB и инфламмасому NLRP3 и заставляет тучные клетки выделять гистамин, триптазу, FGF2 и VEGF. Гистамин повышает проницаемость сосудов, а FGF и VEGF стимулируют их рост - отсюда стойкое покраснение и телеангиэктазии. Эти медиаторы, в свою очередь, усиливают выделение нейропептидов, замыкая круг.

Связь с мозгом двусторонняя. В опросе Национального общества розацеа (1675 пациентов) 90% сообщили о снижении самооценки и уверенности. ПЭТ-КТ показывает изменения обмена глюкозы в коре и лимбической системе, отвечающих за эмоции и вегетативную регуляцию. Хронический стресс активирует TRP-каналы и усиливает приливы. Метаанализы связывают розацеа с депрессией и тревогой, а мигрень встречается почти вдвое чаще - и обе связаны с CGRP.

В коже есть собственная «гормональная ось стресса», вырабатывающая кортикотропин-рилизинг-гормон и кортизол. Этот гормон активирует TRPV1, вместе с кортизолом повышает TLR2 и CXCL8, способствует дегрануляции тучных клеток. Остаётся неясным, первичны ли нарушения в мозге или вторичны по отношению к тревоге и депрессии.

Габапентин и прегабалин

Эти препараты связываются с субъединицей α2δ кальциевых каналов, уменьшают вход кальция и выделение субстанции P; габапентин, по данным, подавляет и NF-κB с белками роста сосудов.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Ma и соавторов (2025) у 87 пациентов с рефрактерным покраснением (завершили 73) габапентин 300 мг трижды в день в течение 12 недель уменьшал приливы и покраснение лучше плацебо и лучше дозы 200 мг трижды в день.

В исследовании Wei и соавторов (2025) у 315 пациентов с эритематозно-телеангиэктатической розацеа габапентин 300 мг трижды в день оказался не хуже карведилола 5 мг дважды в день по оценке покраснения и быстрее облегчал приливы, мигрень и сон; карведилол сильнее уменьшал тревогу и депрессию.

В ретроспективной работе Kim и соавторов (2021) при «нейрогенной» розацеа нейромодуляторы помогли 82,3% пациентов, а обычная терапия при эритематозной форме - 67,5%. Описан и случай, когда прегабалин 150 мг с дулоксетином 90 мг в день в течение полугода, а затем интенсивный импульсный свет полностью сняли жжение и боль. Побочные эффекты высоких доз габапентина - головокружение и сонливость - были лёгкими.

Антидепрессанты

Предполагается, что они действуют через регуляцию нейромедиаторов, подавление нейрогенного воспаления и сосудистых реакций; пароксетин снижает IL-1β, IL-6 и ФНО-α. Прямое противовоспалительное действие в коже не доказано.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Wang и соавторов (2023): 112 пациентов (завершили 97), пароксетин 25 мг в день 12 недель - улучшение покраснения, приливов, жжения и депрессии.

Chang и соавторы (2023): 90 пациентов с лёгкой и умеренной розацеа и депрессией, пароксетин 20-50 мг с обычным лечением три месяца - уменьшились тревога и депрессия, выросли серотонин, дофамин и норадреналин, но улучшение кожи было незначимым.

Дулоксетин 30-60 мг дважды в день в дополнение к обычной терапии 12 недель в двух рандомизированных исследованиях (128 и 89 пациентов) улучшал клинические показатели, тревогу, депрессию и качество жизни и уменьшал число рецидивов. Авторы считают антидепрессанты уместными при умеренной и тяжёлой розацеа с эмоциональными нарушениями.

Препараты против CGRP

Уровень CGRP в крови при розацеа повышен. Есть антитела против рецептора CGRP (эренумаб) и низкомолекулярные антагонисты (римегепант) - препараты, созданные для лечения мигрени.

В серии из 13 пациентов с розацеа и мигренью на галканезумабе, эренумабе или фреманезумабе симптомы розацеа уменьшились у 54%. В открытом исследовании Wienholtz и соавторов (2024) эренумаб 140 мг раз в 4 недели 12 недель значимо сократил дни с выраженными приливами и покраснением и улучшил качество жизни; однако 83% пациентов отметили хотя бы одно нежелательное явление, чаще всего запор (33%).

Авторы называют применение этих препаратов поисковым и уместным прежде всего у пациентов с сопутствующей мигренью.

Стимуляция нервов и мозга

Чрескожная стимуляция блуждающего нерва через ушную раковину. В рандомизированном двойном слепом исследовании Li и соавторов (2025) с ложной стимуляцией у 72 пациентов с эритематозной формой стимуляция 30 Гц, 200 мкс, по 30 минут ежедневно три недели уменьшала покраснение и приливы и улучшала тревогу, депрессию, сон, мигрень и усталость. Ограничение: ложная стимуляция не полностью имитирует ощущения.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция. В рандомизированном двойном слепом исследовании Zhang и соавторов (2025) у 77 пациентов стимуляция 10 Гц левой дорсолатеральной префронтальной коры дважды в день две недели уменьшала покраснение и приливы, улучшала качество жизни, тревогу, депрессию и сон. В серии из 21 пациента стимуляция 1 Гц правой префронтальной коры (10 сеансов) также уменьшала приливы и жжение. Оптимальные параметры неизвестны.

