Новый протокол (THIS and FAT) для лечения сосудистой окклюзии, вызванной филлером: серия случаев

Зачем понадобилось

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты широко применяются и в целом безопасны. Но у них есть одно редкое и самое опасное осложнение - сосудистая окклюзия, когда препарат перекрывает просвет артерии или сдавливает её снаружи. Без своевременной помощи это может привести к некрозу кожи и рубцам. По данным литературы, которую цитируют авторы, ишемические события возникают примерно в 3 случаях на 1000 инъекций.

Ключевые признаки - боль, внезапное изменение цвета кожи и стойкая бледность. К зонам высокого риска относят межбровье и носогубные складки, к факторам риска - большие объёмы, тонкие острые иглы, глубокое введение и высокое давление при инъекции.

Основа лечения - гиалуронидаза, фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту. Рекомендуется вводить её в высоких дозах вокруг поражённой зоны, чтобы создать градиент концентрации и позволить ферменту проникнуть в сосуд. Время критично: авторы ссылаются на данные на животных о пользе введения в первые 4 часа и на клинические данные о лучших исходах в первые 48 часов. Однако на практике пациенты часто приходят позже, а единого протокола помощи при поздних и тяжёлых стадиях нет. Авторы предложили комплексный ступенчатый протокол и описали его результаты.

О чём исследование

Это серия клинических случаев, опубликованная в журнале Frontiers in Medicine в 2025 году. Авторы - Шахриар Назари (больница BMI, Тегеран), Набиль Факих-Гомес и Кристина Муньос-Гонсалес (больница Факих, Ливан, и Университет Саламанки, Испания), Нима Хададиан (Тебризский медицинский университет), Форухе Баят (медицинский университет Ахваза), Бехнам Бохлули (Университет Торонто) и Мохаммад Реза Пурани (Центр исследований кожи медицинского университета Шахида Бехешти, Тегеран).

Финансирования работа не получала. Двое авторов - Набиль Факих-Гомес и Кристина Муньос-Гонсалес - являются консультантами компании Merz Aesthetics; остальные авторы конфликта интересов не заявляют. Исследование одобрено этическим комитетом, все пациенты дали письменное согласие.

Как проводили

В исследование включали пациентов, обратившихся в частную клинику с февраля 2023 по декабрь 2024 года с ишемией после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты. Не включали случаи после других филлеров, при повышенной чувствительности к гиалуронидазе, беременности и кормлении грудью, ишемии вне лица и после введения гиалуронидазы в неизвестной дозе до обращения. Контрольной группы не было: авторы объясняют это экстренным характером состояния.

Стадию ишемии определяли хирург головы и шеи и два опытных врача по классификации из рекомендаций Мюррея и соавторов - от стадии I (побледнение) до стадии V (образование струпа). Перед лечением проводили фотографирование и ультразвуковое исследование портативным датчиком 8-20 МГц, чтобы найти поражённые артерии, а после каждого введения гиалуронидазы - контроль восстановления кровотока.

Протокол THIS and FAT

Название протокола - аббревиатура ступеней лечения.

T - ботулинический токсин типа А, который вводят первым: абоботулотоксин в дозе от 20 до 150 единиц в зависимости от зоны. Авторы предполагают, что спазм сосудов-коллатералей усиливает ишемию, а токсин способствует расширению сосудов.

H - высокие дозы гиалуронидазы по модифицированному протоколу: флакон 1500 единиц разводят в 1 мл 2% лидокаина и вводят каждые 20 минут в каждую зону кровоснабжения - вокруг сосуда и, при возможности, в просвет артерии под ультразвуковым контролем. Введения продолжают до нормализации времени наполнения капилляров и кровотока по данным ультразвука.

I и S - инъекционный и сывороточный фибрин, обогащённый тромбоцитами, полученные из крови пациента без антикоагулянта центрифугированием. Их наносят на раневую поверхность и как повязку при стадии II и выше.

a - аспирин; n - нанофэт, жировая ткань пациента, измельчённая через фильтры, которую наносят на поверхность и вводят внутрикожно; d - удаление омертвевших тканей и мягкая дермабразия при стадии III и выше; F - жировая мембрана, подшиваемая поверх зоны ишемии при тяжёлых стадиях.

После лечения все пациенты 7-10 дней получали аспирин 100 мг в сутки, пентоксифиллин, а также антибиотики клиндамицин и левофлоксацин. Осмотры проводили на 1, 3, 7 и 30-й день, у части пациентов - также через 3, 6 и 12 месяцев, фотографируя лицо каждые 1-2 дня.

Кто участвовал

Критериям соответствовали 27 пациентов, двое исключены из-за лечения по другим протоколам. В итоге проанализированы данные 25 человек - 20 женщин и 5 мужчин, средний возраст - 32,36 ± 6,71 года.

Десяти пациентам вводили филлер, предназначенный для тела, в упаковке 10 мл, пятнадцати - стандартный филлер для лица объёмом 1 мл. Авторы отмечают, что некоторые специалисты из экономии используют филлеры для тела на лице. Средний объём введённого филлера - 0,67 ± 0,48 мл (от 0,1 до 2,0 мл).

Пациенты обращались в среднем через 82,48 ± 42,37 часа после инъекции, то есть в среднем более чем через трое суток. Осложнения возникали после введения в нос (9 случаев), висок (4), подбородок (4), межбровье (3), губы (3) и носогубные складки (2). В 84% случаев препарат вводили иглой, в 16% - канюлей, и все случаи после канюли пришлись на висок.