Ботулотоксин и бета-блокаторы

Ботулотоксин типа А, помимо блокады нейромедиаторов, вызывает интернализацию рецептора MRGPRX2 на тучных клетках, снижая их ответ на LL-37, выделение VEGF и рост сосудов.

В split-face исследовании Tong и соавторов (2022) у 22 пациентов 10-15 единиц на щёку с широкополосным светом (три сеанса раз в месяц) против физраствора со светом уменьшали приливы, индекс покраснения и трансэпидермальную потерю воды и повышали увлажнённость. В двойном слепом split-face исследовании Dağtaş и соавторов (2025) у 30 пациентов одна внутрикожная инъекция 15 единиц на щёку через месяц уменьшала покраснение и плотность сосудов.

Экспертный консенсус рекомендует 30-100 единиц за процедуру, не более 50 единиц на щёку. Побочные эффекты - лёгкие реакции в месте инъекций; описан один случай временного пареза лицевых мышц из-за диффузии, начавшегося примерно на 10-й день и прошедшего к 40-му.

Бета-блокаторы сужают сосуды кожи и уменьшают тревогу; карведилол дополнительно снижает TLR2, KLK5, LL-37, ФНО-α и IL-6. Карведилол 5 мг дважды в день с бримонидином местно 10 недель у 145 пациентов уменьшал покраснение, приливы, жжение, тревогу и депрессию, лучше - у пациентов младше 30 лет. Пропранолол 10 мг трижды в день лучше действовал на приливы, доксициклин - на папулы и пустулы, а их сочетание было эффективнее всего. Разрабатывается гель с карведилолом для местного применения.

Новое направление - альфа-кетоглутарат, который, по данным исследования в журнале Cell, уменьшает патологическое расширение сосудов через рецептор OXGR1. Авторы считают перспективным местный гель, но клинических исследований пока нет.

Безопасность

В целом нежелательные явления лёгкие и преходящие. Бета-блокаторы - тошнота, головокружение, бессонница, диспепсия (нужен контроль давления и осторожность при отмене). Габапентин - головокружение и сонливость. У антидепрессантов профиль шире: головная боль, желудочно-кишечные расстройства, реже изменения печёночных проб, тремор, шум в ушах. Стимуляция нервов - кратковременная головная боль или шум в ушах. Данных о безопасности дольше года нет.

Ограничения

Многие исследования одноцентровые, небольшие и короткие, часть без плацебо и ослепления. Оптимальные дозы и длительность не определены. Большинство работ проведены в Китае.

Есть несоответствия: исследование Park и соавторов в таблице описано как нерандомизированное с 78 пациентами, в тексте - как когортное с 63; исследование карведилола в тексте названо рандомизированным контролируемым, в таблице - открытым.

Финансирование - программа по дерматологии Китайской ассоциации медицинского оборудования; конфликта интересов авторы не заявили, генеративный ИИ не использовался.

Что взять в практику

Розацеа - не только болезнь кожи. Приливы, жжение, тревога, депрессия, мигрень и плохой сон - части одной системы, и лечение только противовоспалительными средствами часто недостаточно. Авторы предлагают совместную работу дерматолога, психолога и психиатра.

Для эритематозной формы со стойким покраснением и приливами обсуждаются бета-блокаторы; при выраженном жжении, «нейрогенной» розацеа и рефрактерных случаях - габапентин или прегабалин; при тревоге и депрессии - антидепрессанты; при мигрени - препараты против CGRP. Все они назначаются врачом.

Для косметолога наиболее близкий метод - внутрикожное введение ботулотоксина в щёки (не более 50 единиц на щёку), в том числе в сочетании с широкополосным светом. Данные пока основаны на небольших split-face исследованиях.

Важно учитывать эмоциональное состояние пациентов с розацеа и при необходимости рекомендовать консультацию специалиста.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему розацеа усиливается от стресса?» Стресс через нервную систему и гормоны активирует нервные окончания и тучные клетки кожи, расширяя сосуды и усиливая воспаление.

«Помогает ли ботокс от покраснения?» В небольших исследованиях внутрикожные инъекции в щёки уменьшали покраснение и приливы через месяц. Это лечение вне официальных показаний.

«Зачем при розацеа антидепрессанты?» Некоторые из них, например пароксетин и дулоксетин, уменьшали не только тревогу и депрессию, но и покраснение и жжение.

«Связаны ли розацеа и мигрень?» Да, мигрень у пациентов с розацеа встречается почти вдвое чаще; обе связаны с нейропептидом CGRP.

«Есть ли немедикаментозные методы?» Изучаются стимуляция блуждающего нерва через ухо и магнитная стимуляция мозга - в небольших исследованиях они уменьшали покраснение и тревогу.

Термины

CGRP

нейропептид, расширяющий сосуды и участвующий в мигрени и нейрогенном воспалении

LL-37

антимикробный пептид кожи, в избытке запускающий воспаление и рост сосудов при розацеа

TRP-каналы

чувствительные к теплу, холоду и раздражителям ионные каналы нервных окончаний

Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа

форма с приливами, стойким покраснением и расширенными сосудами