Средняя площадь поражения - 16,53 ± 17,45 см² (от 2 до 53 см²). Боль была у 92% пациентов, сетчатое ливедо - у 84%, признаки бактериального обсеменения - у 24%. По стадиям: II - 10 пациентов (40%), III - 9 (36%), IV - 3 (12%), V - 3 (12%).

Что получилось

Средняя доза ботулинического токсина составила 50,68 ± 60,79 единицы (от 14 до 300), гиалуронидазы - 5970,0 ± 2791,65 МЕ. Инъекционный фибрин применили у 88% пациентов, сывороточный - у 72%, жировую мембрану - у трёх пациентов с тяжёлыми стадиями. Удаление некротических тканей выполняли всем пациентам со стадией III и выше.

У 92% пациентов, то есть у 23 из 25, наступило полное восстановление без рубцов. Рубцы остались у двух пациентов с тяжёлыми стадиями ишемии - IV и V; это значимо чаще, чем при менее тяжёлых стадиях (p = 0,009).

Пациенты с тяжёлой ишемией обращались позже - в среднем через 119,33 ± 37,96 часа против 70,84 ± 37,39 часа (p = 0,01) - и им вводили больший объём филлера: 1,05 ± 0,54 мл против 0,55 ± 0,41 мл (p = 0,03). Дозы токсина и гиалуронидазы между группами не различались. Связи предшествующей ринопластики с окклюзией в области носа и носогубных складок не выявлено.

Основным побочным эффектом была односторонняя асимметрия лица из-за ботулинического токсина; авторы рекомендуют вводить его и на противоположной стороне, особенно при ишемии в области носогубной складки или щеки. Нежелательных реакций на гиалуронидазу не наблюдалось.

Как авторы объясняют результаты

Авторы сравнивают свой результат с протоколом Ли и соавторов, где введение 125 единиц гиалуронидазы каждые 15 минут дало значительное улучшение у 77% пациентов, но полное восстановление без рубцов - лишь у 49%. Они считают, что более высокий процент полного восстановления в их серии связан с комбинацией методов.

Ботулинический токсин, по мнению авторов, уменьшает спазм сосудов, который усиливает ишемию через несколько часов после окклюзии; в их наблюдениях ультразвук показывал расширение артерий после его введения. Фибрин, обогащённый тромбоцитами, содержит факторы роста и, возможно, обладает антибактериальными свойствами; в отличие от плазмы, обогащённой тромбоцитами, серьёзных осложнений при его применении авторы не наблюдали. Нанофэт, по их данным, содержит факторы роста, стимулирующие образование сосудов, и вызывает лишь преходящие синяки или покраснение.

Раннее удаление некротических тканей авторы рекомендуют при стадии III и выше и бактериальном обсеменении. Они также предупреждают, что гиалуронидаза, повышая проницаемость тканей, может способствовать распространению инфекции.

Ограничения

Авторы признают отсутствие контрольной группы, небольшое число пациентов и то, что протокол объединяет много методов, поэтому вклад каждого из них отдельно оценить невозможно. Нужны исследования, чтобы определить оптимальный путь введения гиалуронидазы - местный или внутриартериальный.

К этому стоит добавить, что это серия случаев из практики одной группы специалистов, а сравнение с результатами других протоколов проводится между разными выборками пациентов с разной тяжестью и сроками обращения. Обращают на себя внимание и схема с комбинацией двух антибиотиков у всех пациентов, даже без признаков инфекции, и внутриартериальное введение - подходы, требующие отдельного обоснования. Часть авторов консультирует производителя эстетических препаратов.

Что взять в практику

Работа ещё раз подчёркивает, что сосудистая окклюзия после филлера - экстренная ситуация, где решает время: пациенты с тяжёлой ишемией обращались в среднем почти на двое суток позже. Специалист, вводящий филлеры, должен уметь распознать ранние признаки - боль, побледнение, сетчатый рисунок на коже - и иметь под рукой гиалуронидазу и план действий.

Обращает на себя внимание и то, что в серии больший объём филлера был связан с более тяжёлой ишемией, а 10 из 25 пациентов вводили филлер для тела. Это ещё один довод в пользу использования препаратов по назначению и осторожности с объёмами в зонах риска - носу, межбровье, висках.

Ультразвуковое исследование помогает найти поражённую артерию и контролировать восстановление кровотока; авторы показывают это на клинических примерах.

Сам протокол THIS and FAT - комплексный подход, включающий хирургические этапы, и его применение требует соответствующей квалификации. Результат 92% полного восстановления выглядит обнадёживающе, но без контрольной группы и на 25 пациентах нельзя сказать, какие из компонентов действительно необходимы. Авторы заключают, что протокол перспективен и нуждается в дальнейшей проверке.

Как понимать стадии ишемии

Авторы описывают пять стадий: от немедленного побледнения кожи на стадии I до образования струпа на стадии V, который может сохраняться неделями. Между ними - нарастание изменения цвета, появление сетчатого рисунка, пузырей и признаков гибели тканей. Авторы замечают, что сроки перехода между стадиями различаются: у некоторых пациентов стадия III развивалась уже через 24 часа.

Практический смысл стадирования в том, что от стадии зависит объём помощи: на ранних стадиях основную роль играют гиалуронидаза и восстановление кровотока, а на поздних к ним добавляются работа с раной, удаление некротических тканей и регенеративные методы.

Термины

Сосудистая окклюзия

Закупорка артерии филлером или её сдавление, ведущая к нарушению кровоснабжения тканей.

Гиалуронидаза

Фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту; основное средство при осложнениях от гиалуроновых филлеров.

Фибрин, обогащённый тромбоцитами

Продукт из крови пациента без антикоагулянта, содержащий тромбоциты и факторы роста.

Нанофэт

Механически измельчённая жировая ткань пациента, применяемая для стимуляции заживления.